Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Как удалить нежизнеспособную ткань и перевязать ожоговую рану

Авторы:Matthew J. Streitz, MD, San Antonio Uniformed Services Health Education Consortium
Проверено/пересмотрено апр. 2023
Вид

Ожоговые раны обычно требуют удаления нежизнеспособной ткани и/или повязки.

Санация раневой полости (удаление нежизнеспособной ткани) и перевязка раны при небольших ожогах используются для снижения риска инфекции и обеспечения комфорта.

(См. также Ожоги).

Показания к хирургической обработке и перевязке ожогов

  • Мелкие ожоговые раны

Противопоказания к хирургической обработке и перевязке ожогов

Абсолютные противопоказания

  • Нет

Относительные противопоказания

  • Раны или другие ожоговые травмы, которые требуют перевода в специализированное ожоговое отделение (см. лечение ожогов)

В этих случаях необходимо решить, совместно с принимающим ожоговым центром, какую помощь следует предоставить пациенту с ожогами перед переводом.

Осложнения хирургической обработки и перевязки ожогов

  • Аллергические реакции на местные антибиотики

Оборудование для хирургической обработки и перевязки ожогов

  • Нестерильные перчатки

  • Дезинфицирующий раствор, например 2% хлоргексидин

  • Иглы 25-го и 21-го калибра

  • Шприц 10 мл

  • Местный инъекционный анестетик, такой как 1% лидокаин

  • Стерильные ножницы, щипцы

  • Неклеевая повязка

  • Специальнные повязки на ожоговые раны, если это возможно и целесообразно (например, вазелиновая марля, пропитанная 3% -ным трибромфенатом висмута)

  • Впитывающая многослойная повязка (например, марлевые салфетки размером 4 × 4 и клейкая лента, гибкая рулонная марлевая повязка для ожогов конечностей)

Соответствующая анатомия для хирургической обработки и перевязки ожогов

  • Ожоги, затрагивающие руки, ноги, лицо, гениталии, промежность или крупные суставы или обширные ожоги часто требуют транспортировки пациента в ожоговый центр.

Глубина поражения кожи:

  • Поверхностные (ранее ожоги 1-й степени): поражение только эпидермиса

  • Ожоги неполной толщины (ранее ожоги 2-й степени): распространение в дерму

  • Ожоги полной толщины (ранее ожоги 3-й степени): разрушение всей кожи

Оцените размер ожога, выраженный в процентах от общей площади поверхности тела при ожогах второй и третьей степени (см. рисунок [A] Правило девяток (для взрослых) и [B] диаграмма Лунда-Браудера [для детей]).

Положение пациента во время хирургической обработки и перевязки ожогов

  • Комфорт пациента с отличным доступом к обожженными участками

Пошаговое описание хирургической обработки и перевязки ожогов

Первичный уход за всеми ожоговыми ранами

  • Стабилизируйте состояние пациента согласно протоколу травмы.

  • Химические ожоги кожи или глаз промывайте водопроводной водой, часто в течение длительного времени.

  • В течение первых 30 минут после травмы, используйте орошение, погружение или компрессы используя воду комнатной температуры (20-25° C) или холодную воду из-под крана, чтобы ограничить распространение ожога и обеспечить значительное обезболивание. Чтобы понизить температуру по мере необходимости, добавьте ледяную стружку в воду или физиологический раствор. Тем не менее следует избегать погружения обожженной ткани в лед или воду со льдом, поскольку погружение в лед увеличивает боль и глубину ожога и увеличивает риск обморожения, а если поверхность ожога большая – системной гипотермии.

  • Избавьте пациента от боли, прежде чем что-либо делать с ожоговой раной. Лучшими анальгетиками при сильных болях обычно являются внутривенно введенные опиоиды в титрованных дозах, такие как фентанил 1 мкг/кг или морфин 0,1 мг/кг. В случае небольших ожогов могут быть эффективными нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен.

  • Снимите всю одежду и обгоревшие ткани с обожженной области. Удалите все предметы с ожоговой поверхности и находящиеся дистально, например, кольца или пирсинги.

  • Закройте ожог влажной стерильной повязкой, смоченной в воде или физиологическом растворе комнатной температуры. Необходимо следить, чтобы повязка все время была прохладной и влажной для постоянного облегчения боли.

  • Назначьте вакцину, содержащую столбнячный анатоксин (например, Td, Tdap), в зависимости от предыдущей истории вакцинации пациента (см. таблицу Профилактика столбняка при рутинном лечении раны). Частично иммунизированные пациенты должны также получить иммуноглобулин против столбняка 250 единиц внутримышечно.

Перевезите стабильных пациентов с серьезными ожогами в ожоговый центр. Для других пациентов - полный уход за ожоговой раной.

Радикальный способ лечения ожоговых ран

  • Осторожно протрите участок ожога тканью или марлей с мылом и водой или мягким антибактериальным очищающим средством, таким как хлоргексидин.

  • Промойте рану физиологическим раствором или водой.

  • Некоторые врачи рекомендуют не трогать неповрежденные волдыри, в то время как другие рекомендуют вскрывать их с помощью ножниц и щипцов. Несмотря на это, отслоённая кожа и лопнувшие волдыри представляют собой омертвевшую ткань, которую следует удалить путем отделения от раны и обрезания ножницами на границе с жизнеспособным прикрепленным эпидермисом.

  • Наложите стерильную ожоговую повязку, с местными средствами или без них.

Существует несколько вариантов повязки на ожог: Некоторые из них пропитаны противомикробными препаратами (например, серебром). Большинство из них сделаны из марли, однако существуют и биосинтетические повязки с некоторыми характеристиками кожи, которые наклеиваются на рану и могут оставаться там в течение длительного времени. Как правило, под некоторые из них наносят слой антимикробного крема или мази, в то время как под повязки уже содержащие антибактериальные вещества, кремы и мази не наносятся Во всех случаях повязки должны быть стерильными и иметь достаточный абсорбирующий слой для ожидаемого количества экссудата.

  • Подумайте над возможностью нанесения слоя крема или мази с антибиотиком, таким как бацитрацин или мупироцин, непосредственно на все раны, за исключением ожогов 1-й степени или поверхностных ожогов. Сульфадиазин серебра, который когда-то являлся основой местного лечения ожогов, больше не рекомендуется, поскольку он не имеет преимуществ перед другими местными антибиотиками, и может ухудшить заживление ран. Тем не менее, иногда он все еще используется при ожогах второй степени (1).

  • Перевяжите раневую поверхность. Есть много доступных в продаже повязок, но подходит марля с мелкими ячейками или доступная в продаже неприлипающая марля.

  • Покрывают поверхность и рыхло оборачивают рану марлевой повязкой. При поражении пальцев рук и ног, подложите полоски марли в межпальцевые промежутки и отдельно под каждый палец. Наложите повязку при помощи слегка эластичного перевязочного материала с адсорбирующим эффектом.

Послеоперационный уход при хирургической обработке и перевязке ожогов

  • Предоставьте анальгетики для приема в домашних условиях.

  • Попросите пациента поднимать пораженную конечность, чтобы предотвратить отек, который может привести к задержке заживления или инфекции.

  • Наблюдение в течение 24 часов. При первом контрольном визите следует удалить повязку и провести повторную оценку ожога на предмет глубины повреждения и необходимости дальнейшей санации, а затем провести перевязку.

Время и место (например, клиника или дом) последующих смен повязки зависят от

  • Тип используемой повязки: Некоторые повязки предназначены для более длительно ношения, другие нужно сменять более часто.

  • Возможности пациента и семьи: Большие ожоги, области, требующие неудобного или сложного перевязывания, и пациенты с ограниченными навыками самообслуживания, могут нуждаться вболее частом профессиональном уходе и/или менее частой смене повязок.

  • Количество экссудата, образующегося в ране: для более сухих ожогов требуется менее частая смена повязки.

При самообслуживании пациенты должны осторожно удалить старую повязку, промыть рану теплой водой из-под крана и наложить материал, подобный тому, который использовался в первый раз.

В любом случае рану следует осмотреть через 5–7 дней после травмы.

Предупреждения и распространенные ошибки при хирургической обработке и перевязке ожогов

  • Не стоит недооценивать необходимость процедурной анальгезии и иногда седации, особенно при сложной санации или смене повязки. Неадекватная анальгезия препятствует тщательному уходу за раной.

Советы и рекомендации по хирургической обработке и перевязке ожогов

  • При ожогах на лице и шее: очистите рану хлоргексидином и удалите волдыри и любую отслоённую кожу, затем нанесите успокаивающий местный антибиотик, такой как бацитрацин, но оставьте рану открытой. Рана можно промывать 2 или 3 раза в день с последующим повторным нанесением препарата для наружного применения. Пациентам рекомендуется спать с приподнятой головой, чтобы помочь минимизировать или уменьшить отек.

  • Альтернативами использования внутривенных опиоидов являются регионарная или проводниковая анестезия; ингаляция оксида азота; или внутривенный кетамин.

  • Для хирургической обработки небольших ожогов, целесообразно провести местную инъекционную аналгезию.

  • Уход за ожогами и перевязки в домашних условиях могут быть довольно болезненными. Должен быть обеспечен достаточный запас пероральных анальгетиков, при этом следует поощрять ответственное применение анальгетиков.

Справочные материалы

  1. 1.Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029

Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

  1. Pham TN, Cancio CL, Gibran NS: American Burn Association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res 29(1):257–266, 2008. doi: 10.1097/BCR.0b013e31815f3876

  2. Kagan RJ, Peck MD, Ahrenholz DH, et al: Surgical management of the burn wound and use of skin substitutes: An expert panel white paper. J Burn Care Res 34(2):e60–e79, 2013. doi: 10.1097/BCR.0b013e31827039a6

  3. International Society for Burn Injury (ISBI) Practice Guidelines Committee, Steering Committee, Advisory Committee: ISBI practice guidelines for burn care. Burns 42(5):953–1021, 2016. doi: 10.1016/j.burns.2016.05.013

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS