Визуальные методы исследования позволяют точно диагностировать патологию билиарного тракта и важны для определения очаговых повреждений печени (например, абсцесс, опухоль). Его возможности ограничены в выявлении и диагностике диффузных гепатоцеллюлярных заболеваний (например, гепатита), а для диагностики цирроза требуются специальные методы.
Ультаразвука
УЗИ, традиционно выполняющееся трансабдоминально и натощак, дает информацию о структуре, но не функции органа. Это самый доступный, самый безопасный метод визуализации первой линии для исследования билиарной системы. Это также наиболее чувствительный метод визуализации жёлчного пузыря (1, 2). УЗИ – это процедура выбора для:
скрининга патологии билиарного тракта;
оценки билиарного тракта у пациентов с болями в правом верхнем квадранте живота;
дифференциации внутрипеченочных причин от внепеченочных причин желтухи;
Скрининг с целью выявления новообразований в печени
© Springer Science+Business Media
Почки, поджелудочная железа и сосуды также часто исследуются при гепатобилиарном УЗИ. УЗИ позволяет оценить размер селезенки, что помогает диагностировать спленомегалию, которая указывает на портальную гипертензию.
Трудности в выполнении УЗИ могут возникнуть у пациентов с метеоризмом или ожирением, результат зависит от уровня знаний специалиста. Эндоскопическое УЗИ может обеспечить более высокое разрешение изображения гепатобилиарных нарушений. При эндоскопической ультрасонографии ультразвуковой датчик располагается в головке эндоскопа и, таким образом, дает большее разрешение изображения даже при наличии кишечных газов.
Камни желчного пузыря дают интенсивное эхо с дистальной акустической тенью, которая движется с силой притяжения. Трансабдоминальное УЗИ обладает очень высокой диагностической точностью (чувствительность приблизительно 94%) при выявлении желчных камней диаметром > 2 мм (3). Эндоскопическая ультрасонография может выявлять камни от 0,5 мм (микролитиаз) в желчном пузыре или в желчевыводящей системе. Трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование также могут выявить билиарный сладж (смесь частиц и желчи) в виде низкоамплитудных эхосигналов, которые слоями располагаются в зависимой части желчного пузыря без акустической тени.
Признаки холецистита обычно включают
утолщение стенки желчного пузыря (>3 мм);
перихолецистическая жидкость;
вклиненный камень в устье желчного пузыря;
резкая болезненность при пальпации желчного пузыря УЗ-датчиком (ультрасонографический симптом Мерфи)
Внепеченочная обструкция выявляется при расширении желчных путей. При трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонаграфии желчные протоки определяются как эхосвободные канальные структуры. Диаметр общего желчного протока в норме <6 мм, немного увеличивается с возрастом и может достигать 10 мм после холецистомии. Расширенные желчные протоки патогномоничны для внепеченочной обструкции при соответствующих клинических симптомах. УЗИ может не выявить раннюю или преходящую обструкцию, не вызывающую расширения протоков. Трансабдоминальное УЗИ не всегда позволяет определить уровень или причину билиарной обструкции; так, чувствительность метода при выявлении камней общего желчного протока составляет лишь 40–70% (2, 4). Эндоскопическая ультрасонография дает лучший результат.
Очаговые изменения печени> 1 см в диаметре обычно могут быть обнаружены с помощью трансабдоминальной ультрасонографии. В целом кисты анэхогенны, солидная патология (например, опухоли, абсцессы) имеют тенденцию быть эхогенными. Карцинома выглядит как солидная масса. Ультразвуковое исследование используется для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с высоким риском (например, при хроническом гепатите B или циррозе). УЗИ имеет ограниченную специфичность, характеристика васкуляризации образования или тканевого состава часто неполная, что не позволяет окончательно диагностировать гепатоцеллюлярную карциному. Контрастная МРТ обеспечивает отличное разрешение мягких тканей и многофазную характеристику сосудов, позволяя уверенно дифференцировать доброкачественные образования от злокачественных. Поскольку УЗИ может локализовать очаговые поражения, его можно использовать для наведения при аспирации и биопсии (5).
Диффузные заболевания (например, цирроз печени, жировая болезнь печени) можно обнаружить с помощью УЗИ.
Эластография – это неинвазивный метод измерения жёсткости печени как показателя фиброза печени. При этой процедуре датчик создает вибрацию, индуцирующую волну. Скорость, с которой волна проходит через печень, измеряется; уплотнение печени ее ускоряет. Используются две основные технологии – транзиентная эластография (FibroScan) и эластография сдвиговой волной (интегрированная в стандартные ультразвуковые аппараты), каждая из которых имеет свои специфические преимущества. Эластография часто используется в сочетании с анализами крови для оценки фиброза печени, особенно у пациентов с хроническим гепатитом C и стеатотической болезнью печени, ассоциированной с метаболической дисфункцией.
Допплерография
Этот неинвазивный метод используется для оценки направления и типа кровотока в сосудах печени, в частности в портальной вене. Клиническое использование включает:
Определение портальной гипертензии (на что указывает, например, значительный коллатеральный кровоток и направление тока крови, увеличение диаметра воротной вены > 13-15 мм)
оценки состояния печеночных шунтов (например, хирургических портокавальных, чрескожных транспеченочных);
оценку состояния портальной вены перед трансплантацией печени и выявления тромбоза печеночной артерии после нее,
Оценка проходимости печеночной вены (синдром Бадда-Киари)
выявление необычных сосудистых структур (например, кавернозной трансформации портальной вены);
оценку кровеносной системы опухоли до операции
Компьютерная томография (КТ)
КТ широко используется для выявления очаговых образований печени, включая гепатоцеллюлярную карциному, в том числе небольшие метастазы, со специфичностью ~ 80% (6). КТ с внутривенным контрастированием точна при определении кавернозных гемангиом в печени, а также в дифференцировании их от других образований. Ни ожирение, ни метеоризм не влияют на качество КТ-изображения. КТ может определять cтеатоз печени и повышенную плотность печени при перегрузке железом. КТ менее полезна, в отличие от УЗИ, при выявлении билиарной обструкции, но часто дает лучшую оценку состояния поджелудочной железы.
Магнито-резонансная томография (МРТ)
МРТ используется для отображения кровеносных сосудов (без использования контраста), протоков и тканей печени. МРТ с целью диагностики диффузных заболеваний печени (например, жировой печени, гемохроматоза) и в определении некоторых очаговых заболеваний (например, печеночных опухолей, гемангиом) превосходит КТ и УЗИ. МРТ также показывает состояние кровотока и, таким образом, дополняет данные допплеровской ультрасонографии и КТ ангиографии в диагностике сосудистых аномалий и в определении сосудистой сети до трансплантации печени. Помимо обычной визуализации, несколько специализированных методик МРТ предоставляют клинически значимую информацию.
Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) определяет жёсткость печени путём измерения скорости распространения механических волн через печёночную ткань. МРЭ является высокоточным неинвазивным методом измерения фиброза печени. Использование данного метода ограничивается его высокой стоимостью.
Магнитно-резонансное количественное определение железа измеряет концентрацию железа в печени у пациентов с подозрением на перегрузку железом вследствие гемохроматоза или трансфузионной перегрузки железом.
Магнитно-резонансная оценка фракции жира по протонной плотности (МР-PDFF) точно измеряет содержание жира в печени. Благодаря способности данного метода оценивать содержание жира во всей печени, снижается вероятность ошибки выборки, которая может возникнуть при биопсии печени. Хотя данный метод рекомендуется в качестве метода выбора для количественной оценки стеатоза, в настоящее время его клиническое применение ограничено доступностью и стоимостью (7, 8).
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХП) более чувствительна, чем КТ или УЗИ, в диагностике аномалий общего желчного протока, в частности камней. Её изображения билиарной системы и протоков поджелудочной железы сравнимы с получаемыми при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и чрескожной транспеченочной холангиографии, которые являются более инвазивными (2, 9). Таким образом, МРХП является полезным скрининговым методом при подозрении на билиарную обструкцию перед проведением терапевтической ЭРХПГ (например, для одновременной визуализации и удаления камней) и в значительной степени вытеснила использование сцинтиграфии с HIDA (гидрокси или диизопропил иминодиуксусной кислоты). МРХП является скрининговым тестом выбора при первичном склерозирующем холангите.
© Springer Science+Business Media
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
ЭРХПГ объединяет эндоскопию нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рентгенографию с контрастным изображением желчных протоков и протоков поджелудочной железы. Фатеров сосок канюлируется через эндоскоп, расположенный в нисходящей части двенадцати-перстной кишки, затем в желчные протоки и проток поджелудочной железы вводится контрастное вещество.
MIRIAM MASLO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
ЭРХПГ позволяет детально визуализировать периампулярную область, желчные пути и поджелудочную железу. ЭРХПГ может применяться и для забора ткани желчных протоков с целью проведения биопсии. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – лучший тест для диагностики рака ампулы Фатерова соска (10). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография также точна как эндоскопическое УЗИ в диагностике камней общего желчного протока. Т.к. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – инвазивная процедура, поэтому она чаще используется с лечебной целью (одновременно и с диагностической, и с лечебной), чем отдельно с диагностической целью. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – процедура выбора для лечения желчных и панкреатических обструктивных поражений (2), и
Стентирование стриктур воспалительного, анатомического (после трансплантации печени) или злокачественного генеза
сфинктеротомии (например, при паппилярном стенозе, который также называют дисфункцией сфинктера Одди)
Общий риск развития панкреатита после ЭРХПГ составляет примерно 10% (вероятно, ближе к 5% при рутинных вмешательствах и 15% у пациентов с повышенным риском) (11). Риск панкреатита выше, когда ЭРХПГ включает сфинктеротомию или некоторые другие вмешательства, у более молодых пациентов и пациентов женского пола, а также в центрах или у эндоскопистов с небольшим опытом проведения процедур. Частота осложнений особенно высока после манометрии для измерения давления сфинктера Одди, однако, по-видимому, это связано с характеристиками пациентов, а не с самой процедурой (12, 13). Гидратация раствором Рингера с лактатом и ректальное введение индометацина помогают снизить риск панкреатита, вызванного ЭРХПГ (14).
Другие осложнения после ЭРХПГ включают кровотечение (1–2%), холангит (0,5–3%) и перфорацию (< 1%) (15).
Чрескожная транспеченочная холангиография (ЧТХ)
Под контролем флюороскопии или УЗ-гида печень пунктируется иглой, периферическая внутрипеченочная желчная система канюлируется выше общего желчного протока, затем вводится контрастное вещество.
ЧТХ очень точно позволяет диагностировать билиарную патологию и может служить терапевтическим средством (например, декомпрессия билиарной системы, установка эндопротеза). Однако ЭРХПГ может быть предпочтительнее при оценке и лечении злокачественной обструктивной желтухи, поскольку некоторые исследования показывают более высокую частоту осложнений при ЧЧХГ (16, 17).
Интраоперационная холангиография
Рентгеноконтрастное вещество напрямую вводится во время лапаротомии для получения изображения билиарной системы.
Интраоперационная холангиография показана при желтухе и неопределенных результатах выполнения неинвазивных процедур с предположением о наличии камней в общем желчном протоке. За данной процедурой может следовать ревизия и удаление желчных камней. Технические сложности ограничивают ее использование, в частности во время проведения лапароскопической холецистэктомии.
Холесцинтиграфия
С увеличением доступности МРХП полезность HIDA-сканирования значительно снизилась. Холесцинтиграфия проводится натощак. Внутривенно вводятся меченные технецием производные иминодиуксусной кислоты (HIDA или DISIDA); эти вещества захватываются печенью и выводятся с желчью, затем попадают в желчный пузырь.
© Springer Science+Business Media
HIDA-сканирование является точным методом диагностики острого калькулезного холецистита (2). При обтурации пузырного протока камнем желчный пузырь не визуализируется при сцинтиграфии, поскольку радионуклид не может попасть в полость желчного пузыря. Такая невизуализация диагностически вполне точна (за исключением ложнопозитивных результатов у реанимационных пациентов). Тем не менее холесцинтиграфия редко бывает клинически востребована для диагностики острого холецистита.
Если возникает предположение о бескаменном холецистите, проводится сканирование желчного пузыря до и после введения холецистокинина (используемого для стимуляции сокращений желчного пузыря). Снижение сцинтиграфических показателей указывает на фракцию выброса желчного пузыря. Уменьшение опорожнения, измеряемое как фракция выброса, позволяет предположить наличие бескаменного холецистита.
Холесцинтиграфия также указывает на истечение желчи (например, после хирургических операций или травмы) и анатомические отклонения (например, врожденные кисты холедоха, холедохокишечные анастомозы). После холецистэктомии холесцинтиграфия может дать количественную оценку току желчи; это помогает определить степень стеноза папиллы (дисфункции сфинктера Одди).
Тем не менее при острых или хронических холестатических заболеваниях печени холесцинтиграфия не является точным диагностическим тестом, поскольку при холестазе гепатоциты выделяют меньшее количество радиоактивного изотопа в желчь. Кроме того, применение опиатов может повлиять на результаты, приводя к ложноположительным результатам.
Радионуклидное сканирование печени
УЗИ и КТ вытеснили радионуклидные методы сканирования, которые использовались для диагностики диффузной и очаговой патологии печени. Радионуклидное исследование показывает распределение введенного радиоактивного вещества, обычно технеция (коллоидной серы, меченой 99mTс). который равномерно распределяется в нормальной печени. Объемные образования > 4 см, такие как кисты печени, абсцессы, метастазы и опухоли определяются как дефекты. При диффузной патологии печени (например, цирроз, гепатит) снижают уровень захвата элемента, в большем случае накапливающимся в селезенке и в костном мозге. При обструкции печеночной вены (синдром Бадд–Киари) печеночный захват снижается во всех частях органа, за исключением хвостатой доли, поскольку ее дренаж в верхнюю полую вену сохраняется.
Рентгенологическое исследование брюшной полости
Обзорные рентгенограммы, как правило, не несут диагностической ценности при заболеваниях гепатобилиарной системы. Обычные желчные камни не видны в рентгеновских лучах за исключением кальцифицированных и крупных. Рентгенография позволяет выявить обызвествленный (фарфоровый) желчный пузырь. Редко у тяжелобольных пациентов рентген показывает наличие воздуха в билиарном дереве, что может дать основание предполагать наличие эмфизематозного холангита.
References
1. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging, Arif-Tiwari H, Porter KK, et al. ACR Appropriateness Criteria® Abnormal Liver Function Tests. J Am Coll Radiol. 2023;20(11S):S302-S314. doi:10.1016/j.jacr.2023.08.023
2. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. Published 2020 Nov 5. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
3. Wu X, Li K, Kou S, Wu X, Zhang Z. The Accuracy of Point-of-Care Ultrasound in the Detection of Gallbladder Disease: A Meta-analysis. Acad Radiol. 2024;31(4):1336-1343. doi:10.1016/j.acra.2023.09.029
4. Gurusamy KS, Giljaca V, Takwoingi Y, et al. Ultrasound versus liver function tests for diagnosis of common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev. 2015(2):CD011548, 2015. doi: 10.1002/14651858.CD011548
5. Frenette C, Mendiratta-Lala M, Salgia R, Wong RJ, Sauer BG, Pillai A. ACG Clinical Guideline: Focal Liver Lesions. Am J Gastroenterol. 2024;119(7):1235-1271. doi:10.14309/ajg.0000000000002857
6. Freitas PS, Janicas C, Veiga J, et al. Imaging evaluation of the liver in oncology patients: A comparison of techniques. World J Hepatol. 13(12):1936-1955, 2021. doi: 10.4254/wjh.v13.i12.1936
7. Panagiotopoulos N, Wolfson T, Harris DT, et al. Proton density fat fraction for diagnosis of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease. Hepatology. Published online March 25, 2025. doi:10.1097/HEP.0000000000001318
8. Sterling RK, Duarte-Rojo A, Patel K, et al. AASLD Practice Guideline on imaging-based noninvasive liver disease assessment of hepatic fibrosis and steatosis. Hepatology. 2025;81(2):672-724. doi:10.1097/HEP.0000000000000843
9. Soto JA, Alvarez O, Múnera F, Velez SM, Valencia J, Ramírez N. Diagnosing bile duct stones: comparison of unenhanced helical CT, oral contrast-enhanced CT cholangiography, and MR cholangiography. AJR Am J Roentgenol. 2000;175(4):1127-1134. doi:10.2214/ajr.175.4.1751127
10. Chiorean EG, Chiaro MD, Tempero MA, et al. Ampullary Adenocarcinoma, Version 1.2023, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2023;21(7):753-782. doi:10.6004/jnccn.2023.0034
11. Barakat M, Saumoy M, Forbes N, Elmunzer BJ. Complications of Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography. Gastroenterology. 2025;169(2):230-243.e8. doi:10.1053/j.gastro.2025.03.009
12. ASGE Standards of Practice Committee, Chandrasekhara V, Khashab MA, et al. Adverse events associated with ERCP. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):32-47. doi:10.1016/j.gie.2016.06.051
13. Yaghoobi M, Pauls Q, Durkalski V, et al. Incidence and predictors of post-ERCP pancreatitis in patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction undergoing biliary or dual sphincterotomy: results from the EPISOD prospective multicenter randomized sham-controlled study. Endoscopy. 2015;47(10):884-890. doi:10.1055/s-0034-1392418
14. Tenner S, Vege SS, Sheth SG, et al. American College of Gastroenterology Guidelines: Management of Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2024;119(3):419-437. doi:10.14309/ajg.0000000000002645
15. Bishay K, Meng ZW, Khan R, et al. Adverse Events Associated With Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2025;168(3):568-586. doi:10.1053/j.gastro.2024.10.033
16. Pang L, Wu S, Kong J. Comparison of Efficacy and Safety between Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography and Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage for the Treatment of Malignant Obstructive Jaundice: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestion. 2023;104(2):85-96. doi:10.1159/000528020
17. Bian C, Fang Y, Xia J, et al. Is percutaneous drainage better than endoscopic drainage in the management of patients with malignant obstructive jaundice? A meta-analysis of RCTs. Front Oncol. 2023;13:1105728. Published 2023 Jan 30. doi:10.3389/fonc.2023.1105728
