Как восстановить разрез с помощью кожного степлера

• Раны туловища или конечностей с относительное ровными краями, возникшие вследствие повреждений предметами с острыми краями, и поверхностные рваные раны волосистой части головы

Абсолютные противопоказания

• Предполагаемая необходимость проведения КТ участка, ушитого скобами, в связи с возможностью появления артефактов на снимках

Относительные противопоказания

• Рваные раны на лице или шее, потому что косметический результат часто хуже, чем при наложении швов

• Рваные раны на руках или ногах, потому что чаще тут боль сильнее

• Предполагаемое проведение КТ головы, так как скобами в тканях создается артефакт сканирования

• Пациенты, которые, вероятно, не вернутся для снятия скоб

Закрытие раны любого типа может быть противопоказано при имеющемся ее загрязнении, если по времени рана относительно давняя или есть более высокий риск ее инфицирования после закрытия, а именно: небольшие укусы на руках или ногах, колотые или огнестрельные раны.

Раны с вовлечением глубоких структур (например, нервов, кровеносных сосудов, протоков, суставов, сухожилий, костей), а также обширные раны или раны, локализованные на лице или кистях, могут требовать применения специальных методов восстановления или консультации хирурга.

• Неправильное сопоставление краев раны приводит к неэффективному ушиванию раны и плохому косметическому результату

• У пациентов, у которых легко остаются рубцы - останется, вероятно, более крупный рубец

• Ухудшает косметический эффект, особенно если скобы остаются слишком долго в теле

• Инфекция

Обработка раны и её закрытие не требуют стерильных условий (4, 5). Инструменты, соприкасающиеся с раной (например, щипцы, иглы, шовный материал), должны быть стерильными. У иммунокомпетентных пациентов допустимо использование чистых одноразовых нестерильных перчаток и чистой нестерильной воды.

Процедура очистки, барьерная защита

• Соответствующие средства индивидуальной защиты (например, маска для лица, защитные очки или щиток для лица, шапочка, халат, перчатки)

• Стерильные простыни, полотенца (для обработки раны и наложения швов)

• Антисептик, такой как хлоргексидин

• Шприцы, иглы и местная анестезия

• Тканевые щипцы

• Кожный степлер (включая устройство для удаления)

• Мазь с антибиотиком

• Неокклюзионная повязка

• Наложение швов и хирургических скоб имеют сопоставимые результаты заживления, прочность на разрыв раны, частоту осложнений, переносимость для пациента, эффективность закрытия раны, ширину рубца, цвет, общий вид, следы от швов или скоб, частоту инфицирования, стоимость и приемлемость для пациента (21, 22). В исследованиях на животных при наложении скоб наблюдались меньшее воспаление раны и большая устойчивость к инфекции в зараженных ранах.

• Основное преимущество использования скоб – более быстрое закрытие раны.

• При наличии значительного напряжения в ранах наложите глубокие рассасывающиеся швы перед наложением скоб, чтобы уменьшить напряжение.

• Пациент должен удобно откинуться на кушетке или лежать на спине.

• Отрегулируйте высоту каталки так, чтобы вам было удобно сидеть или стоять около неё.

• Рваные раны должны быть хорошо освещены, предпочтительно с помощью потолочной бестеневой лампы.

(Пошаговое описание подготовки раны, анестезии и наложения повязки см. в разделе Как очищать, промывать, обрабатывать и перевязывать раны.)

• При необходимости очищают, обезболивают, промывают рану и удаляют из нее дебрис.

• Покройте рану хирургической простыней с выделенным операционным полем. Положите дополнительные салфетки рядом в необходимом количестве, чтобы обеспечить достаточно большую стерильную рабочую зону.

• Начните с одного конца раны.

• Выведите края раны с помощью зажимов, предпочтительно, чтобы это сделал второй оперирующий хирург. Иногда кожу можно вывернуть, зажав ее между большим и указательным пальцами.

• После выворачивания краев аккуратно наложите скобы на рану.

• Чтобы обеспечить лучшее закрытие, поместите центр сшивающего степлера перпендикулярно центру раны и над ним.

• Как только рукоятка степлера сжимается, скоба автоматически помещается в рану и сгибается до нужной конфигурации. При правильном размещении верх скобы поднимается на несколько миллиметров над поверхностью кожи.

• Двигайтесь от одного конца раны до другого, располагая каждую скобу на расстоянии 0,5–1 см от предыдущей, что необходимо для надлежащего сопоставления краев по всей длине раны.

• При необходимости нанесите мазь с антибиотиком, после чего оставьте рану открытой или наложите стерильную повязку.

• Попросите пациента удалить повязку и осторожно промыть рану через 24–48 часов. Рваные раны кожи головы можно очистить, приняв через несколько часов душ.

• Удалите скобы через тот же промежуток времени, что и швы. (См. Ушивание раны с помощью простого прерывистого шва: последующий уход). Для удаления скоб используйте специальный инструмент, специально изготовленный производителем кожного степлера. Поместите нижнюю челюсть инструмента для удаления скоб под перемычку и сожмите ручку инструмеета.

• Наиболее распространенными ошибками являются неправильная аппозиция краев раны (в результате чего края раны накладываются друг на друга) и невыворачивание краев раны наружу. Выровняйте середину скобки по центру раны.

• При слишком сильном надавливании на устройство во время сшивания можно разместить скобы слишком плотно, вызывая ишемию раны.

• Удаление скоб может вызвать больший дискомфорт, чем удаление швов.

• Скобы могут вызвать значительное рубцевание, если оставить их на месте слишком долго.

• Вместо того, чтобы начинать ушивание с одного конца раны, многие медицинские работники считают, что легче начинать с середины, а затем помещать последующие скобы в середину каждого открытого отрезка, пока рана полностью не будет закрыта без промежутков.

• При отсутствии щипцов, кожу можно вывернуть, сжав её (например, большим и указательным пальцами).

1. 1. Singer AJ, Hollander JE, Subramanian S, et al. Pressure dynamics of various irrigation techniques commonly used in the emergency department. Ann Emerg Med. 1994;24(1):36-40. doi:10.1016/s0196-0644(94)70159-8

2. 2. Fernandez R, Griffiths R. Water for wound cleansing. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD003861. Published 2012 Feb 15. doi:10.1002/14651858.CD003861.pub3

3. 3. Baldwin G, Colbourne M. Puncture wounds. Pediatr Rev. 1999;20(1):21-23. doi:10.1542/pir.20-1-21

4. 4. Worrall GJ. Repairing skin lacerations: does sterile technique matter?. Can Fam Physician. 1987;33:1185-1187.

5. 5. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emerg Med. 1999;34(3):356-367. doi:10.1016/s0196-0644(99)70131-9

6. 6. Singer AJ, Dagum AB. Current management of acute cutaneous wounds. N Engl J Med. 2008;359(10):1037-1046. doi:10.1056/NEJMra0707253.

7. 7. Tanner J, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021;8(8):CD004122. Published 2021 Aug 26. doi:10.1002/14651858.CD004122.pub5

8. 8. Orlinsky M, Bright AA. The utility of routine x-rays in all glass-caused wounds. Am J Emerg Med. 2006;24(2):233-236. doi:10.1016/j.ajem.2005.06.008

9. 9. Voss JO, Doll C, Raguse JD, et al. Detectability of foreign body materials using X-ray, computed tomography and magnetic resonance imaging: A phantom study. Eur J Radiol. 2021;135:109505. doi:10.1016/j.ejrad.2020.109505

10. 10. Davis J, Czerniski B, Au A, et al. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in Retained Soft Tissue Foreign Bodies: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med. 2015;22(7):777-787. doi:10.1111/acem.12714

11. 11. Holman M. Using tap water compared with normal saline for cleansing wounds in adults: a literature review of the evidence. J Wound Care. 2023;32(8):507-512. doi:10.12968/jowc.2023.32.8.507

12. 12. Chisholm CD, Cordell WH, Rogers K, et al. Comparison of a new pressurized saline canister versus syringe irrigation for laceration cleansing in the emergency department. Ann Emerg Med. 1992;21(11):1364-1367. doi:10.1016/s0196-0644(05)81903-1

13. 13. Lammers RL, Hudson DL, Seaman ME. Prediction of traumatic wound infection with a neural network-derived decision model. Am J Emerg Med. 2003;21(1):1-7. doi:10.1053/ajem.2003.50026

14. 14. Mankowitz SL. Laceration Management. J Emerg Med. 2017;53(3):369-382. doi:10.1016/j.jemermed.2017.05.026.

15. 15. Eliya-Masamba MC, Banda GW. Primary closure versus delayed closure for non bite traumatic wounds within 24 hours post injury. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(10):CD008574. Published 2013 Oct 22. doi:10.1002/14651858.CD008574.pub3

16. 16. Mehta PH, Dunn KA, Bradfield JF, et al. Contaminated wounds: infection rates with subcutaneous sutures. Ann Emerg Med. 1996;27(1):43-48. doi:10.1016/s0196-0644(96)70295-0

17. 17. Bresnahan KA, Howell JM, Wizorek J. Comparison of tensile strength of cyanoacrylate tissue adhesive closure of lacerations versus suture closure. Ann Emerg Med. 1995;26(5):575-578. doi:10.1016/s0196-0644(95)70007-2

18. 18. Farion K, Osmond MH, Hartling L, et al. Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2002;2002(3):CD003326. doi:10.1002/14651858.CD003326

19. 19. Carvalho C, Marinho AS, Barbosa-Sequeira J, et al. Pediatric Burns With Cyanoacrylate Glue: An Inconspicuous Danger. J Burn Care Res. 2021;42(5):1047-1049. doi:10.1093/jbcr/irab06

20. 20. Jacques M, Tran S, Bertinetti M, et al. Too Hot to Handle? Full-Thickness Burn Injury in a Child Caused by Cyanoacrylate Glue and Cotton-A Case Report and Experimental Study. J Burn Care Res 2021;42(3):564-568. doi:10.1093/jbcr/iraa174

21. 21. Shuster M. Comparing skin staples to sutures. Can Fam Physician. 1989;35:505-509.

22. 22. Edlich RF, Rodeheaver GT, Thacker JG, et al. Revolutionary advances in the management of traumatic wounds in the emergency department during the last 40 years: part II. J Emerg Med. 2010;38(2):201-207. doi:10.1016/j.jemermed.2008.11.016