Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Мегалобластные макроцитарные анемии

Авторы:

Gloria F. Gerber

, MD, Johns Hopkins School of Medicine, Division of Hematology

Проверено/пересмотрено июн 2023
Вид
Ресурсы по теме

Мегалобластные анемии чаще всего являются следствием дефицита витамина B12 и фолата. Неэффективный гемопоэз оказывает влияние на все клеточные ростки, но в особенности на эритроидный. Диагностика, как правило, основана на данных общего анализа крови и мазка периферической крови, в которых обычно выявляют макроцитарную анемию с анизоцитозом и пойкилоцитозом, крупные эритроциты овальной формы (макроовалоциты), тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра), гиперсегментированные нейтрофилы и ретикулоцитопению. Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.

Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином, вследствие нарушения синтеза ДНК. Макроцитами называют эритроциты увеличенных размеров (т.е. средняя величина объема эритроцитов [MCV] > 100 фл). Макроцитоз может наблюдаться в ряде клинических ситуаций, не связанных с созреванием мегалобластов.

Немегалобластный макроцитоз

Макроцитарные (т.е. средний объем эритроцитов (MCV) > 100 фл) анемии вследствие недостаточности витамина B12 Недостаточность витамина B12 Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную... Прочитайте дополнительные сведения или дефицита фолиевой кислоты Недостаточность фолата Недостаточность фолата встречается часто. Это может быть результатом недостаточного питания, мальабсорбции или приема различных лекарственных препаратов. Дефицит ведет к мегалобластной анемии... Прочитайте дополнительные сведения являются мегалобластными. Немегалобластный макроцитоз наблюдается при различных клинических состояниях, не все из которых хорошо изучены. Анемия может возникнуть у пациентов с макроцитозом, в результате процессов, не связанных с макроцитозом.

Макроцитоз, связанный с избыточностью мембраны эритроцитов, встречается у пациентов с хроническим заболеванием печени, когда нарушена этерификация холестерина. Макроцитоз со средним корпускулярным объемом около 100–105 фл может возникать при хроническом употреблении алкоголя в отсутствие дефицита фолатов. Слабо выраженный макроцитоз может встречаться при гипопластической анемии Апластическая анемия Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более... Прочитайте дополнительные сведения Апластическая анемия , особенно на стадии восстановления. Макроцитоз также часто распространен при миелодисплазии Миелодиспластический синдром (МДС) Миелодиспластический синдром (МДС) представляет собой группу клональных заболеваний гемопоэтических стволовых клеток, для которых характерны периферическая цитопения, диспластические гемопоэтические... Прочитайте дополнительные сведения . Поскольку формирование мембраны эритроцитов происходит в селезенке после того как клетки высвобождаются из костного мозга, эритроциты могут быть слегка макроцитарными после спленэктомии, хотя эти изменения не связаны с анемией. Ретикулоцитоз (например, при гемолитической анемии) может быть причиной макроцитоза.

Немегалобластный макроцитоз подозревается у пациентов с макроцитарной анемией, когда при тестировании исключается дефицит витамина B12 или дефицит фолиевой кислоты. Эритроциты большого размера (макро-овалоциты) в мазке периферической крови и увеличенный показатель ширины распределения эритроцитов, типичные для классической мегабластной анемии, могут отсутствовать. Если немегалобластный макроцитоз не объясняется клиническими проявлениями (например, хроническим заболеванием печени или употреблением алкоголя) или при подозрении на миелодисплазию Миелодисплазия и анемия, обусловленная нарушением транспорта железа При миелодиспластическом синдроме анемия, как правило, резко выражена. Анемия обычно нормоцитарная или макроцитарная, также могут присутствовать диморфические (крупные и мелкие) популяции циркулирующих... Прочитайте дополнительные сведения , можно провести исследование костного мозга и цитогенетический анализ. При немегабластном макроцитозе, костный мозг не является мегалобластным, однако при миелодисплазии и развившемся заболевании печени присутствуют мегалобластные предшественники эритроцитов с плотным ядерным хроматином, который отличается от обычных тонких фибриллярных структур при мегалобластной анемии.

Этиология мегалобластных макроцитарных анемий

Наиболее частыми причинами мегалобластных состояний являются:

Наиболее распространенной причиной дефицита витамина B12 является пернициозная анемия вследствие нарушения секреции внутреннего фактора (как правило, на фоне наличия аутоантител—смотрите Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит – это наследственное аутоиммунное заболевание, поражающее париетальные клетки, что приводит к гипохлоргидрии и сниженной продукции внутреннего... Прочитайте дополнительные сведения Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит ). Пернициозная анемия может развиться даже в пожилом возрасте. Другие распространенные причины включают мальабсорбцию вследствие гастрита Обзор гастрита (Overview of Gastritis) Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка, вызванное одной из нескольких причин, включая инфекцию (Helicobacter pylori), лекарства (нестероидные противовоспалительные средства... Прочитайте дополнительные сведения Обзор гастрита (Overview of Gastritis) , обходного желудочного анастомоза Шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру Бариатрия – это хирургическое изменение желудка, кишечника, или обоих с целью вызывать потерю веса. В США каждый год выполняется примерно 250 000 бариатрических операции. Разработка более безопасных... Прочитайте дополнительные сведения , болезни Крона Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также... Прочитайте дополнительные сведения Болезнь Крона или тениидоза Обзор инфекций, вызванных цестодозами (Overview of Tapeworm Infections) Ленточные черви (цестоды) - плоские паразитические черви. Четырьмя основными патогенными кишечными цестодами человека являются Taenia saginata ( бычий цепень) Taenia solium ( свиной... Прочитайте дополнительные сведения . Дефицит питательных веществ встречается редко, но может наблюдаться и у вегетарианцев.

Дефицит фолатов крайне редок в странах, где зерновые и крупы обогащены фолиевой кислотой. Тем не менее у пациентов с ограничительным диетой, хроническим употреблением алкоголя или анорексией может наблюдаться дефицит фолатов. Другими возможными причинами являются мальабсорбционные состояния, такие как целиакия Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки... Прочитайте дополнительные сведения Целиакия , тропическая спру Тропическая спру Тропическая спру – редкое приобретенное заболевание, предположительно инфекционной этиологии, характеризующееся развитием мальабсорбции и мегалобластической анемии. Диагноз устанавливают клинически... Прочитайте дополнительные сведения , и синдром короткой кишки Синдром короткой кишки Синдром короткой кишки характеризуется развитием мальабсорбции вследствие обширной резекции тонкой кишки (как правило, более двух третей длины тонкой кишки). Симптоматика зависит от длины и... Прочитайте дополнительные сведения . При повышенной потребности в фолиевой кислоте, в том числе во время беременности и у пациентов с хроническим гемолизом (т.е., гемоглобинопатиями), может возникнуть дефицит фолата.

К другим причинам мегалобластоза относится прием лекарственных препаратов (обычно противоопухолевых, таких как гидроксимочевина, или иммуносупрессантов), которые нарушают синтез ДНК, и редкие метаболические нарушения (например, наследственная оротацидурия). Дефицит меди Дефицит меди Медь – компонент многих белков организма; почти вся медь организма связана с белками. Дефицит меди может быть приобретенным или наследственным. (См. также Обзор недостаточности и избытка минеральных... Прочитайте дополнительные сведения в некоторых случаях может вызывать мегалобластические изменения и проявляться макроцитарной, нормоцитарной или даже микроцитарной анемией.

Патофизиология мегалобластных макроцитарных анемий

Мегалобластные состояния являются результатом нарушения синтеза ДНК. Синтез РНК продолжается, при этом образуются крупные клетки с большими ядрами. Наблюдается нарушение синтеза клеток всех ростков, при этом созревание цитоплазмы опережает созревание ядра; это приводит к появлению мегалобластов в костном мозге, прежде чем они появляются в периферической крови. Нарушение образования клеток крови приводит к интрамедуллярной гибели клеток, что делает эритропоэз неэффективным. Поскольку диспоэз охватывает все клеточные ростки, развивается ретикулоцитопения, а также на поздних стадиях лейкопения Обзор лейкопений (Overview of Leukopenias) Лейкопения – это снижение числа циркулирующих лейкоцитов < 4000/мкл (9/л). Она обычно возникает вследствие уменьшения числа циркулирующих нейтрофилов, хотя может отмечаться также... Прочитайте дополнительные сведения и тромбоцитопения Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders) Тромбоциты – циркулирующие фрагменты клетки, которые функционируют в системе свертывания крови. Тромбопоэтин способствует контролю количества циркулирующих тромбоцитов, стимулируя костный мозг... Прочитайте дополнительные сведения Обзор тромбоцитарных заболеваниях (Overview of Platelet Disorders) . В кровотоке появляются макроовалоциты. Часто наблюдается гиперсегментация полиморфоядерных нейтрофилов. Обычно присутствуют тельца Хауэлла-Жолли (остаточные фрагменты ядра). Если одновременно наблюдаются дефицит железа и нарушение его усвоения, макроцитоз может не развиваться.

Симптомы и признаки мегалобластных макроцитарных анемий

Мегалобластная анемия развивается постепенно и может протекать бессимптомно, пока не достигнет тяжелой степени. Распространенными являются желудочно-кишечные проявления, включая диарею, глоссит, и анорексию. Неврологические проявления, в том числе периферическая невропатия и неустойчивость походки, являются специфичными для дефицита витамина B12 и могут быть необратимыми при длительном дефиците. Парестезии могут быть проявлением дефицита витамина B12, даже до появления (или при отсутствии) анемии.

Диагностика мегалобластных макроцитарных анемий

  • Общий анализ крови, эритроцитарные индексы, количество ретикулоцитов, мазок периферической крови

  • уровни витамина B12 и фолиевой кислоты

Мегалобластную анемию необходимо подозревать у всех пациентов с макроцитарной анемией. Его также следует рассматривать у пациентов с факторами риска, которые имеют необъяснимую парестезию и/или высокую ширину распределения эритроцитов (RDW). Диагностика, как правило, основана на исследовании мазка периферической крови Мазок периферической крови Анемия возникает при снижении числа эритроцитов (эритроциты измеряются количеством, гематокритом или содержанием гемоглобина в эритроцитах). У мужчин анемия определяется любым из следующего... Прочитайте дополнительные сведения  Мазок периферической крови . При полном развитии анемия становится макроцитарной, со средним корпускулярным объемом эритроцитов > 100 фл при отсутствии дефицита железа, признаках талассемии или заболевании почек. В мазке периферической крови выявляется макроовалоцитоз, анизоцитоз (изменение размера эритроцитов) и пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов).

Уровень RDW высокий. Тела Хауэлла-Джолли распространены. Присутствует ретикулоцитопения. Гиперсегментация гранулоцитов развивается на ранней стадии; нейтропения развивается позже. В тяжелых случаях часто присутствует тромбоцитопения, и тромбоциты могут иметь аномальные размеры и форму. Хотя дефицит железа может маскировать наличие макроцитоза, по-прежнему должны присутствовать тельца Хауэлла-Жолли и гранулоцитарная гиперсегментация.

Следует определить сывороточные уровни витамина B12 фолиевой кислоты. Уровень B12 < 200 пг/мл (< 147,6 пмоль/л), уровень фолатов < 2 нг/мл (< 4,53 нмоль/л), уровень фолатов в эритроцитах < 150 нг/мл (< 340 нмоль/л), как правило, являются диагностическими критериями дефицита. Уровень витамина B12 между 200 и 300 пг/мл (147,6–221,3 пмоль/л) является недиагностическим.

Когда уровень витамина B12 не является диагностически ценным, необходимо определить уровни метилмалоновой кислоты (ММК) и гомоцистеина (ГЦ). При дефиците витамина B12 в сыворотке крови повышается уровень метилмалоновой кислоты и гомоцистеина, а при дефиците фолатов - только гомоцистеина. При почечной недостаточности повышается уровень метилмалоновой кислоты.

Если дефицит витамина B12 подтвержден, следует провести исследование на наличие аутоантител к внутреннему фактору.

Также необходимо провести оценку для определения причины дефицита витаминов.

Лечение мегалобластных макроцитарных анемий

  • Соответствующие витаминные добавки

Необходимо восполняющее введение соответствующего витамина. Всегда необходимо исключить дефицит витамина B12 до начала восполняющего введения фолатов. Невыполнение этого требования может маскировать сопутствующий дефицит B12 путем улучшения показателей при анемии и привести к прогрессированию неврологических осложнений.

Необходимо также лечить причину любого витаминодефицита.

Основные положения

  • Мегалобласты представляют собой крупные ядерные предшественники эритроцитов с неконденсированным хроматином.

  • Наиболее частой причиной мегабластной, макроцитарной анемии является дефицит или неполноценное использование витамина B12 или фолиевой кислоты.

  • Необходимо выполнить общий клинический анализ крови, анализ на эритроцитарные индексы, подсчет ретикулоцитов и анализ мазка периферической крови.

  • Определить уровни витамина B12 и фолиевой кислоты и рассмотреть определение уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина.

  • Лечить причину дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ