Желтуха

При гипербилирубинемии может преобладать неконъюгированный или конъюгированный билирубин.

Неконъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:

• Увеличение его выработки

• Снижение печеночного захвата

• Снижение конъюгации

Конъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:

• Дисфункция гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция)

• Замедление оттока желчи из печени (внутрипеченочный холестаз)

• обструкцией для тока желчи вне печени (внепеченочный холестаз)

Исход первично определен причиной возникновения желтухи и наличием и тяжестью дисфункции печени. Печеночная дисфункция может привести к коагулопатии, энцефалопатии и портальной гипертензии (которая, в свою очередь, может осложниться желудочно-кишечным кровотечением).

В истории болезни следует отметить время начала и продолжительности желтухи. Гипербилирубинемия может вызвать потемнение мочи еще до того, как желтуха будет заметна. Более того, появление темной мочи более точно указывает на гипербилирубинемию, чем появление желтухи. Важными сопутствующими симптомами являются лихорадка, продромальные симптомы (например, лихорадка, слабость, боль в мышцах) до появления желтухи, изменение цвета кала, зуд, стеаторея и боль в животе (включая локализацию, выраженность, длительность и иррадиацию). Важными симптомами, предполагающими тяжелое течение заболевания, служат тошнота и рвота, снижение веса тела и вероятные симптомы коагулопатии (например, быстрое возникновение кровоподтеков или кровотечений или дегтеобразный либо кровавый стул).

Исследование органов и систем должно обеспечивать поиск симптомов возможной причины желтухи, включая потерю веса и боли в животе (рак); боль и отек сустава/ов (аутоиммунный или вирусный гепат, гемохроматоз, первичный склерозирующий холанги, саркоидоз), отсутствие месячных кровотечений у женщин (беременность).

История (анамнез) жизни должна отражать связь между выявленными причинами и настоящим патологическим процессом (например, камни в желчном пузыре, гепатит, цирроз); заболевания, которые могут стать причиной гемолиза (например, гемоглобинопатия, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД]); ассоциированные с патологией печени или желчного пузыря заболевания (воспалительная болезнь кишечника, инфильтративные поражения – например, амилоидоз, лимфома, саркоидоз, туберкулез), и ВИЧ-инфекция или СПИД.

Лекарственный анамнез должен включать в себя вопросы о применении лекарственных препаратов или воздействии токсинов, которые могут вызывать поражение печени (см. таблицу Некоторые препараты и токсины, вызывающие желтуху), а также о вакцинации против гепатита.

Хирургический анамнез включает вопросы о предшествующих оперативных вмешательствах на желчных путях (потенциальная угроза развития стриктур).

Социальный анамнез должен включать в себя данные о факторах риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита), количестве и длительности приема алкоголя, употреблении инъекционных наркотических препаратов и сексуальных взаимоотношениях.

Семейный анамнез должен включать вопросы о рецидивирующей умеренно выраженной желтухе у членов семьи и диагностированных наследственных заболеваниях печени. Информация от пациента о повторных применениях алкоголя и рекреационных наркотиков, что, при возможности, желательно подтверждать информацией от друзей или членов семьи.

Жизненно важные признаки оцениваются по лихорадке и симптомы системной интоксикации (например, гипотензия, тахикардия).

Отмечается общее состояние, в частности масса тела и уровень сознания.

Обследование головы и шеи включает осмотр склер и языка на предмет желтухи, а глаз – на наличие колец Кайзера–Флейшера (лучше всего видно с щелевой лампой). Умеренная желтуха лучше всего выявляется при осмотре склер в условиях естественного освещения; обычно она заметна при уровне билирубина 2–2,5 мг/дл (34–43 мкмоль/л). Всегда необходимо обращать внимание на запах выдыхаемого воздуха (например, печеночный запах).

Желтуха

Изображение

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

При осмотре брюшной полости обращают внимание на наличие сосудистых коллатералей, асцита и рубцов от хирургических операций. Печень пальпируется для выявления гепатомегалии, опухолей, узловатости и оценки плотности. Пальпация селезенки проводится для выявления спленомегалии. Также брюшная полость исследуется на предмет пупочной грыжи, метеоризма, флюктуации для подтверждения асцита, наличия образований и напряженности брюшной стенки. Прямая кишка исследуется на наличие явного или скрытого кровотечения.

У мужчин исключается тестикулярная атрофия и гинекомастия.

На верхних конечностях проверяется наличие контрактур Дюпюитрена.

Неврологическое обследование включает оценку психического здоровья и наличие астериксиса (характерного "хлопающего тремора" кистей рук).

Кожу осматривают на предмет желтухи, пальмарной эритемы, следов от внутривенных инъекций, экскориаций, ксантом (постоянных при первичном билиарном холангите), дефицита роста волос в подмышечных впадинах и на лобке, гиперпигментации, экхимозов, петехий и пурпуры.

Тревожными являются следующие симптомы:

• Выраженная абдоминальная боль и болезненность живота

• Изменение психического состояния

• Желудочно-кишечное кровотечение (скрытое или явное)

• Экхимозы, петехии или пурпура

Тяжесть заболевания в основном определяется степенью (если таковая имеется) дисфункции печени. Восходящий холангит является причиной для беспокойства, т.к. требует незамедлительного медицинского вмешательства.

Тяжелая дисфункция печени проявляется энцефалопатией (например, изменение ментального статуса, тремор) или коагулопатией (например, легко возникающие кровотечения, пурпура, дегтеобразный стул или стул с примесью крови), особенно у пациентов с портальной гипертензией (например, при наличии абдоминальных сосудистых коллатералей, асцита, спленомегалии). Массивное желудочно-кишечное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта дает основания предположить, что его источник – варикозные вены вследствие портальной гипертензии (также возможна коагулопатия).

Диагноз восходящего холангита можно основывать на наличии лихорадки и выраженной, постоянной боли в правом верхнем квадранте живота; остром панкреатите с билиарной обструкцией (например, вызванной камнем общего желчного протока или панкреатической псевдокистой), которые могут проявляться одинаково.

Возможная причина желтухи может быть заподозрена в следующих случаях:

• Острое появление желтухи у молодых и здоровых людей может предполагать острый вирусный гепатит, особенно в сочетании с продромой, факторами риска или того и другого; тем не менее чрезмерная доза ацетаминофена также служит частой причиной развития желтухи;

• острая желтуха после применения лекарственных препаратов или воздействия токсинов у здоровых пациентов, скорее всего вызвана именно ими;

• Наличие в анамнезе чрезмерного употребления алкоголя в течение продолжительного времени позволяет заподозрить алкогольную болезнь печени, особенно, если имеются типичные признаки.

• личный или семейный анамнез рецидивирующей умеренной желтухи без признаков гепатобилиарной дисфункции предполагает наличие наследственных заболеваний, особенно синдрома Жильбера;

• постепенное нарастание желтухи с зудом, потерей веса, стулом цвета глины предполагает внутрипеченочный или внепеченочный холестаз;

• Безболевая желтуха у пожилых пациентов с потерей веса и выявляемым образованием, но с минимальным зудом может вызвать предположение о наличии билиарной обструкции вследствие рака.

Данные других исследований также могут помочь в диагностике (см. таблицу Данные, позволяющие предположить причину желтухи).

Ниже представлены проводимые исследования:

• исследование крови (билирубин, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза),

• рутинные визуальные методы исследования,

• Иногда биопсия (чрескожный или трансъюгулярный доступ)

Исследование крови включает оценку общего и прямого билирубина, аминотрансфераз и щелочной фосфатазы у всех пациентов. Результаты помогают дифференцировать холестаз от гепатоцеллюлярной дисфункции (что является важным, поскольку пациенты с холестазом обычно нуждаются в проведении визуальных методах исследования)

• Гепатоцеллюлярная дисфункция: выраженное повышение аминотрансфераз (> 500 ЕД/л [8,35 мккат/л]) и умеренное повышение уровня щелочной фосфатазы (< 3 раза от нормы)

• Холестаз: умеренное повышение аминотрансфераз < 200 ед/л [3,34 мккат/л] и выраженное повышение уровня щелочной фосфатазы (более чем в 3 раза от нормы)

Также у пациентов с гепатоцеллюлярной дисфункцией или холестазом отмечается темная моча, т.к. в нее выделяется конъюгированный билирубин. Фракционирование билирубина также позволяет дифференцировать желтуху на конъюгированную и неконъгированную формы. Когда уровни аминотрансферез и щелочной фосфатазы нормальные, фракционирование билирубина может помочь в определении причины заболевания, такого как синдром Жильбера или гемолиз (неконъюгированный билирубин) или синдром Дабина – Джонсона или синдром Ротора (конъюгированный билирубин).

Дополнительные анализы крови проводятся в случае если клинические признаки и результаты первоначального теста выявляют следующее:

• Признаков печеночной недостаточности (например, энцефалопатии, асцитов, экхимоз) или желудочно-кишечного кровотечения: профиля коагуляции (протромбиновое время [ПВ]/частичное тромбопластиновое время [ЧТВ])

• Факторов риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита [Some Risk Factors for Hepatitis]) или гепатоцеллюлярный механизм, предложенный по результатам анализа крови: вирусные и аутоиммунные серологические тесты на гепатит

• Лихорадки, абдоминальной боли и чувствительности в области живота: проведение полного анализа крови или в более тяжелых случаях – посева крови на микрофлору

Подозрение на гемолиз может быть подтверждено исследованием мазка периферической крови.

Визуальные методы исследования проводятся, если характер боли вызывает подозрение на внепеченочную обструкцию или холангит либо анализы крови свидетельствуют о холестазе.

Первым методом обследования обычно служит ультразвуковое исследование брюшной полости; чаще всего оно точно определяет внепеченочную обструкцию. Альтернативой являются КТ и МРТ. УЗИ обладает большей точностью для выявления камней в желчевыводящих путях, КТ – для заболеваний поджелудочной железы. Все эти исследования могут точно определить патологию желчевыводящих путей и очаговые поражения печени, но менее информативны в характеристике диффузных гепатоцеллюлярных заболеваний (например, гепатита, цирроза).

Если при УЗИ определяется внепеченочный холелестаз, необходимы другие исследования, которые помогут выявить причину, обычно это магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография более инвазивна, но позволяет в то же время выполнять лечебные процедуры при обструктивных поражениях (например, удаление камней, стентирование стриктур).

Биопсия печени в таких ситуациях требуется не всегда, но может помочь в диагностике определенных заболеваний (например, вызывающих внутрипеченочный холестаз, некоторых типах гепатита, некоторых инфильтративных процессах, синдроме Дабина–Джонсона, гемохроматозе, болезни Вильсона). Биопсия также может помочь при повышении печеночных ферментов, необъяснимых другими методами обследования.

Лапароскопия (перитонеоскопия) позволяет проводить прямое исследование печени и желчного пузыря без травматизма, с которым сопряжена лапаротомия. Изредка неуточненная желтуха требует выполнения лапароскопии, в единичных случаях – диагностической лапаротомии.