Спинальный эпидуральный абсцесс представляет собой скопление гноя в эпидуральном пространстве, которое может механически сдавливать спинной мозг. Диагноз устанавливается с помощью МРТ или, если этот метод недоступен, по данным миелографии с последующей КТ. Лечение включает антибиотики и, в ряде случаев, дренирования абсцесса.
(См. также Обзор заболеваний спинного мозга (Overview of Spinal Cord Disorders)).
Типичной локализацией эпидуральных абсцессов является грудной или поясничный отдел позвоночника. Часто присутствует фоновая инфекция; она может распространяться гематогенным путем (например, эндокардит, фурункул, парадентальный абсцесс) или контактным путем (например, остеомиелит позвонков, пролежень, ретроперитонеальный абсцесс). Примерно в трети случаев источник инфицирования определить не удается. В одной серии случаев наиболее распространенным возбудителем был Staphylococcus aureus (примерно 60%), за которым следовали грамотрицательные бациллы и стрептококки (1). Нечастой причиной является туберкулезный абсцесс грудного отдела позвоночника (болезнь Потта). Иногда причиной является бактериемия, вызванная использованием медицинских инструментов, стоматологическими процедурами или применение инъекционных препаратов. В редких случаях похожий абсцесс возникает и в субдуральном пространстве.
Справочные материалы
1. Vakili M, Crum-Cianflone. Spinal epidural abscess: a series of 101 cases. Am J Med. 2017, 130(12):1458-1463.
Симптомы и признаки спинального эпидурального абсцесса
Симптомы спинального эпидурального абсцесса дебютируют локальной болью в спине или корешковой болью и болезненностью при перкуссии позвоночника, интенсивность которых со временем нарастает; в положении лежа боль усиливается. Лихорадка характерна.
Также может развиться компрессия спинного мозга; при компрессии корешков спинномозговых нервов поясничных сегментов может сформироваться синдром конского хвоста, симптоматикой напоминающего синдром мозгового конуса (например, парез ног, седловидная анестезия, нарушения функции тазовых органов). Неврологический дефицит прогрессирует от нескольких часов до нескольких дней.
Диагностика спинального эпидурального абсцесса
МРТ
В связи с тем, что быстрое назначение терапии необходимо, для того чтобы предотвратить и минимизировать неврологический дефицит, врачам следует подозревать спинномозговый эпидуральный абсцесс при наличии у пациентов сильной нетравматичной боли в спине, в особенности при появлении локальной болезненности при перкуссии позвоночника, или если у них имеется повышение температуры, а в анамнезе имеются указания на недавно перенесенную инфекцию или стоматологическую процедуру. Характерная неврологическая симптоматика более специфична, но она присоединяется позднее, так что откладывание нейровизуализации на более поздний срок может привести к неблагоприятному исходу.
Здравый смысл и предостережения
|
Диагноз спинального эпидурального абсцесса устанавливается на основании МРТ. При отсутствии возможности проведения МРТ назначают миелографию c последующей КТ. Врачи должны рассмотреть возможность незамедлительного проведения МРТ у пациентов, имеющих боли в спине неясной этиологии даже при отсутствии неврологической симптоматики, особенно в случаях наличия у них фокальной перкуторной чувствительности, а также факторов риска (например, внутривенное употребление наркотиков, недавно перенесенная инфекция или бактериемия). Берутся пробы крови и инфицированных участков на бактериологическое исследование.
Воспаление межпозвоночного диска (дисцит) может помочь дифференцировать абсцесс от метастатической опухоли. Инфекционный дисцит, как правило, предшествует формированию абсцесса, тогда как метастатическая опухоль не поражает диск, а разрушает прилегающую костную ткань.
Люмбальная пункция противопоказана, поскольку при наличии полной обструкции тока ЦСЖ возможно грыжевое выпячивание спинного мозга.
В типичных случаях рентгенографию позвоночника не назначают, однако у трети пациентов она выявляет остеомиелит. СОЭ и уровень с-реактивного белка (СРБ) повышены, однако данный признак не является специфичным.
Лечение спинального эпидурального абсцесса
Антибиотики
Если абсцесс вызывает неврологические нарушения, то немедленно проведите дренаж
Антибиотики с или без аспирации иглой под контролем КТ или флюороскопии могут быть достаточным лечением для спинального эпидурального абсцесса, если у пациентов нет неврологического дефицита; однако абсцессы, вызывающие неврологические нарушения (например, парез, дисфункцию кишечника или мочевого пузыря), подлежат немедленному хирургическому дренированию. Содержимое окрашивают по Граму и проводят бактериологическое исследование с посевом.
Немедленно после взятия крови на посев культуры назначают эмпирическую антибиотикотерапию, направленную на стафилококки (например, ванкомицин) и анаэробы (например, цефтриаксон). Если абсцесс развился после нейрохирургической процедуры или урологических процедур, следует использовать цефтазидим, цефепим или меропенем, и ванкомицин следует включать до получения результатов посева и чувствительности.
Основные положения
Спинальный эпидуральный абсцесс, как правило, является причиной локальных или радикулярных болей в спине, перкуссионной чувствительности, а также лихорадки; в случае, если абсцесс пережимает спинной мозг, возникают неврологические расстройства (частичный паралич ног, седловая анестезия, нарушение функций мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта).
Поскольку для предотвращения или минимизации неврологических расстройств необходимо быстрое лечение, клиническое подозрение на эпидуральный абсцесс позвоночника должно быть высоким (например, если у пациентов наблюдаются необъяснимые атравматические боли в спине, особенно с очаговой болезненностью при перкуссии, или другие факторы риска); в случае возникновения подозрения необходимо немедленно сделать МРТ, при ее отсутствии – миелографию сразу после КТ.
Если абсцесс вызывает неврологическое расстройство, его нужно немедленно удалить хирургическим путем; лечение всех абсцессов производится антибиотиками, воздействующими на стафилококки, анаэробы и иногда на грамотрицательные бактерии.
