Сердечно-легочная реанимация (СЛР) у младенцев и детей

Состояния, предшествующие остановке сердца

Брадикардия у ребенка в тяжелом состоянии является признаком надвигающейся остановки сердца. У новорожденных, младенцев и детей младшего возраста с большей вероятностью развивается брадикардия, вызванная гипоксемией, в то время как у детей старшего возраста изначально обычно возникает тахикардия. У младенцев и детей с частотой сердечных сокращений < 60 ударов в минуту и признаками плохой перфузии, которые не улучшаются на фоне искусственной вентиляции легких, необходимо проводить компрессии грудной клетки (см. рисунок Компрессия грудной клетки у младенцев и детей). Брадикардия вследствие блокады сердца встречается редко.

Компрессии грудной клетки

Во время грудной компрессии у младенцев и детей (в возрасте до полового созревания или весом < 55 кг) грудная клетка должна сжиматься на одну треть переднезаднего диаметра. Это составляет примерно от 4 до 5 см. У подростков или детей весом > 55 кг рекомендуемая глубина компрессии такая же, как у взрослых, то есть от 5 до 6 см (см. также компрессия грудной клетки у взрослых).

Метод компрессии грудной клетки также отличается у младенцев и детей (см. рисунок Компрессия грудной клетки у младенцев и детей). Частота компрессий у младенцев и детей аналогична таковой у взрослых и составляет от 100 до 120 компрессий в минуту.

Компрессия грудной клетки у младенцев и детей

A: При наличии двух спасателей для проведения компрессий грудной клетки у новорожденных и маленьких младенцев, чью грудную клетку можно обхватить руками, предпочтительно использовать большие пальцы, располагая их рядом. При проведении компрессий у очень маленьких новорожденных большие пальцы должны перекрывать друг друга. B: Если спасатель один, он может для компрессии у младенцев использовать 2 пальца. При компрессии пальцы должны оставаться в вертикальном положении. Для новорожденных такое положение пальцев будет слишком низким, т.е. на уровне или ниже мечевидного отростка; правильное положение пальцев – чуть ниже линии сосков. C: Положение рук при компрессии грудной клетки у ребенка. (Adapted from American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association.)

Медицинские препараты

Для нешокируемых ритмов после проведения СЛР и обеспечения адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин (см. Препараты первой линии), который следует вводить как можно скорее после обеспечения внутривенного (в/в) или внутрикостного (в/к) доступа. Доза адреналина составляет 0,01 мг/кг в/в, ее введение можно повторять каждые 3–5 минут. Согласно руководствам, при ритмах, не поддающихся дефибрилляции, рекомендуется немедленное обеспечение внутрикостного доступа и введение адреналина, поскольку данные указывают на то, что восстановление самостоятельного кровообращения и выживаемость у детей коррелируют со скоростью, с которой вводилась первая доза адреналина (1).

При нарушениях ритма, которые поддаются дефибрилляции (фибрилляция желудочков [ФЖ] или желудочковая тахикардия без пульса [ЖТбп]), если дефибрилляция не была эффективной, продолжают СЛР и вводят адреналин (0,01 мг/кг внутривенно) каждые 3–5 минут. Если дефибрилляция после введения адреналина оказалась неэффективной, можно ввести амиодарон 5 мг/кг внутривенно болюсно. Амиодарон может быть повторно введен до 2 раз при рефрактерной фибрилляции желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) без пульса. Если амиодарон недоступен, лидокаин может быть введен в нагрузочной дозе 1 мг/кг в/в с последующей поддерживающей инфузией от 20 до 50 мкг/кг/минуту. Было показано, что ни амиодарон, ни лидокаин не улучшают показатели выживаемости до выписки из стационара.

Артериальное давление

Артериальное давление (АД) должно измеряться манжетой соответствующего размера, но у детей в крайне тяжелом состоянии является обязательным прямой инвазивный мониторинг АД.

Поскольку артериальное давление меняется в зависимости от возраста, легко запомнить нижние пределы нормы систолического артериального давления (< 5-го процентиля) по возрасту следующим образом:

• < 1 месяц: 60 мм рт.ст.

• от 1 месяца до 1 года: 70 мм рт.ст.

• > 1 год: 70 + (2 × возраст в годах)

Таким образом, у 5-летнего ребенка гипотензия определяется при артериальном давлении < 80 мм рт.ст. (70 + [2 × 5]). Важно отметить, что дети способны дольше поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Как только возникает гипотензия, за ней может быстро последовать остановка сердца и дыхания. Все усилия должны быть направлены на то, чтобы начать лечение при наличии компенсаторных признаков шока (например, увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, наполнение капилляров > 2 секунд, слабый периферический пульс), но до развития гипотензии.

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка препарата и параметры СЛР зависят от возраста и веса пациента (см. таблицы Методы СЛР для медицинских работников, Лекарственные препараты, обычно используемые для реанимации и Руководство по проведению реанимационных мероприятий у детей). Оборудование, подбираемое по размеру, включает утюжковые электроды или электроды-накладки для дефибриллятора, маски, мешки для ИВЛ, воздуховоды, клинки ларингоскопа, эндотрахеальные трубки и аспирационные катетеры.

Вес следует измерять, а не определять приблизительно; в качестве альтернативы можно использовать имеющиеся в продаже измерительные ленты, откалиброванные для определения стандартного веса пациента на основе длины тела. На некоторые ленты нанесена информация с рекомендованной дозой препарата и размером оборудования для каждого веса. При выборе доз возраст нужно округлять в меньшую сторону, например, ребенку в возрасте 2,5 года назначается доза для возраста 2 лет.

Температурный менеджмент

У младенцев и детей восприимчивость к потере тепла выше из-за большей площади поверхности тела относительно массы тела и меньшего количества подкожно-жировой клетчатки. Нейтральная внешняя температурная среда (поддержание температуры тела младенца и стабильного метаболического состояния с минимальным использованием кислорода и энергии) имеет решающее значение во время СЛР и в постреанимационном периоде. Гипотермия с внутренней температурой < 35° C затрудняет реанимацию.

Для детей в коме, реанимированных после остановки сердца в стационаре и вне больницы, руководства Американской ассоциации сердца (American Heart Association) и Американской ассоциации педиатрии (American Association of Pediatrics) рекомендуют терапевтическую гипотермию (от 32 до 36° C) или нормотермию (от 36 до 37,5° C—2, 3). Лихорадку следует лечить агрессивно.

Дыхательные пути и вентиляция

Анатомия верхних дыхательных путей у детей отличается от анатомии взрослых. Голова у них большая, лицо, нижняя челюсть и ноздри – маленькие, шея – относительно короткая. Размер языка относительно размеров полости рта велик; гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный; самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что позволяет использовать эндотрахеальные трубки без манжеты. У детей младшего возраста прямой клинок ларингоскопа обычно позволяет лучше визуализировать голосовые связки, чем изогнутый клинок, поскольку гортань расположена более кпереди, а надгортанник более мягкий и крупный. Доступные данные не подтверждают улучшение исходов лечения у младенцев и детей, перенёсших остановку сердца вне больницы, при использовании расширенных методов обеспечения проходимости дыхательных путей по сравнению с вентиляцией мешком Амбу (4).

Если присутствует только один спасатель и если у младенцев и детей, проходящих реанимацию, не установлены расширенные средства обеспечения проходимости дыхательных путей, рекомендуемое соотношение компрессий и вентиляций составляет 30:2; если присутствует более одного спасателя, соотношение составляет 15:2. Эта рекомендация отличается от рекомендаций для взрослых, у которых соотношение компрессия:вентиляция всегда составляет 30:2 и не зависит от количества спасателей.

Международный объединенный комитет по реанимации (International Liaison Committee on Resuscitation - ILCOR) в руководстве от 2020 года по реанимационным мероприятиям у детей с остановкой сердца, уже имеющих установленную дыхательную трубку, рекомендует проводить искусственную вентиляцию с частотой от 20 до 30 вдохов в минуту (с большей частотой у детей грудного возраста) (3). Однако эта пересмотренная рекомендация основана на исследовании с участием госпитализированных пациентов и остается спорной на догоспитальном этапе лечения (5). Многие исследователи педиатрической догоспитальной помощи продолжают рекомендовать проведение искусственной вентиляции с частотой 10 вдохов в минуту.

Клинический калькулятор

Размер эндотрахеальной трубки у детей (возраст 1–8 лет)

Дефибрилляция

При асистолии атропин и кардиостимуляция не используются.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) и беспульсовая форма желудочковой тахикардии (ЖТ) встречаются примерно в 15–20% случаев остановки сердца у детей (6). Вазопрессин не показан. При использовании дефибрилляции абсолютная доза энергии меньше, чем у взрослых; форма импульса может быть двухфазной (предпочтительно) или монофазной. Для любой формы импульса рекомендуемая доза энергии составляет 2 Дж/кг для первого разряда с увеличением до 4 Дж/кг при последующих попытках (при необходимости — см. дефибрилляцию у взрослых). Максимальная рекомендуемая доза составляет 10 Дж/кг или максимальную дозу для взрослых (200 джоулей для двухфазного дефибриллятора и 360 джоулей для монофазного дефибриллятора).

Автоматические наружные дефибрилляторы (АНД) с кабелями для взрослых могут быть использованы у детей, однако для детей в возрасте до 8 лет рекомендуется применять АНД с педиатрическими кабелями (максимальная энергия разряда для двухфазного импульса – 50 джоулей). В действующих руководствах дефибрилляцию у детей рекомендуется проводить с помощью ручного дефибриллятора, если это возможно, однако АНД (с педиатрическим кабелем или без него) может быть использован, если ручной дефибриллятор недоступен немедленно (3). Для размещения контактных электродов см. дефибрилляцию у взрослых.

Справочные материалы по лечению

1. 1. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, et al: Part 4: Pediatric Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S469–S523, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000901

2. 2. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040

3. 3. Maconochie IK, Aickin R, Hazinski MF, et al: Pediatric Life Support: 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 156:A120–A155, 2020. doi:10.1016/j.resuscitation.2020.09.013

4. 4. Jarvis JL, Panchal AR, Lyng JW, et al: Evidence-Based Guideline for Prehospital Airway Management. Prehosp Emerg Care 28(4):545–557, 2024. doi:10.1080/10903127.2023.2281363

5. 5. Sutton RM, Reeder RW, Landis WP, et al: Ventilation Rates and Pediatric In-Hospital Cardiac Arrest Survival Outcomes. Crit Care Med 47(11):1627–1636, 2019. doi:10.1097/CCM.0000000000003898

6. 6. López-Herce J, García C, Domínguez P, et al: Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation 63(3):311–320, 2004. doi:10.1016/j.resuscitation.2004.06.008