Терапевтические задачи ведения пожилых людей

Терапевтические цели у пожилых пациентов должны предусматривать не только эффективное лечение заболевания, но и оценку влияния лечения или его отсутствия на качество жизни пациента. Перед назначением серьёзного диагностического обследования или лечения необходимо оценить соотношение пользы и рисков с учётом индивидуальных целей и предпочтений пациента.

Врачи должны учитывать следующее:

• Как результаты диагностического теста или лечения повлияют на качество жизни пациента?

• Соответствуют ли решения, принимаемые на основе этих результатов, целям лечения пациента?

Потенциальные риски включают в себя:

• Неудобство

• Стоимость лечения

• Дискомфорт

• Возникшую необходимость дополнительного обследования или лечения

• Осложнения, в том числе длительная утомляемость и потеря трудоспособности

• Смертность

Потенциальные преимущества включают в себя:

• Облегчение симптомов

• Функциональные улучшения

• Предупреждение осложнений

• Замедление прогрессирования заболевания

• Продление жизни

• Излечение

При принятии решения о проведении диагностического теста пациент должен быть проконсультирован относительно того, что включает данный тест (например, стоимость, неудобства), его рисков и того, как его результаты будут использоваться для принятия решений о лечении. Пациенты могут отказаться от проведения теста, если не планируют предпринимать действия по его результатам (например, прекращение регулярного скрининга заболевания, если его результат не повлияет на прогноз продолжительности жизни или укажет на необходимость дополнительных обследований или лечения, которые пациент не готов проходить).

Когда целью лечебного процесса является достижение положительных результатов, а негативные последствия маловероятны, решение, касающееся сохранения качества жизни, принимается легко. Однако оценка относительной значимости потенциального влияния на качество жизни для каждого пациента имеет важное значение, когда лечение может оказывать разнонаправленные эффекты. К примеру, агрессивная терапия рака может продлить жизнь, но имеет тяжелые побочные эффекты, значительно снижающие качество жизни (такие как, хроническая тошнота и рвота, развитие язвенных поражений слизистой рта). В этих случаях предпочтение, отдаваемое пациентом качеству по сравнению с продолжительностью жизни и склонность к риску и неопределенности помогают принять решение о том, стоит ли пытаться продлить жизнь или довольствоваться временным облегчением.

Точка зрения пациента на качество жизни также может повлиять на решения о лечении, когда разные методы лечения (например, хирургический по сравнению с медикаментозным при тяжелой стенокардии или остеоартрите) могут иметь разную эффективность, токсичность или и то, и другое. Клиницисты могут разъяснить пациентам возможные последствия различных вариантов лечения, помогая им принимать более обоснованные решения. Обсуждения, помогающие уточнить альтернативные методы лечения, должны включать совместное принятие решений, учитывающее предпочтения каждого пациента, а язык, на котором они проводятся, и концепции должны быть адаптированы к когнитивным способностям каждого пациента.

При прогнозировании неблагоприятных эффектов и преимуществ различных методов лечения клиницистам следует учитывать индивидуальные клинические характеристики пациента, а не только возраст. Как правило, возраст пациента не имеет значения при выборе между разными методами лечения или терапевтическими целями. Однако на выбор терапии может влиять ожидаемая продолжительность жизни. Например, у пациентов с прогностически неблагоприятным сроком продолжительности жизни при медленно прогрессирующих заболеваниях может просто не быть достаточного времени для того, чтобы получить позитивный результат от агрессивных методов лечения (например, радикальная простатэктомия при локализованном медленно растущем раке простаты).

Учет влияния лечения на качество жизни важен независимо от ожидаемой продолжительности жизни. Если инвазивное вмешательство может повысить качество жизни (приведенные выше примеры с артропластикой или вмешательствами на коронарных артериях), то оно не должно быть обязательно предложено даже тем пациентам, ограниченная продолжительность жизни которых уже известна. Точно так же следует рассматривать вопрос об отмене назначенных лекарственных препаратов, когда риски медикаментозного лечения перевешивают их пользу вследствие изменений в целевой направленности лечения (например, прекращение приема статинов для снижения уровня холестерина у пациента в хосписе).

По мере появления новых методов диагностики и лечения необходимо учитывать риски и преимущества. Развитие цифровых технологий может способствовать повышению самостоятельности пожилых людей за счёт применения вспомогательных решений (например, систем «умного дома», автономного транспорта, виртуальных ассистентов для поддержания независимости), позволяющих компенсировать физические или когнитивные ограничения (1, 2). Однако необходимо учитывать, как цифровые решения, телемедицинские услуги и системы дистанционного мониторинга могут поддерживать цели, связанные с качеством жизни, с учётом индивидуальных предпочтений пациента в отношении использования технологий и соблюдения конфиденциальности (3).