Комментарий: Пора прекратить практику гипотермии после остановки сердца

Внебольничная остановка сердца имеет плохой прогноз. Эта тема на протяжении десятилетий приводила в замешательство исследователей, находящихся в поисках того, что могло бы улучшить очень плохие исходы. Ранняя дефибрилляция при желудочковой тахикардии без пульса или мерцании желудочков снизила уровень смертности, однако некоторые другие вмешательства также казались обнадеживающими.

 

В начале 2000-х гг. два небольших исследования, одно из которых было проведено в Австралии (Bernard et al; 2002), а другое - в Европе (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group; 2002), казалось, дали проблеск надежды на то, что охлаждение тела пациента, который оставался в коме после восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК), приведет не только к улучшенной выживаемости, но и к улучшенной выживаемости с хорошими неврологическими исходами.

 

Несмотря на возражения о том, что исследования были очень небольшими по масштабу и имели множество изъянов, эта концепция была интегрирована практически во все руководства по реанимации. Отделения неотложной помощи и больницы по всему миру снабжались охлаждающими устройствами, а пациентов обкладывали пакетами со льдом в области шеи, паха и подмышек в попытке спасти как можно больше нейронов, неукоснительно соблюдая упомянутые руководства.

 

Возражения становились все громче, так как последующие исследования не смогли воспроизвести результаты этих первых двух исследований. В исследовании с участием 950 рандомизированных пациентов, результаты которого были опубликованы в 2013 году (Nielsen et al; 2013), не было выявлено значимых различий в исходах у пациентов, охлажденных до температуры 33°C, по сравнению с пациентами с «принудительной нормотермией» до 36°C. Несмотря на то, что общее количество пациентов в этом исследовании было значительно выше, чем в первых двух исследованиях в целом, практика остается неизменной в соответствии с руководствами по реанимации, которые требуют «как можно более быстрого» охлаждения тела пациента до температуры 32-36 °C и поддержания этой температуры в течение как минимум 24 часов.

 

Не утратившие присутствия духа исследователи направленного управления температурой (НУТ), опубликовавшие данные исследования 2013 года, провели более масштабное исследование (Dankiewicz et al; 2021), результаты которого были опубликованы 17 июня 2021 года в выпуске New England Journal of Medicine. Данкейвич с соавторами (Dankeiwicz et al) включили 1900 взрослых пациентов в коматозном состоянии после внебольничной остановки сердца (ВБОС) и рандомизировали их либо для целевой гипотермии до 33°C, либо для нормотермии (температура тела ≥ 37,8°C) с ранним лечением лихорадки. Через 6 месяцев не было выявлено значимых различий в показателях смертности или функционального исхода. В дополнение к отсутствию улучшенных результатов исследование продемонстрировало некоторый вред гипотермии (более нестабильные аритмии, более длительное нахождение на ИВЛ), чем у пациентов в группе нормотермии.

 

Итак, а что же сейчас? Два исследования, проведенные исследователями направленного управления температурой с разницей в восемь лет, не продемонстрировали никакой пользы и косвенно указывают на возможный вред гипотермии у пациентов, перенесших остановку сердца. По-видимому, на данном этапе следует сосредоточиться на поддержании нормотермии пациента (т. е. не допускать повышения температуры тела). Наступило время изменить эти руководства.

 

Ссылки

Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New Engl J Med 346:557-563, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa003289

The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group: Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. New Engl J Med 346:549-556, 2002. Doi: 10.1056/NEJMoa012689

Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C vs 36°C after cardiac arrest. New Engl J Med 369:2197-2206, 2013. Doi: 10.1056/NEJMoa1310519

Dankiewicz J, Cronberg T, Lilja G, et al: Hypothermia vs. normothermia after out-of-hospital cardiac arrest. New Engl J Med 384:2283-2294, 2021. Doi: 10.1056/NEJMoa2100591