Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД)

Авторы:

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Проверено/пересмотрено сен 2023
Вид

Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое стеатоз печени), тогда как связанный с метаболической дисфункцией стеатогепатит (СМСГ), определяется как наличие жира, приводящее к липотоксичности и воспалительному повреждению гепатоцитов. Гистологически ССМД трудно отличима от алкогольного гепатита. Таким образом, для постановки диагноза ССМД, необходимо исключить факт употребления алкоголя. Дифференцировка простого стеатоза от ССМД без проведения биопсии печени может быть сложна, повышенные уровни печеночных ферментов не являются прогностическим фактором для идентификации ССМД. Наличие метаболического синдрома (ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе) увеличивает вероятность того, что у пациента ССМД, а не простой стеатоз. Патогенез плохо известен, но предполагается, что связан с инсулинорезистентностью (например, при ожирении или метаболическом синдроме). Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Хотя неинвазивных диагностических тестов обычно достаточно, биопсия печени остается золотым стандартом. Лечение предполагает устранение причин и факторов риска развития заболевания; быстро развиваются новые схемы лечения, но они до сих пор находятся в стадии клинической разработки.

(See also the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of MASLD.)

ЗПСМД включает в себя простую жировую инфильтрацию (доброкачественное состояние, называемое стеатозом печени) и метаболический стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (ССМД), менее распространенный, но более важный вариант. ССМД (который иногда называют стеатонекрозом) диагностируется чаще всего у пациентов в возрасте 40–60 лет, но может встречаться во всех возрастных группах. Большая часть больных имеет ожирение, сахарный диабет 2-го типа (или нарушение толерантности к глюкозе), дислипидемию и/или метаболический синдром.

Патофизиология ЗПСМД

Стеатоз печени развивается по многим причинам, включает множество различных биохимических механизмов и вызывает различные типы повреждений печени. Патофизиология включает накопление жира (стеатоз), воспаление и, вариабельно, фиброз. Стеатоз – это результат накопления триглицеридов в гепатоцитах. Возможные механизмы развития стеатоза – снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и повышение синтеза печеночных триглицеридов (возможно, за счет снижения окисления жирных кислот или повышения количества свободных жирных кислот, поступающих в печень). Воспаление может возникать из-за перекисного окисления липидов, вызывающих повреждение клеточных мембран. Такие изменения могут стимулировать стеллатные клетки печени, что в итоге приводит к фиброзу Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения . ССМД может стать причиной развития цирроза Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки ЗПСМД

Симптомы у большинства пациентов отсутствуют. Тем не менее у некоторых больных наблюдается слабость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Гепатомегалия развивается примерно у 75% пациентов. При выраженном фиброзе печени Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения может появиться спленомегалия, обычно это первый признак портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с циррозом Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения вследствие ССМД могут быть асимптоматичными и не иметь никаких признаков хронического заболевания печени.

Диагностика ЗПСМД

Диагноз ССМД необходимо подозревать у пациентов с метаболическим синдромом Метаболический синдром Метаболический синдром характеризуется увеличенной окружностью талии (по причине избытка жира в брюшной полости), гипертонией, аномальными концентрациями глюкозы в плазме крови натощак или аномальной... Прочитайте дополнительные сведения (как правило, ожирение, сахарный диабет 2-го типа или высокие уровни глюкозы в плазме крови натощак, гипертензия или дислипидемия), а также у пациентов с необъяснимыми лабораторными отклонениями, указывающими на заболевание печени. Дифференциальная диагностика простого стеатоза от ССМД может быть сложна, повышенные ферменты печени не являются прогностическим фактором для выявления ССМД. Наличие метаболического синдрома, как и повышенного уровня ферритина повышает вероятность того, что у пациента ССМД, а не простой стеатоз. Кроме того, такие клинические оценочные системы, как оценка FIB4, калькулятор оценки фиброза ЗПСМД или лабораторный тест ССМД FibroSure®, могут выявить пациентов с риском развития фиброза и, следовательно, тех, кто с большей вероятностью может иметь ССМД и подвергаться риску прогрессирования заболевания до цирроза печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения . При повышении уровня печеночных ферментов наиболее частыми лабораторными изменениями является повышение уровня аминотрансфераз. В отличии от алкогольной болезни печени Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому... Прочитайте дополнительные сведения Алкогольная болезнь печени , соотношение аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) при ССМД обычно < 1. Щелочная фосфатаза и гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТ) иногда повышены. Гипербилирубинемия, удлинение протромбинового времени (ПВ), а также гипоальбуминемия встречаются редко.

В диагностике НАСГ мощным доказательством (например, предоставленным друзьями или родственниками) является отсутствие факта злоупотребления алкоголем, (т.е., доза алкоголя < 20 г/день), а серологические тесты Серология Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический... Прочитайте дополнительные сведения должны свидетельствовать об отсутствии гепатита В и С (т.е., поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С отрицательны). Биопсия печени показывает повреждения, сходные с таковыми при алкогольном гепатите, что обычно включает крупные капли жира (макровезикулярная жировая инфильтрация). а также перицеллюлярный фиброз или фиброз "проволочной сетки". Показаниями к биопсии являются необъяснимые признаки портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые... Прочитайте дополнительные сведения (такие как спленмегалия, цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминотрансфраз, сохраняющееся > 6 месяцев у пациентов с диабетом, ожирением или дислипидемией.

Визуальные методы исследования печени Визуальные исследования печени и желчного пузыря Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Они ограничены в... Прочитайте дополнительные сведения Визуальные исследования печени и желчного пузыря , включающие УЗИ, КТ и особенно МРТ, могут выявить стеатоз печени. Неинвазивные методы измерения степени фиброза, такие как транзиентная эластография (тест, в котором используются как ультразвуковые, так и низкочастотные сдвиговые волны), ультразвуковая эластография Ультразвуковое исследование Ультразвуковое исследование , или МР-эластография помогут оценить степень тяжести стеатоза, также как и фиброза, избавляя тем самым во многих случаях от необходимости проведения биопсии печени. (1, 2 Справочные материалы по диагностике Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Транзиентная эластография и ультразвуковая эластография могут быть ограничены конституционными особенностями телосложения (избыточная масса тела затрудняет проникновение ультразвуковых волн), тогда как МР-эластография - нет. Тем не менее эти методы исследования не способны определить воспаление типичное для ССМД и не могут дифференцировать ССМД с другими формами стеатоза печени.

Справочные материалы по диагностике

  • 1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394

  • 2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Лечение ЗПСМД

  • Устранение причин и контроль за факторами риска

Единственной общепринятой целью лечения является устранение потенциальных причин и факторов риска. В частности, цель лечения может включать прекращение приема препаратов или токсинов, снижение массы тела и лечение дислипидемии Лечение Дислипидемией называют либо повышение уровней холестерина, триглицеридов (ТГ) или того и другого, либо низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в плазме, что... Прочитайте дополнительные сведения  Лечение или лечение гипергликемии Лечение Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и той или иной степенью инсулинорезистентности, обусловливающими гипергликемию. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают... Прочитайте дополнительные сведения . Предварительные данные исследовний позволяют предположить, что тиазолидиндионы и витамин Е могут помочь в коррекции биохимических и гистологических нарушений при ССМД, но не уменшить фиброз. Кроме того, витамин Е противопоказан пациентам с сахарным диабетом, что ограничивает пользу от него. Эффективность многих других препаратов (например, урсодезоксихоливой кислоты, метронидазола, метформина, бетаина, глюкагона, введения глютамина) полностью не доказана.

В настоящее время существует множество новых терапий лечения ССМД, нацеленных на несколько различных молекулярных путей, включая альфа-рецептор, активируемый пролифератором пероксисомы (PPAR-альфа), модуляторы глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и лиганды фарнезоидного X-рецептора (FXR). Эти новые методы лечения являются многообещающими как в отношении разрешения ССМД, так и в отношении реверсии уже имеющегося фиброза. Дальнейшее исследование с несколькими фазами 3 клинических испытаний продолжается.

Прогноз при ЗПСМД

Прогноз определяется степенью фиброза Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения и является единственным показателем, который коррелирует с летальностью, связанной с поражением печени, и необходимостью трансплантации печени (1 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Прогноз трудно предугадать, хотя пациенты с ЗПСМД, имеющие ССМД по результатам гистологии и данные, указывающие на фиброз Фиброз печени Фиброз печени – это сверхвыраженный процесс заживления с образованием избыточного количества соединительной ткани, инкорпорированной в ткань печени. Происходит сверхпродукция экстрацеллюлярного... Прочитайте дополнительные сведения , более склонны к развитию цирроза (2 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Подсчитано, что у 10% пациентов с ЗПСМД развивается цирроз печени Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной... Прочитайте дополнительные сведения в течение 20 лет (3 Справочные материалы по прогнозам Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное... Прочитайте дополнительные сведения ). Алкоголь, а также некоторые лекарственные средства (например, цитотоксические препараты) и метаболические нарушения связаны с прогрессированием стеатогепатита, связанного с метаболической дисфункцией (ССМД). Как результат, даже скромного употребления алкоголя необходимо избегать, учитывая риск ускоренного прогрессирования болезни в фиброз. Прогноз чаще всего хороший, если отсутствуют осложнения (например, варикозные кровотечения Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз... Прочитайте дополнительные сведения Варикозное расширение вен ).

Справочные материалы по прогнозам

Основные положения

  • ЗПСМД включает доброкачественное состояние, называемое стеатоз печени, а также стеатогепатит, связанный с метаболической дисфункцией (ССМД).

  • ССМД сопровождается сходными с алкогольным гепатитом гистологическими изменениями в печени, но возникает у лиц, не злоупотребляющих алкоголем, часто встречается у людей с ожирением или сахарным диабетом 2 типа или дислипидемией.

  • Симптомы обычно отсутствуют, однако иногда пациенты ощущают дискомфорт в правом верхнем квадранте живота, утомляемость и/или слабость.

  • Со временем возможно появление признаков портальной гипертензии и цирроза печени, которые могут выступать в качестве первых клинических симптомов.

  • Необходимо исключить алкоголизм (на основе подтвержденного анамнеза) и гепатиты В и С (с серологическими тестами), провести неинвазивное сканирование для оценки жировой инфильтрации и степени фиброза.

  • По возможности элиминировать причину заболевания и контролировать факторы риска.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ