Так как активированный С протеин разрушает факторы свертывания крови Va и VIIIa, его дефицит приводит к венозному тромбозу.
(См. также Обзор тромботических заболеваний (Overview of Thrombotic Disorders)).
Протеин С является витамином К-зависимым белком, как и факторы свертывания крови II (протромбин), VII, IX и X, а также белки S и Z. Поскольку активированный протеин С (АПС) разрушает Va и VIIIa, АПС являетсяестественным антикоагулянтом плазмы. Снижение уровня протеина С вследствие генетических или приобретенных аномалий предрасполагает к венозному тромбозу (1).
Распространенность гетерозиготной формы дефицита протеина С в плазме составляет 0,2–0,5% (2); по данным семейных исследований пробандов с симптомами риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в течение всей жизни был высоким. Кроме того, высок риск рецидива ВТЭ (3). Важно признать, что результаты, наблюдаемые в семейных исследованиях, не могут быть распространены на всех пациентов с дефицитом протеина С.
Гомозиготная форма дефицита или двойной гетерозиготный дефицит вызывает молниеносную пурпуру новорожденных, тяжелый неонатальный тип диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который проявляется экхимозами и обширными венозными и артериальными тромбозами, обычно в первый день жизни.
Приобретенный дефицит протеина С встречается у пациентов с заболеваниями печени или синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также во время терапии варфарином.
Диагноз основан на антигенных и функциональных анализах плазмы на наличие протеина С.
Общие справочные материалы
1. Dinarvand P, Moser KA. Protein C Deficiency. Arch Pathol Lab Med. 2019;143(10):1281-1285. doi:10.5858/arpa.2017-0403-RS
2. Tait RC, Walker ID, Reitsma PH, et al. Prevalence of protein C deficiency in the healthy population. Thromb Haemost. 1995;73(1):87-93.
3. Lijfering WM, Brouwer JL, Veeger NJ, et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known thrombophilic defects in 2479 relatives. Blood. 2009;113(21):5314-5322. doi:10.1182/blood-2008-10-184879
Лечение недостаточности протеина С
Антикоагулянтная терапия
Пациентов с симптоматическим тромбозом можно лечить пероральными антикоагулянтами прямого действия (ПАКПД) или варфарином.
В начале терапии варфарином врачам важно использовать терапевтические дозы гепарина или низкомолекулярного гепарина для начальной антикоагулянтной терапии и избегать нагрузочных доз варфарина. Вместо этого, как только пациенты проходят терапевтическую антикоагуляцию парентеральным препаратом, следует начать прием варфарина в предполагаемой поддерживающей дозе (например, 5 мг в день), а парентеральную антикоагуляцию гепарином следует продолжать в течение как минимум 5 дней и до тех пор, пока МНО не достигнет ≥ 2.
Поскольку протеин С является витамином К-зависимым белком и имеет короткий период полураспада по сравнению с факторами II и X, прекращение приема парентеральных антикоагулянтов, таких как нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, до того, как уровни факторов II и X снизятся в достаточной степени (до 20–40% нормальной активности), может спровоцировать варфариновый некроз кожи. Этого осложнения можно избежать, используя пероральные антикоагулянты (ПОАК), которые, по всей видимости, столь же эффективны, как варфарин для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с дефицитом протеина С. При использовании дабигатрана или эдоксабана, начальная парентеральная антикоагуляция с нефракционированным гепарином или низкомолекулярным гепарином в течение по крайней мере первых 5 дней рекомендуется (1, 2). Поскольку ПАКПД имеют быстрое начало действия, их можно назначать сразу после отмены гепарина, без периода перекрытия этих двух препаратов.
Молниеносная пурпура новорожденных - это форма дефицита, которая является летальной без замещения протеина С (с использованием нормальной плазмы или очищенного концентрата), наряду с антикоагуляцией при помощи гепарина или низкомолекулярного гепарина.
Справочные материалы по лечению
1. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361(24):2342-2352. doi:10.1056/NEJMoa0906598
2. Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism [published correction appears in N Engl J Med. 2014 Jan 23;370(4):390]. N Engl J Med. 2013;369(15):1406-1415. doi:10.1056/NEJMoa1306638
