Заболевания копчика почти всегда проявляются болью в копчике (кокцидиния, кокцигодиния). Есть многочисленные причины боли в копчиковой области. Многие из этих причин включают патологии анатомических структур, расположенных вблизи копчика, а не самого копчика. Кокцидиния (кокцигодиния) — это боль в области копчика и вокруг него.
Хотя точная частота встречаемости кокцигодинии неизвестна, общепризнано, что она встречается гораздо реже, чем боль в пояснице. Кокцидиния чаще встречается у женщин, чем у мужчин, возможно, из-за половых различий в форме и углах, образованных костями таза
Этиология заболеваний копчиков
Наиболее распространенные причины из копчиковых заболеваний - скелетно-мышечные. Эти причины можно классифицировать как
Острая травма
Повторяющееся микротравмирование
Острая травма может быть связана с внешним (снаружи таза) или внутренним (изнутри таза) воздействием физической силы.
К внешней физической травме относится падение и приземление непосредственно на копчик, что может привести к перелому, вывиху, разрыву связок и нестабильности суставов. Другие внешние травмы копчика могут возникать при внезапных ударах во время активного отдыха, например, при катании с водных горок, на снегоходах или верховой езде.
Внутренние травмы копчика часто возникают во время родов, когда новорожденный проходит через родовые пути.
Повторяющаяся микротравма копчика может быть вызвана такими видами деятельности, как езда на велосипеде или, возможно, длительное сидение. Дегенеративный остеоартроз копчика и хроническая боль могут быть результатом многолетней повторяющейся микротравмы.
Длительная боль в области копчика после травмы зависит от характера взаимодействия между анатомическими особенностями пациента (размер, форма, угол наклона и гибкость копчика) и механическими силами, воздействующими на копчик пациента. Частым последствием является динамическая нестабильность копчика (чрезмерное движение в области копчика во время нагрузки в положении сидя). К другим распространенным патологиям относятся костные выросты в дистальной части копчика, которые обычно становятся хроническими и могут быть как посттравматическими, так и идиопатическими. Иногда кокцигодиния может быть частью генерализованного центрального болевого синдрома.
Менее распространенные причины заболеваний копчика включают нетравматические заболевания, такие как
опухоли (доброкачественные, злокачественные)
Инфекция
Артропатии (например, анкилозирующий спондилит)
Причиной боли в копчике изредка являются опухоли копчика. Онкологический процесс может быть первичным (т.е. возникшим непосредственно в копчике) или вторичным. Первичные злокачественные опухоли копчика включают хордому, первичную опухоль костей, которая имеет тенденцию к развитию в крестцово-копчиковой области и часто приводит к летальному исходу. Вторичные злокачественные опухоли копчика могут быть результатом прямой инвазии из соседних структур (например, при раке прямой кишки) или быть метастатическими при злокачественных новообразованиях в других частях тела. К доброкачественным опухолям копчика относятся крестцово-копчиковые тератомы.
Инфекция в области копчика встречается редко, но может включать остеомиелит тел копчиковых позвонков после образования пролежней в крестцово-копчиковой области. Кроме того, хотя и редко, но встречается туберкулез копчика.
Симптомы и признаки заболеваний копчиков
Боль в области копчика, как правило, локализуется по средней линии, на расстоянии 2 пальцев кзади/сверху от ануса и, как правило, усиливается в положении сидя, особенно при наклоне назад. Многие пациенты также отмечают кратковременное, но значительное усиление боли при переходе из положения сидя в положение стоя. У многих пациентов симптомы практически отсутствуют при положении стоя или при ходьбе.
Боль, локализованная на одной стороне, может указывать на патологию, не связанную с копчиком, или на вторичный спазм мышц тазового дна в ответ на боль в копчике. Однако многие пациенты плохо ориентируются в области копчика и затрудняются точно указать место боли.
Физикальное обследование включает в себя прямую пальпацию копчика, чтобы увидеть, воспроизводит ли это симптомы пациента. Пальпация копчика может проводиться наружно, предпочтительно в положении пациента лежа на боку с согнутыми бедрами, чтобы область копчика было легче увидеть и прощупать. Может потребоваться внутренняя пальпация копчика с помощью пальцевого ректального исследования. Нестабильность копчика может быть оценена врачом, который перемещает копчик в пределах диапазона его движений одним пальцем впереди копчика (в прямой кишке) и одним пальцем позади копчика (на коже).
Остеомиелит/инфекция копчика могут сопровождаться повышением температуры и эритемой.
Диагностика нарушений копчика
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда рентгенография
Изредка проводят МРТ или сканирование костей
Как правило, сбор анамнеза и объективное обследование позволяют различить патологию копчика и патологию, с ним не связанную (см. также Оценка боли в области копчика). Если источник боли неясен, врачи должны спросить о симптомах (например, боль, дисфункция), связанных с гениталиями, мочевым пузырем, репродуктивными органами и нижними отделами желудочно-кишечного тракта (ректальная, анальная и перианальная области) и есть ли в анамнезе злокачественные новообразования (особенно в области таза).
Если установлено, что местом нарушения является копчик, травматическая причина часто очевидна клинически, и пациенты с легкой острой болью, вероятно, не нуждаются в диагностических исследованиях. Однако если боль более сильная или длительная (например, длится более 2 недель), или этиология неясна, рекомендуются визуализирующие исследования.
Визуализация копчика
Для исследования копчика могут быть назначены стандартные методы визуализации, такие как рентгенография, МРТ, КТ и сцинтиграфия костей, но из-за расположения копчика по отношению к другим близлежащим структурам необходимы небольшие изменения техники по сравнению со стандартными исследованиями таза или пояснично-крестцовой области. Рентгенологам следует сообщить, что при исследовании интерес представляет именно копчик.
Сначала обычно выполняется рентгенография копчика, как правило, включающая передне-заднюю и боковую проекции. Обратите внимание, что в стандартной передне-задней проекции таза лобковые кости часто мешают рассмотреть копчик. Поэтому следует выполнить специальные рентгеновские снимки копчика, при которых стандартную передне-заднюю проекцию модифицируют путем изменения кранио-каудального наклона, чтобы исключить наложение копчика на лобковые кости. При этом тазовые органы и стул/газы в прямой кишке могут все еще несколько затенять изображение копчика в передне-задней проекции.
Боковая проекция копчика, как правило, первоначально выполняется в положении пациента стоя или лежа на спине, предпочтительно с помощью коллимационной трубки на источнике рентгеновского излучения для улучшения визуализации копчиковых костей. Коллимация особенно важна при диагностике костных выростов дистальной части копчика, частой причины кокцигодинии. Однако, по возможности, боковые проекции следует выполнять как в положении сидя, так и стоя, что является лучшим методом для оценки динамической нестабильности копчика, наиболее распространенной анатомической патологии у пациентов с кокцигодинией. Положение и угол копчика в положении пациента стоя сравнивают с измерениями, выполненными в положении пациента с нагрузкой на копчик (сидя, частично откинувшись назад). В норме в положении сидя копчик сгибается вперед на < 20° (1), а тела копчиковых позвонков могут смещаться (так называемый листезис, или вывих) на ≤ 25% от глубины тела позвонка (2). Более выраженное сгибание и/или смещение указывают на динамическую нестабильность копчика.
Здравый смысл и предостережения
|
Расширенные методы визуализации копчика включают МРТ и КТ. МРТ или КТ обычно необходимы для выявления хордомы, опухолей мягких тканей (например, ретроректальной гамартомы или кисты копчика), остеомиелита, абсцесса или пилонидальной кисты. МРТ предпочтительнее, поскольку не подвергает органы малого таза воздействию ионизирующего излучения и позволяет оценить как костные детали, так и аномалии мягких тканей. В идеале проекции копчика должны включать тонкие сагиттальные срезы по срединной линии. Они должны быть выполнены как в последовательности T1 (чтобы лучше показать костную анатомию), так и в T2 или STIR (чтобы лучше показать жидкость/воспаление в этой области).
Обратите внимание, что «пояснично-крестцовая» МРТ или КТ включает в себя поясничный отдел позвоночника и верхнюю часть крестца, но, как правило, не включает копчик. Кроме того, в типичных МРТ или КТ тазовых органов не включены сагиттальные изображения копчика по средней линии. Таким образом, в направлении нужно указывать конкретные проекции копчика.
У небольшого процента пациентов с кокцигодинией, у которых подозревается костная деструкция вследствие рака или остеомиелита, может быть информативным ядерное сканирование. Трехфазное сканирование костей в ядерной медицине обычно включает в себя передне-заднюю (AP) и задне-переднюю (PA) проекции. Однако перед мочеиспусканием ядерный агент скапливается в мочевом пузыре, в результате чего мочевой пузырь (в передней части таза) загораживает вид на копчик (в задней части таза) в проекциях AP и PA. Поэтому для визуализации копчика должны быть выполнены также и боковые проекции таза.
Справочные материалы по диагностике
1. Maigne JY, Guedj S, Straus C: Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine (Phila Pa 1976) 19(8):930-934, 1994. doi:10.1097/00007632-199404150-00011
2. Maigne JY, Tamalet B: Standardized radiologic protocol for the study of common coccygodynia and characteristics of the lesions observed in the sitting position. Clinical elements differentiating luxation, hypermobility, and normal mobility. Spine (Phila Pa 1976) 21(22):2588-2593, 1996. doi:10.1097/00007632-199611150-00008
Лечение заболеваний копчиков
Профилактика
Пероральные анальгетики
Иногда местные инъекции (кортикостероиды и/или местный анестетик)
В редких случаях, абляция нерва или хирургическая кокцигэктомия
Лечение кокцигодинии обычно включает в себя поэтапный подход, начиная с простых и неинвазивных методов (1).
Важным является избегание деятельности, которая усиливает боль. Пациентам может потребоваться отказаться от велосипедных прогулок, езды на мотоцикле, верховой езды и выполнения некоторых упражнений, например, приседаний. Если простое сидение причиняет боль, пациенты, работающие за столом, могут использовать стоячее рабочее место.
Если сидеть больно, могут помочь подушки. Подушки с вырезом в форме треугольного клина или U-образной формы позволяют пациенту сидеть, опираясь на седалищные кости, в то время как копчик находится над пустой зоной подушки. Подушки в форме пончика (подушка в форме кольца с отверстием в центре) обычно менее полезны для пациентов с кокцигодинией, поскольку задняя часть кольца может болезненно давить на копчик или нижнюю часть крестца.
Пероральные анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол или другие неопиоидные анальгетики могут помочь и могут быть достаточными для пациентов с умеренной, острой болью в области копчика. Однако они могут вызывать системные побочные эффекты и быть не такими эффективными, как препараты, вводимые непосредственно в копчик.
Эффективными могут быть наружные препараты, такие как диклофенак (НПВП). В небольшой серии случаев уменьшить боль у пациентов с кокцигодинией, перенесших перелом копчика, помог интраназальный кальцитонин, но этот подход требует дальнейшего изучения (2).
Местные инъекции в области копчика обычно выполняются под рентгеноскопическим контролем специалиста по обезболиванию. Местные инъекции обычно нацелены на соматические нервы в задней части копчика. Тем не менее место инъекции должно подбираться индивидуально для каждого пациента с учетом его истории болезни, результатов объективного осмотра и данных визуализирующих исследований с целью точного попадания в конкретный сустав, костный нарост, нерв или другую анатомическую структуру. Пациентам, у которых при кокцигодинии присутствует компонент симпатически поддерживаемого болевого синдрома, нервная блокада может быть выполнена на уровне нижнего симпатического ганглия, расположенного спереди от верхнего отдела копчика.
Инъекции могут быть диагностическими или терапевтическими. Если диагностическая инъекция местного анестетика (например, лидокаина) в копчик дает быстрое (в течение нескольких минут), значительное облегчение, то такая инъекция подтверждает, что место инъекции является источником или проводником боли пациента. Затем в эту область могут быть введены кортикостероиды, местный анестетик или оба препарата. Кортикостероиды оказывают терапевтический местный противовоспалительный эффект, а местный анестетик обеспечивает немедленное обезболивание, которое иногда может длиться дольше, чем фактическое фармакологическое присутствие препарата (3, 4). Этот продолжительный терапевтический эффект местной анестезии иногда сравнивают с "перезагрузкой термостата" или "перезагрузкой компьютера", что может обеспечить длительное уменьшение исходного уровня боли у пациента.
Инъекции можно повторять, если однократная инъекция не принесла должного облегчения или если боль возвращается спустя месяцы или годы.
Абляция нерва предполагает намеренное разрушение нервов в копчике, которые, как полагают, участвуют в возникновении болевого синдрома. Абляцию можно проводить с помощью радиочастотной или химической абляции (например, фенолом или спиртом). Деструктивным инъекциям предшествуют диагностические инъекции местных анестетиков, чтобы убедиться, что деструкция запланированного целевого участка сможет принести облегчение. Если пациенты получают значительное облегчение после диагностической инъекции, они, вероятно, являются хорошими кандидатами для абляции на том же участке.
Кокцигэктомия является хирургической ампутацией, или удалением копчика. Эта процедура предназначена для небольшого процента пациентов, которые имеют существенную и постоянную боль, несмотря на попытки всех нехирургических подходов. Кокцигэктомия может быть либо полной (удаление всего копчика), либо неполной (когда часть копчика остается на месте). К наиболее распространенным осложнениям кокцигэктомии относятся послеоперационная инфекция и постоянная копчиковая боль (которая может быть формой фантомной боли, подобной той, что наблюдается при ампутации конечности). Посткокцигэктомическая боль может быть купирована медикаментозными средствами, подушками, местными инъекциями и физиотерапией тазового дна; в некоторых случаях может потребоваться повторное хирургическое вмешательство для удаления инфицированной ткани или оставшихся фрагментов кости.
Врачам, которые не знакомы с деталями диагностики и лечения кокцигодинии, может помочь консультация со специалистом по поводу оценки и лечения копчиковой боли, особенно если врач не в состоянии определить анатомическую причину боли, или простые терапевтические меры не принесли адекватного облегчения.
Справочные материалы по лечению
1. Daily D, Bridges J, Mo WB, Mo AZ, Massey PA, Zhang AS. Coccydynia: A Review of Anatomy, Causes, Diagnosis, and Treatment. JBJS Rev. 2024;12(5):e24.00007. Published 2024 May 6. doi:10.2106/JBJS.RVW.24.00007
2. Foye PM, Shupper P, Wendel I. Coccyx fractures treated with intranasal calcitonin. Pain Physician. 2014 Mar-Apr;17(2):E229-33. PMID: 24658491
3. Mitra R, Cheung L, Perry P. Efficacy of fluoroscopically guided steroid injections in the management of coccydynia. Pain Physician 2007 Nov;10(6):775-778. PMID: 17987101
4. Sencan S, Edipoglu IS, Ulku Demir FG, Yolcu G, Gunduz OH. Are steroids required in the treatment of ganglion impar blockade in chronic coccydynia? a prospective double-blinded clinical trial. The Korean Journal of Pain 2019 Oct;32(4):301-306. DOI: 10.3344/kjp.2019.32.4.301
Основные положения
Сильная или хроническая боль в копчике может существенно ухудшить качество жизни пациента.
Большинство заболеваний копчика связано с острой или хронической травмой, но необходимо учитывать наличие опухолей, инфекций и артропатий.
Многие пациенты не нуждаются в визуализирующих исследованиях, но если они выполняются, необходимо провести рентгенографию копчика в положении сидя и стоя, чтобы оценить, есть ли какие-либо аномальные движения копчика, когда человек сидит.
МРТ или КТ также могут быть полезны для отдельных пациентов.
Прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства, используйте поэтапный подход к лечению, начиная с самых простых и наименее инвазивных вариантов, включая изменение активности, использование подушек и местные инъекции.
Частым осложнением кокцигодинии является хронический болевой синдром, которого можно избежать при своевременном обследовании и лечении.
