Тазовые боли Боль в тазу у женщин Тазовая боль приносит дискомфорт в нижней части живота и является частой жалобой. Его следует рассматривать отдельно от влагалищной боли и боли в области вульвы или промежности, которая возникает... Прочитайте дополнительные сведения на ранних сроках беременности являются достаточно распространенным симптомом и могут быть признаком серьезных или незначительных нарушений. Некоторые состояния, вызывающие тазовые боли, также могут являться причиной влагалищного кровотечения. В случае некоторых из них (например, при разрыве маточной трубы при эктопической беременности или разрыве кисты желтого тела) возможно тяжелое кровотечение, иногда приводящее к геморрагическому шоку.
Причины болей в верхних отделах брюшной полости и распространенных болей в животе - те же, что и у небеременных пациенток.
Этиология
Тазовые боли на ранних сроках беременности (см. таблицу Некоторые причины возникновения тазовых болей []) могут быть вызваны следующими причинами:
Акушерскими
Гинекологические
Негинекологическими
Иногда не удается установить специфическую этиологию.
Наиболее распространенными акушерскими причинами возникновения тазовых болей на раннем сроке беременности являются:
Нормальные изменения беременности
Самопроизвольный аборт Самопроизвольный аборт Самопроизвольный аборт является потерей беременности до 20 недель гестации Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра, измерения бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина... Прочитайте дополнительные сведения (угрожающий, неизбежный, неполный, полный, пропущенный или септический)
Наиболее распространенной серьезной акушерской причиной является
Разрыв трубы при эктопической беременности Эктопическая беременность Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения
Гинекологические причины включают перекрут придатков матки Перекрут придатков матки Перекрут придатков включает перекрут яичника и иногда маточной трубы, которые могут приводить к нарушению артериального кровоснабжения и развитию ишемии. Симптомами являются сильная тазовая... Прочитайте дополнительные сведения , который при беременности встречается чаще, т.к. из-за желтого тела яичники увеличиваются, что повышает риск перекрута.
Распространенные негинекологические причины включают различные заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы:
Воспалительные заболевания кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией... Прочитайте дополнительные сведения
Инфекция мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) : Введение Инфекции мочевых путей (ИМП) можно разделить на инфекции верхних мочевых путей, которые вовлекают почки ( пиелонефрит), и инфекции нижних мочевых путей, которые затрагивают мочевой пузырь (... Прочитайте дополнительные сведения
На поздних сроках беременности тазовая боль может быть следствием начавшихся родов, акушерских осложнений или одной из многих неакушерских причин тазовой боли.
Обследование
Обследование пациенток с болями в области таза во время беременности должно быть направлено на исключение потенциально серьезных, но излечимых заболеваний (прогрессирующей эктопической беременности или эктопической беременности с разрывом трубы, септического аборта, аппендицита).
Анамнез
Анамнез настоящего заболевания должен включать оценку срока родов (и основано ли это на дате последнего менструального цикла или данных УЗИ), любые факторы риска акушерских осложнений, а также результаты предыдущих анализов или наличие предыдущих осложнений во время текущей беременности. Он должен включать любые события, связанные с началом боли (например, физическая травма) и характеристики боли: начало (внезапное или постепенное), локализация (локализованная или диффузная), характер (схваткообразная, коликообразная или острая), особенности (постоянная или прерывистая) и влияние движения на проявление боли. Должны быть отмечены любая лихорадка, озноб, влагалищное кровотечение или выделения. Наличие в анамнезе самопроизвольного или нелегального прерывания беременности позволяет предположить септический аборт, однако отсутствие такого анамнеза не исключает данный диагноз.
Осмотр по органам и системам также должен учитывать и мочеполовые и гастроинтестинальные проявления, позволяющие предположить причину заболевания.
К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся
Вагинальное кровотечение: внематочная беременность Эктопическая беременность Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения или самопроизвольный выкидыш Самопроизвольный аборт Самопроизвольный аборт является потерей беременности до 20 недель гестации Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра, измерения бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина... Прочитайте дополнительные сведения
Обморок или предобморочное состояние: Внематочная беременность
Частое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, или дизурия: инфекция мочевыводящих путей Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) : Введение Инфекции мочевых путей (ИМП) можно разделить на инфекции верхних мочевых путей, которые вовлекают почки ( пиелонефрит), и инфекции нижних мочевых путей, которые затрагивают мочевой пузырь (... Прочитайте дополнительные сведения
Выделения из влагалища в сочетании с лихорадкой: воспалительные заболевания тазовых органов Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может... Прочитайте дополнительные сведения
К важным симптомам со стороны мочеполовой системы и предполагаемой этиологии заболевания относятся
Диарея: гастроэнтерит Обзор гастроэнтеритов Гастроэнтерит представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, тонкой и толстой кишок. В большинстве случаев оно связано с инфекцией, но может развиваться вследствие воздействия наркотических... Прочитайте дополнительные сведения , воспалительные заболевания кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов... Прочитайте дополнительные сведения или синдром раздраженного кишечника Синдром раздраженного кишечника (СРК) Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией... Прочитайте дополнительные сведения
Рвота: вследствие многих заболеваний, включая гастроэнтерит, а также кишечную непроходимость кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения
Запор или обстипация: кишечная непроходимость кишечная непроходимость; Кишечная непроходимость – значительное механическое нарушение или полная невозможность продвижения кишечного содержимого по кишечнику вследствие патологии, что вызывает обструкцию кишечника... Прочитайте дополнительные сведения , раздраженный кишечник или функциональное расстройство Расстройства взаимодействия оси кишечник-мозг Нарушения взаимодействия по оси "кишечник-мозг" характеризуются желудочно-кишечными симптомами, обусловленными факторами висцеральной гиперчувствительности, такими как нарушение моторики, нарушение... Прочитайте дополнительные сведения
Анамнез перенесенных заболеваний должен включать данные о наступивших беременностях (количество подтвержденных беременностей), количества родов в прошлом (количество срочных и преждевременных родов), количестве абортов (самопроизвольных или искусственных), а также вопросы, касающиеся заболеваний, которые, как известно, могут вызывать тазовую боль (например, воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, нефролитиаз, внематочная беременность, самопроизвольный аборт). Следует идентифицировать факторы риска развития этих расстройств.
К наиболее значимым факторам риска эктопической беременности Этиология Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения относятся:
Предшествующая эктопическая беременность (наиболее важно)
Предшествующее хирургическое вмешательство на брюшной полости (особенно хирургия маточных труб, например, их перевязка)
Трубные аномалии (например, гидросальпинкс)
Установленная внутриматочная спираль
Оплодотворение in vitro при текущей беременности
Дополнительными факторами риска развития внематочной беременности являются наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, или воспалительных заболеваний органов малого таза, исходный прием эстроген/прогестиновых оральных контрацептивов, курение сигарет, бесплодие, а также предшествующие самопроизвольные или искусственные аборты.
Факторы риска самопроизвольного аборта включают:
Возраст > 35 лет
Самопроизвольный аборт в анамнезе
Курение
Запрещенные наркотики или другие вещества (например, кокаин, возможно алкоголь или высокие дозы кофеина)
Патологии матки (миома, синехии)
Факторы риска развития кишечной непроходимости включают:
Предшествующее хирургическое вмешательство на органах брюшной полости
Грыжи
Внутрибрюшное злокачественное новообразование
Объективное обследование
Обследование пациентов во время беременности должно включать рутинную пренатальную оценку состояния матери и плода, включая:
Оценка жизненных показателей матери
Обследование брюшной полости на высоту дна матки
Иногда, проведение гинекологического осмотра
Оценка состояния плода с помощью аускультации частоты его сердцебиений
Иногда проведение УЗИ органов малого таза (в зависимости от симптомов и гестационного возраста)
Физикальное обследование, направленное на оценку причин тазовой боли, включает выявление признаков лихорадки и симптомов гиповолемии (гипотензии, тахикардии).
Проводится пальпация живота для выявления его болезненности, симптомов раздражения брюшины (симптома Щеткина-Блюмберга, ригидности брюшной стенки), оценки размеров матки, а также производится перкуссия живота для выявления тимпанического перкуторного звука.
Обследование органов тазовой области включает осмотр шейки матки для определения наличия выделений, раскрытия или кровотечения. При подозрении на вагинит Обзор вагинита (Overview of Vaginitis) Вагинит представляет собой инфекционное или неинфекционное воспаление слизистой влагалища, иногда в сочетании с воспалением вульвы. Симптомы влючают влагалищные выделения, раздражение, зуд и... Прочитайте дополнительные сведения или цервицит Цервицит Цервицит – это инфекционное или неинфекционное воспаление шейки матки. Симптомы могут включать влагалищные или цервикальные выделения, эритему и контактное кровотечение шейки матки. Диагноз... Прочитайте дополнительные сведения необходимо взять пробы выделений из влагалища или шейки матки и исследовать их на наличие инфекции.
Следует оценить наличие болезненности шейки матки при её смещении, оценить наличие опухолей или болезненности придатков, измерить размер матки путем бимануального исследования. При подозрении на внематочную беременность Эктопическая беременность Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения обследование малого таза следует проводить осторожно, не оказывая избыточного давления на придатки, что может привести к разрыву трубной беременности.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
Нестабильность гемодинамики (гипотензия, тахикардия или их сочетание)
Обморок или предобморочное состояние
Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга, ригидность, симптом защиты)
Лихорадка, озноб и/или гнойные выделения из влагалища
Интерпретация результатов
Отдельные результаты исследования позволяют предположить причины тазовой боли, но в то же время не всегда имеют диагностическое значение (см. таблицу Некоторые причины возникновения тазовых болей []).
У всех женщин с тазовыми болями на ранних сроках беременности должна быть исключена наиболее серьезная возможная причина – внематочная беременность Эктопическая беременность Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения , вне зависимости от остальных проявлений. Неакушерские причины тазовых болей (например, приступ острого аппендицита) всегда следует рассматривать, оценивать и исследовать так же, как у небеременных женщин.
У любого пациента симптомы раздражения брюшины являются тревожным признаком. Частые причины раздражения брюшины включают аппендицит, разрыв маточной трубы при эктопической беременности, реже - разрыв яичника. Однако даже в случае отсутствия симптомов раздражения брюшины эти состояния не исключены, поэтому клиническая настороженность должна быть высокой.
Признаки, указывающие на причину, включают:
Влагалищное кровотечение в сочетании с тазовой болью: самопроизвольный аборт или эктопическая беременность.
Раскрытый зев шейки матки или ткани, прошедшие через шейку матки или влагалище: как правило, неизбежный, неполный или полный аборт
Лихорадка, озноб, гнойные влагалищные выделения: септическое прерывание беременности (особенно у пациенток с наличием в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или попытки выполнения незаконного аборта).
Воспалительные заболевания органов малого таза Воспалительные заболевания органов таза (ВЗОТ) Под воспалительными заболеваниями органов таза (ВЗОТ) подразумевают полимикробное инфекционные поражения верхних отделов генитального тракта: шейки матки, матки, маточных труб, яичников; может... Прочитайте дополнительные сведения редки во время беременности, но все же вероятны.
Обследование
При подозрении на акушерскую причину тазовой боли необходимо провести количественный анализ на бета-ХГЧ и развернутый общий анализ крови,
Если у пациента также имеется вагинальное кровотечение или есть подозрение на внутреннее кровотечение, необходимо определить группу крови и резус-фактор. При наличии гемодинамической нестабильности (гипотензия, персистирующая тахикардия или их сочетание), следует выполнить анализ крови на перекрестную совместимость и определить уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и рассчитать протромбиновое время/частичное тромбопластиновое время (ПВ/ЧТВ).
При подозрении на внематочную беременность можно заранее провести функциональные почечные и печеночные пробы, так как они необходимы для исключения почечной или печеночной патологии до начала приема метотрексата.
УЗИ органов малого таза проводится для подтверждения внутриматочной беременности и оценки
Сердцебиения плода, его размера и движений
Патологии матки
Фаллопиевых труб или образования яичников или других аномалий
Свободной жидкости в малом тазу
Необходимо выполнить как трансабдоминальную, так и трансвагинальную ультрасонографию. Если полость матки пуста и пациентка не обнаружила выхода тканей из влагалища, следует заподозрить эктопическую беременность. Если результаты допплеровской ультрасонографии показывают, что ток крови к придаткам отсутствует или снижен, подозревается перекрут придатков (яичников). Тем не менее, данное наблюдение присутствует не во всех случаях, поскольку может произойти спонтанная деторсия.
Однако ультразвуковое исследование может и должно быть отложено при необходимости для ускорения хирургического лечения гемодинамически нестабильной пациентки с положительным тестом на беременность, учитывая очень высокую вероятность развития либо внематочной беременности, либо самопроизвольного аборта с кровотечением.
Лапароскопия может быть использована для диагностики боли, которая остается значительной и недиагностированной после обычного обследования.
Лечение
Лечение тазовых болей на ранних сроках беременности направлено на устранение причины.
Если эктопическая беременность Лечение Внематочная беременность — это имплантация плода в место, отличное от эндометриальной выстилки полости матки, т.е. в фаллопиеву трубу, рог матки, шейку матки, яичник, брюшную или тазовую полость... Прочитайте дополнительные сведения подтверждена и является прогрессирующей, возможно назначение метотрексата либо выполнение сальпинготомии или сальпингэктомии. При подозрении на разрыв внематочной беременности лечение заключается в немедленном проведении лапароскопии или лапаротомии.
Лечение самопроизвольного аборта Лечение Самопроизвольный аборт является потерей беременности до 20 недель гестации Диагноз ставится на основании гинекологического осмотра, измерения бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина... Прочитайте дополнительные сведения зависит от типа аборта и гемодинамической стабильности пациентки. Угрожающий аборт подлежит консервативному лечению анальгезирующими препаратами перорально. Неизбежный, неполный аборт или неразвивающаяся беременность лечится медикаментозно мизопростолом либо хирургически эвакуацией содержимого полости матки с помощью дилатации и кюретажа (ДиК). При септическом аборте выполняют эвакуацию содержимого полости матки и внутривенные инъекции антибиотиков.
Женщинам, которые имеют отрицательный резус-фактор и вагинальное кровотечение или внематочную беременность, следует назначить Rho(D) иммуноглобулин для предотвращения аллоиммунизации Гемолитическая болезнь плода и новорожденного Гемолитическая болезнь плода и новорожденного – это гемолитическая анемия плода (или новорожденного, так называемый эритробластоз новорожденных), вызванная трансплацентарным переносом материнских... Прочитайте дополнительные сведения .
Разрыв кисты желтого тела и дегенерация миомы матки Лечение Фибромиома матки (лейомиома) – это доброкачественная гладкомышечная опухоль матки. Фибромиомы часто вызывают аномальное маточное кровотечение, боль и давление в области таза и иногда симптомы... Прочитайте дополнительные сведения лечатся консервативно назначением анальгетиков перорально.
Лечение перекрута придатков матки Лечение Перекрут придатков включает перекрут яичника и иногда маточной трубы, которые могут приводить к нарушению артериального кровоснабжения и развитию ишемии. Симптомами являются сильная тазовая... Прочитайте дополнительные сведения хирургическое:
Если яичник жизнеспособен: ручное раскручивание
При инфаркте яичника и его нежизнеспособности: проводят овариэктомию или сальпингэктомию
Основные положения
Тазовые боли на ранних сроках беременности всегда должны вызывать беспокойство по поводу эктопической беременности.
Следует рассматривать неакушерскую этиологию как причину острого живота во время беременности.
Если не удается точно определить неакушерскую причину, как правило, необходимо выполнение ультрасонографии.
Септическое прерывание беременности подозревают в случае наличия в анамнезе недавнего внутриматочного вмешательства или индуцированного аборта.
Определение группы крови и резус-статуса у всех женщин на ранних сроках беременности; при тяжелом влагалищном кровотечении или эктопической беременности всем женщинам с резус-отрицательной кровью следует назначить Rho(D) иммуноглобулин.