(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of MASLD.)
ЗПСМД включает в себя простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое стеатозом печени) и метаболический стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (ССМД), менее распространенный, но более важный вариант. ССМД (который иногда называют стеатонекрозом) диагностируется чаще всего у пациентов в возрасте 40–60 лет, но может встречаться во всех возрастных группах. Большая часть больных имеет ожирение, сахарный диабет 2-го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемию и/или метаболический синдром.
Патофизиология ЗПСМД
Стеатоз печени развивается по многим причинам, включает множество различных биохимических механизмов и вызывает различные типы повреждений печени. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения . ССМД может стать причиной развития цирроза Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения .
Симптомы и признаки ЗПСМД
Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее у некоторых больных наблюдается слабость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Гепатомегалия развивается примерно у 75% пациентов. При выраженном фиброзе печени Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения может появиться спленомегалия, обычно это первый признак портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с циррозом Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения вследствие ССМД могут быть асимптоматичными и не иметь никаких признаков хронического заболевания печени.
Диагностика ЗПСМД
Анамнез (наличие факторов риска, отсутствие излишнего употребления алкоголя)
Серологические тесты, исключающие гепатит В и С
УЗ-признаки стеатоза или МР-эластография с фракцией жира
Диагноз ССМД необходимо подозревать у пациентов с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения (как правило, ожирение, сахарный диабет 2-го типа или высокие уровни глюкозы в плазме крови натощак, гипертензия или дислипидемия), а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, указывающими на заболевание печени. Дифференциальная диагностика простого стеатоза от ССМД может быть сложна, повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления ССМД. Наличие метаболического синдрома, как и повышенного уровня ферритина повышает вероятность того, что у пациента ССМД, а не простой стеатоз. Кроме того, такие клинические оценочные системы, как оценка FIB4, калькулятор оценки фиброза ЗПСМД или лабораторный тест ССМД FibroSure®, могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, следовательно, тех, кто с большей вероятностью может иметь ССМД и подвергаться риску прогрессирования заболевания до цирроза печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения . При повышении уровня печеночных ферментов наиболее частыми лабораторными изменениями является повышение уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому... Прочитайте дополнительные сведения , соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при ССМД обычно < 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени (ПВ), а также гипоальбуминемия встречаются редко.
В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (т.е., доза алкоголя < 20 г/день), а серологические тесты Серология Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е., поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). а также перицеллюлярный фиброз или фиброз "проволочной сетки". Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 месяцев у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.
Визуальные методы исследования печени Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения , включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные методы измерения степени фиброза, такие как транзиентная эластография (тест, в котором используются как ультразвуковые, так и низкочастотные сдвиговые волны), ультразвуковая эластография Ультразвуковое исследование , или МР-эластография помогут оценить степень тяжести стеатоза, также как и фиброза, избавляя тем самым во многих случаях от необходимости проведения биопсии печени. (1, 2 Справочные материалы по диагностике Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Транзиентная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены конституционными особенностями телосложения (избыточная масса тела затрудняет проникновение ультразвуковых волн), тогда как МР-эластография - нет. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для ССМД и не могут дифференцировать ССМД с другими формами стеатоза печени.
Справочные материалы по диагностике
1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394
2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.
Лечение ЗПСМД
Устранение причин и контроль за факторами риска
Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии Лечение Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения или лечение гипергликемии Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения . Предварительные данные исследовний позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при ССМД, но не уменшить фиброз. Кроме того, витамин Е противопоказан пациентам с сахарным диабетом, что ограничивает пользу от него. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.
В настоящее время существует множество новых терапий лечения ССМД, нацеленных на несколько различных молекулярных путей, включая альфа-рецептор, активируемый пролифератором пероксисомы (PPAR-альфа), модуляторы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и лиганды фарнезоидного X-рецептора (FXR). Эти новые методы лечения являются многообещающими как в отношении разрешения ССМД, так и в отношении реверсии уже имеющегося фиброза. Дальнейшее исследование с несколькими фазами 3 клинических испытаний продолжается.
Прогноз при ЗПСМД
Прогноз определяется степенью фиброза Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения и является единственным показателем, который коррелирует с летальностью, связанной с поражением печени, и необходимостью трансплантации печени (1 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Прогноз трудно предугадать, хотя пациенты с ЗПСМД, имеющие ССМД по результатам гистологии и данные, указывающие на фиброз Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения , более склонны к развитию цирроза (2 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Подсчитано, что у 10% пациентов с ЗПСМД развивается цирроз печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения в течение 20 лет (3 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Алкоголь, а также некоторые лекарственные средства (например, цитотоксические препараты) и метаболические нарушения связаны с прогрессированием стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией (ССМД). Как результат, даже скромного употребления алкоголя необходимо избегать, учитывая риск ускоренного прогрессирования болезни в фиброз. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз... Прочитайте дополнительные сведения ).
Справочные материалы по прогнозам
1. Angulo P, Kleiner DE, Dam-Larsen S, et al: Liver fibrosis, but no other histologic features, is associated with long-term outcomes of patients with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology 149(2):389-398, 2015. e10. doi: 10.1053/j.gastro.2015.04.043
2. American Association for the Study of Liver Diseases: 2018 Practice Guidelines.
3. Nasr P, Ignatova S, Kechagias E, et al: Natural history of nonalcoholic fatty liver disease: A prospective follow-up study with serial biopsies. Hepatol Commun 2(2);199-210, 2017. doi: 10.1002/hep4.1134. eCollection 2018 Feb.
Основные положения
ЗПСМД включает доброкачественное состояние, называемое стеатоз печени, а также стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (ССМД).
ССМД сопровождается сходными с алкогольным гепатитом гистологическими изменениями в печени, но возникает у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, часто встречается у людей с ожирением или сахарным диабетом 2 типа или дислипидемией.
Симптомы обычно отсутствуют, однако иногда пациенты ощущают дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, утомляемость и/или слабость.
Со временем возможно появление признаков портальной гипертензии и цирроза печени, которые могут выступать в качестве первых клинических симптомов.
Необходимо исключить алкоголизм (на основе подтвержденного анамнеза) и гепатиты В и С (с серологическими тестами), провести неинвазивное сканирование для оценки жировой инфильтрации и степени фиброза.
По возможности элиминировать причину заболевания и контролировать факторы риска.