Как дренировать перитонзиллярный абсцесс

• Клинически выраженный перитонзиллярный абсцесс: разрез и дренаж или аспирация иглой

• Возможный перитонзиллярный абсцесс: игольная аспирация с целью диагностики и лечения

Наличие выраженной боли, тризма, дисфагии, дыхательной недостаточности или отсутствие эффекта от антибиотикотерапии является показанием к дренированию паратонзиллярного абсцесса (2).

Если диагноз неясен, то для подтверждения наличия абсцесса может быть проведено ультразвуковое обследование у постели больного или игольная аспирация. Альтернативой является КТ или, для пациентов с легким течением заболевания, выписка с назначением антибиотиков для амбулаторного приема и тщательным последующим наблюдением. См. Паратонзиллярный абсцесс и флегмона для получения дополнительной информации.

Абсолютные противопоказания

• некупируемый тризм

Относительные противопоказания

• Невозможность полноценного сотрудничества пациента с медперсоналом

• Коагулопатия

• Неопределенный диагноз (для разреза и дренирования)

• Аспирация крови

• Кровоизлияние

• Пункция сонной или позвоночной артерии

• Неполное дренирование абсцесса

• Перчатки

• Защитные очки

• Маска

• Халат

• Препараты для внутривенного обезболивания и седации

• Раствор для местной анестезии (например, 1% раствора лидокаина без адреналина), иглы 25-го, 20-го до 22-го калибра, шприц 5 мл

• Спрей, содержащий местный анестетик (например, лидокаин 4%)

• Языкодержатель

• Фара

• Всасывающий катетер Фрейзера или Янкауэра, прикрепленный к аспиратору

• Для аспирации – 10 - мл шприц с иглой 18 или 20 калибра

• Для надреза и дренирования – скальпель с лезвием № 11 или № 15

• Для рассечения и дренирования - зажим для миндалин

• Физиологический раствор или раствор перекиси водорода с физиологическим раствором

При игольчатой аспирации можно пропустить полость абсцесса, что приведет к ошибочному диагнозу перитонзиллярной флегмоны. Таким образом, если подозрения на абсцесс все еще остаются (например, на основании клинических данных или результатов визуализации), некоторые врачи лечат пациентов с помощью внутривенного введения антибиотиков, кортикостероидов и тщательного наблюдения, иногда в больнице, даже если при пункции гной отсутствует (3).

• Миндалины расположены между передними и задними нёбными дужками. Латеральная стенка миндалины прилегает к верхнему констриктору глотки.

• Перитонзиллярный абсцесс располагается между капсулой миндалин, верхним констриктором глотки и небно-глоточной мышцей. Абсцесс не находится в миндалинах.

• Внутренняя сонная артерия располагается на расстоянии около 2,5 см в заднебоковом направлении от миндалины.

Изображение

• Пациент должен сидеть в вертикальном положении с поддержкой головы, чтобы предотвратить внезапное запрокидывание назад.

• Следует рассмотреть необходимость внутривенной анальгезии (обычно в этом нет необходимости при наличии адекватного разъяснения и местной анестезии). При необходимости назначить фентанил в дозе 1–3 мкг/кг, с титрованием за несколько минут до процедуры при необходимости.

• Распылить местный анестетик и подождать несколько минут, пока он не подействует.

• Попросите ассистента отвести щеку в сторону, чтобы улучшить обзор.

• Отодвиньте язык в сторону, используя депрессор языка или палец.

• Определите наиболее выступающую часть абсцесса. Для локализации абсцесса иногда используют ультразвук в месте оказания медицинской помощи.

• Введите 2–3 мл анестетика (1% лидокаин с адреналином) в слизистую оболочку, используя иглу 25-го калибра, надетую на шприц объемом 5 мл.

Некоторые клиницисты для уменьшения симптомов назначают кортикостероиды (например, дексаметазон 10 мг, метилпреднизолон 60 мг) внутривенно.

Для игольной аспирации

• Используйте 10-мл шприц с иглой 18-го или 20-го калибра

• Начните беспрерывную аспирацию и направляйте иглу в сагиттальной плоскости (спереди назад), а не в сторону (латерально). Это важно для предотвращения повреждения сонной артерии. Процедуру можно выполнить под контролем ультразвука.

• В первую очередь пунктируют наиболее выпуклую часть, чаще всего это верхний сегмент. Если нет аспирации гноя, необходимо провести аспирацию в середине, а затем в нижнем сегменте. Не аспирируйте саму миндалину.

• Обычно убирают 2–6 мл гноя. Направьте полученный образец на посев.

Для иссечения и дренирования

• Предупредите пациента, что будет течь гной и его необходимо выплюнуть.

• Используйте скальпель с лезвием №15 или №11 с лентой, намотанной на все лезвие, кроме 0,5–1,0 см.

• Сделайте разрез длиной 0,5 см в направлении спереди назад над наиболее выступающим (или, альтернативно, наиболее флюктуирующим) участком либо в месте, где при первоначальной аспирации иглой был выявлен гной.

• Для удаления гноя и крови используйте аспирационный катетер. После разреза ожидается небольшое кровотечение.

• Вставьте закрытый тонзиллярный зажим в просвет разреза и аккуратно раскройте его, чтобы разрушить перегородки, затем извлеките зажим.

• В завершение попросите пациента прополоскать рот и горло физиологическим раствором или разбавленным раствором перекиси водорода с физиологическим раствором.

• Наблюдайте за пациентом в течение 1 часа после процедуры, чтобы выявить возможные осложнения, такие как кровотечение, и убедиться, что пациент может пить.

• Выпишите пациента, назначив ему пероральные антибиотики и тёплые полоскания физиологическим раствором. Пациенту следует записаться на повторный прием через 24 часа.

• Пациенты с выраженным кровотечением, аспирацией или те, которые не могут принимать пероральные антибиотики требуют длительного наблюдения или госпитализации.

• Пациентам, которые имели множественные абсцессы, как правило, необходимо провести плановую тонзиллэктомию через 4–6 недель для предотвращения рецидивов абсцессов.

Прием антибиотиков следует продолжать в течение 10 дней. Примерами подходящих эмпирических антибиотиков являются пенициллин, цефалоспорины 1-го поколения и клиндамицин. Затем предпочтительнее назначают антибиотики, к которым была определена чувствительность культуры. Если имеется подозрение на метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (МРЗС), необходимо расширить спектр эмпирических антибиотиков.

• Большей выраженностью боли при пассивных, чем при активных движениях суставов

• Введение анестетика непосредственно в полость абсцесса (это болезненно)

• Введение иглы или лезвия скальпеля слишком глубоко (поскольку это может привести к повреждению сонной артерии); если гной не был получен на глубине 1 см, не следует углубляться.

• Не убедить в том, что игла введена в сагиттальной плоскости (спереди назад) при аспирации иглой. Не вводите иглу в сторону (латерально) в направлении сонной артерии.

• Важное значение имеет налобный фонарь, поскольку он позволяет использовать обе руки: одну для игольной аспирации, а другую – для надавливания на язык шпателем.

• Когда анестетик вводится на нужной глубине, слизистая оболочка должна побледнеть из-за вызванного адреналином сужения сосудов.

• При аспирации с помощью иглы для ограничения глубины проникновения, некоторые врачи отрезают 1 см от дистального края пластиковой оболочки иглы и помещают ее над иглой, таким образом оставляя выступать только 1 см иглы. Приклейте пластырем колпачок к шприцу, чтобы он не упал и не помешал процедуре аспирации.

• Аналогичным образом, с целью разреза и дренирования, некоторые врачи клеят на всю длину лезвия скальпеля клейкую ленту, оставляя дистальные 0,5–1 см в качестве ориентира глубины.

• Если гной продолжает вытекать из места прокола иглой, следует повторить аспирацию, или могут быть показаны разрезание и дренаж.