Разрыв аорты может быть полным или неполным, и происходить в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки. Клинические признаки могут включать асимметрию пульса или артериального давления на конечностях, снижение кровотока в нижних конечностях и прекордиальный систолический шум. Диагноз часто подозревают на основании механизма травмы и/или результатов рентгенографии грудной клетки, а подтверждают с помощью КТ, УЗИ или аортографии. Лечение заключается в проведении открытого хирургического вмешательства или, чаще, установки стента.
Этиология травматического разрыва аорты
В случае тупой травмы грудной клетки типичным механизмом повреждения является тяжелая травма вследствие резкого торможения (например, при автомобильной аварии или падении со значительной высоты); у таких пациентов часто выявляются множественные переломы ребер, переломы первого и/или второго ребра либо другие проявления тяжелой травмы грудной клетки.
При проникающей травме грудной клетки, рана обычно пересекает средостение (например, входное отверстие раны располагается между сосками или лопатками).
Патофизиология травматического разрыва аорты
Полный разрыв аорты обычно приводит к быстрой смерти от кровопотери, и пациенты, как правило, не переживают транспортировку с места происшествия в больницу. Частичное повреждение с прикрытым разрывом обычно локализуется в области перешейка аорты вблизи артериальной связки (1) (см. рисунок), при этом кровоток сохраняется, как правило, за счет интактного адвентициального слоя. Тем не менее, частичные разрывы могут также вызвать ограниченные медиастинальные гематомы.
Большинство частичных разрывов аорты происходит в области артериальной связки
Справочные материалы по патофизиологии
1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
Симптомы и признаки травматического разрыва аорты
Пациенты с травматическим разрывом аорты обычно ощущают боль в груди.
Признаки могут включать в себя дефицит пульса верхних конечностей, грубый систолический шум над прекордиальной областью или задним межлопаточным пространством, охриплость голоса, а также симптомы нарушения кровотока в нижних конечностях, в том числе снижение наполнения пульса или артериального давления в нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями.
Диагностика травматического разрыва аорты
Исследования визуализации аорты
Травматический разрыв аорты следует заподозрить у пациентов с подозрительным механизмом травмы или подозрительными результатами рентгенографии грудной клетки.
Подозрительные результаты рентгенографии грудной клетки включают следующее:
Расширение средостения
Перелом 1-го или 2-го ребра
Облитерация дуги аорты
Отклонение трахеи или пищевода (и, следовательно, любого назогастрального зонда) вправо
Подавление функции левого главного бронха
Утолщение плевры или верхушки легкого (как правило, слева)
Гемоторакс, пневмоторакс или ушиб легкого
Однако некоторые из этих подозрительных результатов рентгенографии грудной клетки могут отсутствовать сразу. Кроме того, ни один изолированный признак или их комбинация не обладают достаточной чувствительностью или специфичностью (1); таким образом, визуализацию аорты следует проводить всем пациентам, перенесшим тяжелую травму вследствие резкого торможения, даже при отсутствии подозрительных симптомов при физикальном обследовании или на рентгенограмме органов грудной клетки (2).
Выбор вида исследования визуализации аорты варьирует в зависимости от возможностей медицинского учреждения. Исследования, которые дают достаточно точные результаты, включают следующее (3):
КТ-ангиография: результаты доступны немедленно (в большинстве травматологических центров) и быстро.
Аортография: занимает больше времени и является более инвазивной (что приводит к более высокому уровню осложнений).
Чреспищеводная эхокардиография в качестве начального визуализирующего исследования не используется, но она может быть выполнена во время операции, если пациенту проводится операция на брюшной полости и гемодинамика не объясняется результатами абдоминальных исследований. Чреспищеводная эхокардиография имеет низкую частоту осложнений и может выявить некоторые сопутствующие повреждения (например, брахиоцефальных сосудов), которые могут быть пропущены при КТ.
Справочные материалы по диагностике
1. Crapps JL, Efird J, DuBose JJ, et al. Is Chest X-Ray a Reliable Screening Tool for Blunt Thoracic Aortic Injury? Results from the American Association for the Surgery of Trauma/Aortic Trauma Foundation Prospective Blunt Thoracic Aortic Injury Registry. J Am Coll Surg. 2023;236(5):1031-1036. doi:10.1097/XCS.0000000000000607
2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
3. Granieri S, Frassini S, Massaro M, et al. Defining the criterion standard for detecting blunt traumatic aortic injuries: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(2):279-288. doi:10.1097/TA.0000000000004642
Лечение травматического повреждения аорты
Контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений
Эндоваскулярное стентирование или открытая хирургическая реконструкция
У пациентов с травматическим тупым разрывом аорты показано проведение инфузионной терапии, однако во время ожидания хирургического вмешательства и после исключения других источников кровотечения необходимо начать антиимпульсную терапию (снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления, обычно с помощью бета-блокаторов [например, эсмолола]). Несмотря на различия в конкретных рекомендациях, целевыми показателями являются частота сердечных сокращений от 60 до 80 ударов в минуту и систолическое артериальное давление ≤ 100 мм рт.ст.
В настоящее время эндоваскулярное протезирование грудного отдела аорты является предпочтительным методом лечения травматического разрыва аорты (1, 2). Вмешательство может быть отложено в случае оценки и лечения других потенциально угрожающих жизни повреждений.
Справочные материалы по лечению
1. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004
2. Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;65(2):ezad426. doi:10.1093/ejcts/ezad426
Основные положения
Частичный разрыв аорты следует рассматривать у пациентов с тяжелой травмой грудной клетки, вызванной торможением транспортного средства.
Отклонения на рентгенограмме грудной клетки встречаются часто, но могут отсутствовать и часто неспецифичны; лучшие методы визуализации аорты включают КТ-ангиографию и аортографию.
Необходимо контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление (обычно с помощью бета-блокатора) и установить эндоваскулярный протез (стент-графт) для окончательного восстановления.
