Рак мочевого пузыря обычно представлен переходно-клеточной (уротелиальной) карциномой. Пациенты, как правило, предъявляют жалобы на гематурию (чаще всего) или императивные позывы к мочеиспусканию (учащенное мочеиспускание и/или срочные позывы); в дальнейшем обструкция мочевыводящих путей может вызывать боль. Диагностика осуществляется при цистоскопии и биопсии опухоли. Лечение заключается в фульгурации, трансуретральной резекции, внутрипузырных инстилляциях, радикальном хирургическом лечении, химиотерапии, дистанционной лучевой терапии или комбинации этих методов.
В США каждый год возникает примерно 82 290 новых случаев рака мочевого пузыря и около 16 710 случаев смерти по этой причине (по данным за 2023 год) (1). Рак мочевого пузыря занимает 4-е место по частоте встречаемости у мужчин и реже встречается у женщин; соотношение частоты мужчины: женщины составляет около 3:1. Рак мочевого пузыря чаще встречается у европеоидов, чем у афроамериканцев; его частота повышается с возрастом.
Выделяют следующие факторы риска:
Курение (самый частый фактор риска, приводящий к возникновению более (≥) 50% новых случаев)
Длительное применение циклофосфамида
Хроническое раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря (например, при шистосомозе, длительной катетеризации или камнях мочевого пузыря)
Воздействие углеводородов, метаболитов триптофана или промышленных химикатов, особенно ароматических аминов (анилиновые красители, таких, как нафтиламин, используемый в красильном проиводстве) и химикатов, применямых в резиновой, электрокабельной, лакокрасочной промышленности
Виды рака мочевого пузыря включают:
Переходно-клеточная карцинома (уротелиальная карцинома), которая составляет более 90% всех случаев. Большинство опухолей являются папиллярными, имеют тенденцию к поверхностной локализации, высокой степени дифференцировки и экзофитному росту; плоские опухоли являются более коварными, склонными к более ранней инвазии и метастазированию.
Плоскоклеточный рак встречается реже, обычно у пациентов с паразитарной инвазией мочевого пузыря или хроническим раздражением слизистой.
Аденокарцинома, которая может быть первичной опухолью или в более редких случаях - метастазом рака кишечника. Необходимо исключать метастатический процесс.
У более 40% больных опухоли возникают вновь в том же или другом месте слизистой мочевого пузыря, особенно если опухоли крупные, низкодифференцированные или имеют множественный рост. Рак мочевого пузыря обычно метастазирует в лимфатические узлы, легкие, печень и кости. Экспрессия мутаций опухолевого гена p53 может быть связана как с прогрессированием опухоли, так и с резистентностью к химиотерапии.
Carciona in situ в мочевом пузыре является высокозлокачественной, но неинвазивной и обычно множественной, она склонна к рецидивированию.
Общие справочные материалы
1. American Cancer Society: Key statistics for bladder cancer. По состоянию на 10 сентября 2023 г.
Симптомы и признаки рака мочевого пузыря
У большинства пациентов заболевание манифестирует гематурией без видимой причины (макро- или микро-). У некоторых больных заболевание начинается с анемии, гематурию обнаруживают в ходе обследования. Также в дебюте заболевания типичная ирритативная симптоматика при мочеиспускании (дизурия, жжение, поллакиурия) и пиурия. Боль в области таза встречается при поздних стадиях рака, когда образование в тазу уже можно отчетливо пропальпировать.
Диагностика рака мочевого пузыря
Цистоскопия с биопсией
Цитологическое исследование мочи
Рак мочевого пузыря обычно можно заподозрить клинически. Если у пациента присутствует гематурия, обследование стратифицируют по риску и включают комбинацию диагностической цистоскопии и визуализации (КТ-урография или УЗИ почек [1]). Может быть проведен цитологический анализ мочи, при котором выявляются злокачественные клетки. Цистоскопия и биопсия аномальных областей или резекция опухолей необходимы для диагностики и клинического стадирования. Методы выявления антигенов в моче являются доступными, однако не рекомендуются для рутинной диагностики. Они используются, когда подозревают наличие раковой опухоли, но результаты цитологии отрицательны.
Цистоскопия с синим светом после внутрипузырной инстилляции гексиламинолевулината может улучшить вероятность первичное выявление рака мочевого пузыря, а также безрецидивной выживаемости. Ожидается, что более высокие показатели выявления улучшат клинические результаты, уменьшая будущие рецидивы и способствуя выявлению на ранних сроках того факта, что определенные опухоли не реагируют на терапию (таким образом, избавляя некоторых пациентов от ненужного лечения).
При неинвазивно-инвазивном раке мочевого пузыря (карцинома in situ, Ta, T1) опухоли, которые составляют 70–80% опухолей мочевого пузыря, для стадирования достаточно цистоскопии с биопсией (с одновременной полной резекцией). Однако, если биопсия показывает, что опухоль более инвазивна, чем поверхностная плоская опухоль, то резекцию следует повторить, с включением в нее мышечной ткани. Если выявляют инвазию опухоли в детрузор (стадия ≥Т2), производят анализы крови, КТ брюшной полости и малого таза и рентгенографию грудной клетки для определения местной распространенности опухоли и исключения метастазов. Для стадирования местных проявлений опухоли может быть рассмотрено проведение МРТ. Пациентам с инвазивными опухолями должны следует проводить бимануальное исследование (пальцевое ректальное исследование у мужчин, прямокишечно-влагалищное исследование у женщин) во время анестезии при выполнении цистоскопии с биопсией. Используется стандартная система стадирования TNM (опухоль, лимфатические узлы, метастазы) (см. таблицу Стадирование рака мочевого пузыря по TNM/AJCC [Американский объединенный комитет по онкологическим заболеваниям] и таблицу ТNM-определение стадии рака мочевого пузыря).
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
© Springer Science+Business Media
Справочные материалы по диагностике
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Лечение рака мочевого пузыря
Трансуретральная резекция и внутрипузырная иммунотерапия или химиотерапия (для немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря)
Цистэктомия или облучение с химиотерапией (при раке, инвазирующем мышцы)
Поверхностный рак
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря должен быть полностью удален путем трансуретральной резекции или фульгурации. Было показано, что немедленное введение химиотерапевтических препаратов (митомицин-С и гемцитабин) в послеоперационный период уменьшает рецидивы. Уменьшить рецидивы также могут повторные амбулаторные инстилляции мочевого пузыря. Карциному in situ и другие немышечные инвазивные уротелиальные карциномы лечат инстилляцией бациллы Кальметта-Герена (БЦЖ) после трансуретральной резекции (1). Инстилляции могут назначаться с интервалом от 1 раза в неделю до 1 раза в месяц в течение 1−3 лет. У пациентов, у которых БЦЖ вызывает такие симптомы, как раздражение мочевого пузыря или дизурия, или у которых рецидивирует или прогрессирует рак мочевого пузыря, варианты включают внутрипузырную химиотерапию (гемцитабин/доцетаксел), внутрипузырную терапию надофарагеном фираденовеком-vncg (генная терапия на основе нереплицирующегося аденовирусного вектора), внутривенное введение пембролизумаба, раннюю цистэктомию и регистрацию в клиническом исследовании.
Инвазивный рак
При опухолях, которые прорастают в мышечный слой оболочки (т.е., ≥ стадии Т2) обычно требуется радикальная цистэктомия (полное удаление мочевого пузыря и соседних органов) с последующим отведением мочи; резекция мочевого пузыря возможна менее чем у 5% больных. Неоадъювантная химиотерапия с цисплатинсодержащим режимом перед проведением цистэктомии считается стандартом лечения у подходящих для этого пациентов. Во время операции рекомендуется проведение лимфаденэктомии для установления стадии заболевания и потенциальной терапевтической пользы, хотя ее объем остается спорным.
Отведение мочи после цистэктомии обычно включает ее перенаправление через тонкокишечный резервуар в уростому на поверхности живота и сбор в наружный мочеприемник. Альтернативные методы, такие как создание ортотопического артифициального мочевого пузыря или отведение мочи с образованием кожной стомы, становятся более распространенными и подходят многим пациентам. В обоих случаях внутренний резервуар создается из фрагмента тонкой кишки. В случае ортотопического неоцистита, резервуар соединяется с уретрой. Пациенты опорожняют резервуар путем расслабления тазовых мышц и увеличения внутрибрюшного давления таким образом, чтобы моча проходила по уретре наиболее естественным путем. Большинство пациентов удерживают мочу в течение дня, но некоторое недержание может иметь место ночью. При континентных способах отведения резервуар соединяется с удерживающей стомой на брюшной стенке. Пациенты опорожняют резервуар путем самостоятельной катетеризации через одинаковые промежутки времени в течение дня.
Протоколы сохранения мочевого пузыря, которые сочетают химиотерапию и лучевую терапию, могут быть подходящими для подгруппы пациентов, включая тех, кто пожилого возраста или тех, кто отказывается от более агрессивной хирургии. Эти протоколы могут обеспечить 5-летнюю выживаемость от 36 до 74% с 10-20% пациентов, нуждающихся в цистэктомии по жизненным показаниям.
Пациентов необходимо повторно обследовать каждые 3–6 месяцев на предмет прогрессии или рецидивирования заболевания.
Метастатический или рецидивный рак
Метастатические опухоли требуют химиотерапии, обычно на основе цисплатина, которая часто оказывается эффективной, но редко приводит к излечению, за исключением случаев, когда метастазы ограничены лимфатическими узлами. Она может сопровождаться поддерживающей иммунотерапией авелумабом. Комбинированная химиотерапия может продлить жизнь больным с метастатическими опухолями. Для пациентов, которым цисплатин противопоказан (например, из-за нарушения функции почек, потери слуха и т.д.) или заболевание стало прогрессировать после приема схем на основе цисплатина, доступны новые иммунотерапевтические препараты с использованием ингибиторов PD-1 и PD-L1, такие как пембролизумаб и атезолизумаб. Первая таргетная терапия, эрдафитиниб, в настоящее время доступна для применения у пациентов с мутациями FGFR3 и FGFR2, у которых лечение химиотерапией не удалось.
Лечение рецидивного рака зависит от клинической стадии, места рецидивирования и предыдущего лечения. Рецидив после трансуретральной резекции поверхностных опухолей обычно лечат путем повторной резекции или коагуляции. Ранняя цистэктомия рекомендуется при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря высокого риска.
Справочные материалы по лечению
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980-1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Прогноз при раке мочевого пузыря
Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (стадия Ta, Tis или T1) имеет высокую частоту локальных рецидивов, но в одной из подгрупп пациентов заболевание прогрессирует в более позднюю стадию рака. Низкодифференцированные опухоли и стадии Ta редко приводят к смерти. Высокодифференцированные опухоли и на стадии T1 могут прогрессировать до мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря. Рак in situ (стадия Tis) может быть более агрессивной чем сопоставимые папиллярные опухоли и должны рассматриваться как опухоли высокой степени злокачественности. У пациентов, с прорастанием в мышечный слой стенки мочевого пузыря, 5-летняя выживаемость составляет около 50%, но неоадъювантная химиотерапия улучшает эти показатели у хемочувствительных пациентов.
Обычно прогноз у больных с прогрессирующим или метастатическим инвазивным раком мочевого пузыря плохой. Прогноз у больных с плоскоклеточным раком или аденокарциномой мочевого пузыря также неутешительный, потому что эти типы рака обычно обладают преимущественно инфильтративным ростом и зачастую обнаруживаются на поздних стадиях.
Основные положения
В более чем 90% случаев переходно-клеточная (уротелиальная) карцинома – это рак мочевого пузыря.
Подозревают наличие рака мочевого пузыря у пациентов с необъясненной гематурией или с другими дизурическими симптомами (особенно у мужчин среднего и пожилого возраста).
Диагностика рака мочевого пузыря проводится при помощи цистоскопии с последующей биопсией, при наличии инвазии в мышечную стенку необходимо использовать методы визуализации для определения стадии распространения опухоли.
Удаление поверхностного рака мочевого пузыря при помощи трансуретральной резекции или фульгурации сопровождается последующими повторными инстилляциями лекарственных препаратов в мочевой пузырь.
Если рак поражает мышцы, проводится неоадъювантная химиотерапия на основе цисплатина с обычно последующей радикальной цистэктомией с отведением мочи или, реже, комбинацией лучевой терапии и химиотерапии.
