Выполнение зеркальной ларингоскопии

Ларингоскопия может быть показана для оценки (2):

• Хронический кашель

• Дисфагия

• Одинофагия

• Осиплость или изменение голоса

• Дисфония

• Хроническая боль в горле

• Ощущение кома или инородного тела в горле

• Симптомы аспирации (например, кашель, удушье и хрипы, переходящие в лихорадку; боль в груди и одышка при поражении легких)

• Иногда возможно кровохарканье

В частности, пациентам с высоким риском рака головы и шеи (например, при длительном и интенсивном курении или регулярном употреблении алкоголя) может быть полезна ларингоскопия, особенно если у них наблюдаются охриплость голоса, боль в горле или боль в ухе в течение > 2 недель. Пациенты, которые перенесли или нуждаются в операции на щитовидной и паращитовидной железах, также должны пройти ларингоскопию для оценки функции возвратного гортанного нерва и выявления паралича голосовых связок (3).

Ларингоскопия также может быть полезна для оценки проходимости дыхательных путей перед оротрахеальной интубацией.

Абсолютные противопоказания

• Подозревается эпиглоттит

• ангина Людвига

• Ангионевротический отек

В таких случаях стимуляция гортани может вызвать дальнейшее нарушение проходимости дыхательных путей. Если ларингоскопия необходима, её следует проводить в контролируемых условиях операционной в присутствии специалиста, опытного в ведении пациентов со сложными дыхательными путями (включая хирургические методы), и предпочтительно выполнять с использованием прямой ларингоскопии (например, гибкой ларингоскопии), а не зеркальной ларингоскопии (4).

Относительные противопоказания:

• Стридор

• Тризм

• Выраженный рвотный рефлекс

• Обширная хирургия или лучевая терапия полости рта

• Анатомические ограничения (например, наличие небных обтураторов)

• Повреждение слизистой оболочки, которое может вызвать кровотечение

• Ларингоспазм и нарушение проходимости дыхательных путей

Процедура может вызвать рвоту, кашель и/или рвоту.

• Перчатки

• Защитные очки

• Маска

• Языкодержатель

• Изогнутое стоматологическое зеркало

• Противотуманный раствор, теплая вода (примерно температуры тела) или тампон, пропитанный спиртом

• Налобный осветитель или другой внешний источник света, который по возможности можно применять без использования рук

• Марлевые прокладки 10 × 10 см (4 × 4 дюйма)

• Местные анестетики в виде спрея (например, лидокаин, бензокаин)

• Большинство пациентов могут переносить зеркальную ларингоскопию без обезболивания слизистой оболочки ротоглотки; однако может потребоваться местная анестезия.

• Если пациент не переносит эту процедуру, следует провести гибкую ларингоскопию.

• Зеркальная ларингоскопия позволяет получить лишь ограниченный обзор подскладочной части гортани и проксимальной части трахеи. При подозрении на патологию в этих участках используют другую процедуру, бронхоскопию.

• Глотка включает носоглотку, ротоглотку и подглоточник.

• Гортань соединяет глотку с трахеей и отделена от подъязычной кости. Состоит из 3 непарных и 3 парных хрящевых структур: непарные (надгортанник, щитовидный и перстневидный хрящи) и парные (черпаловидный, клиновидный и рожковидный хрящи). Гортань содержит голосовые складки и начинается от верхушки надгортанника и заканчивается нижним краем перстневидного хряща.

Larynx

3D модель

• Пациент должен сидеть вертикально, с головой напротив подголовника, и слегка наклониться вперед, лицом к врачу. Правильное положение иногда называют «положение человека, нюхающего утренний воздух», потому что при нем пациент наклоняется вперед, как будто нюхает цветок.

• Ноги не следует скрещивать.

• Направьте внешний источник света в сторону ротовой полости пациента.

• Согрейте зеркало теплой водой (примерно до температуры тела), чтобы предотвратить запотевание (убедитесь, что зеркало не слишком горячее). Как вариант, можно покрыть зеркало противотуманным раствором или спиртом.

• Оберните язык пациента марлей и обхватите его недоминирующей рукой. Марля предотвращает соскальзывание языка и защищает его от повреждения нижними резцами.

• Осторожно потяните за язык.

• Попросите пациента глубоко дышать через рот, чтобы предотвратить рвотные позывы.

• Продвигайте зеркало в ротоглотку, не касаясь языка или слизистой оболочки.

• Поместите заднюю часть зеркала напротив язычка и осторожно продвигайте его, пока гортань не будет хорошо видна.

• При появлении рвотного рефлекса следует убрать зеркало и опрыскать заднюю часть ротоглотки местным анестетиком.

• Продвигайте зеркало осторожно и минимально, для того чтобы осмотреть основание языка, валекулы, надгортанник, грушевидные пазухи, черпаловидные хрящи, а также ложные и истинные голосовые связки и, если возможно визуализировать, гортань ниже голосовых связок.

• Вращайте зеркало из стороны в сторону большим и указательным пальцами, чтобы увидеть боковые структуры.

• Тщательно осмотрите голосовые связки.

• Попросите пациента произнести «иии», что вызовет сокращение голосовых связок и позволит оценить их функцию.

• Попросите пациента воздержаться от еды и питья как минимум 20 минут после процедуры, чтобы избежать аспирации из-за остаточной анестезии гортаноглотки.

• Неспособность поместить источник света как можно ближе к линии обзора

• Отсутствие нагревания зеркала, потому что холодное зеркало запотевает

• Невозможность поддерживать адекватное удержание языка пациента в отведённом положении

• Откидывание пациента назад, что ограничивает полный обзор

• Расположение зеркала для осмотра гортани под неправильным углом

• Чтобы избежать напряжения шеи, поднимите кресло пациента так, чтобы зеркало можно было расположить на уровне глаз исследователя.

• Одним пальцем руки, держащей зеркало, приподнимите верхнюю губу.

• Касание только язычка не должно вызывать рвотный рефлекс, однако следует избегать касания задней стенки или боковых стенок горла, так как это может его спровоцировать.