Холелитиаз — это наличие одного или нескольких желчных камней (конкрементов) в жёлчном пузыре. Желчные камни обычно протекают бессимптомно. Наиболее частым симптомом является билиарная колика; желчные камни не вызывают диспепсию и не приводят к мальабсорбции жиров. Более серьезные осложнения включают холецистит, обструкцию билиарного протока (обусловленную камнями в желчных протоках [холедохолитиаз]), иногда с инфекционными осложнениями (холангит) и билиарный панкреатит. Диагноз обычно ставят при ультрасонографии. Симптоматический холелитиаз лечится холецистэктомией; бессимптомный холелитиаз обычно не лечится.
(См. также Обзор функций желчи (Overview of Biliary Function)).
Холелитиаз – наиболее часто встречающееся заболевания билиарного тракта. Факторы риска желчнокаменной болезни включают (1–4):
Женский пол
Ожирение (особенно у мужчин)
Пожилой возраст
Отсутствие физической активности
Инсулинорезистентность
Нарушения липидного обмена
Атеросклеротическую болезнь сердца
Семейный анамнез желчнокаменной болезни
В Соединённых Штатах распространённость желчных камней среди населения старше 20 лет составляет примерно 14%, удвоившись за 3 десятилетия между 1988 и 2020 годами. В некоторых странах Северной Европы распространенность может достигать приблизительно 20% (5). Распространённость, как правило, увеличивается с возрастом и может выходить на плато на шестом десятилетии жизни.
Общие справочные материалы
1. Colvin HS, Kimura T, Iso H, et al. Risk Factors for Gallstones and Cholecystectomy: A Large-Scale Population-Based Prospective Cohort Study in Japan. Dig Dis. 2022;40(3):385-393. doi:10.1159/000517270
2. Shabanzadeh DM, Sørensen LT, Jørgensen T. Determinants for gallstone formation - a new data cohort study and a systematic review with meta-analysis. Scand J Gastroenterol. 2016;51(10):1239-1248. doi:10.1080/00365521.2016.1182583
3. Unalp-Arida A, Ruhl CE. Increasing gallstone disease prevalence and associations with gallbladder and biliary tract mortality in the US. Hepatology. 2023;77(6):1882-1895. doi:10.1097/HEP.0000000000000264
4. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
5. Aerts R, Penninckx F. The burden of gallstone disease in Europe. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18 Suppl 3:49-53. doi:10.1046/j.0953-0673.2003.01721.x
Патофизиология холелитиаз
(См. рисунок ).
Микролитиаз либо билиарный сладж нередко предшествуют образованию желчных камней. Он состоит из кальция билирубината (полимер билирубина), микрокристаллов холестерина и муцина. Билиарный сладж формируется на фоне стаза в жёлчном пузыре, как, например, при беременности или парентеральном питании. Клинически сладж чаще всего протекает бессимптомно и исчезает при устранении вызвавшей его причины. С другой стороны, сладж может трансформироваться в камни или мигрировать в билиарный тракт, приводя к обструкции протоков и вызывая желчную колику, холангит или панкреатит.
Различные типы желчных камней.
Холестериновые камни являются самыми распространенными, составляя > 85% из всех желчных камней в западном мире (1). Для образования холестериновых камней необходимы следующие условия:
Желчь должна быть перенасыщена холестерином. Как правило, нерастворимый в воде холестерин становится растворимым путем соединения с желчными солями и лецитином с образованием мицелл. Перенасыщение желчи холестерином наиболее часто происходит при избыточной секреции холестерина (так же как это происходит при ожирении или диабете), но может возникнуть в результате уменьшения секреции желчных солей (например, при муковисцидозе из-за мальабсорбции солей желчных кислот) или снижения секреции лецитина (например, при редкой генетической патологии, которая называется прогрессирующим внутрипеченочным семейным холестазом).
Избыточное количество холестерина осаждается в виде твердых микрокристаллов. Преципитация ускоряется муцином, гликопротеином или другими белками в желчи.
Микрокристаллы соединяются вместе и увеличиваются. В этом процессе участвует муцин, делая желчь более вязкой и способствуя задержке микрокристаллов в желчном пузыре, что нарушает его сократимость.
Черные пигментные камни – мелкие твердые желчные конкременты, которые состоят из кальция билирубината и солей неорганического кальция (например, карбоната кальция, фосфата кальция). Факторы, которые способствуют их формированию, включают болезнь печени связанную с алкоголем, хронический гемолиз и пожилой возраст.
Коричневые пигментные камни мягкие и жирные, состоящие из билирубината и жирных кислот (пальмитат Ca или стеарат Ca). Они образуются во время инфекции, воспаления и паразитарной инвазии (например, трематодами).
Желчные камни увеличиваются в размере примерно на 1–2 мм в год, и требуется от 5 до 20 лет, чтобы они стали достаточно большими и вызвали симптомы или заболевание. Большинство камней формируются в желчном пузыре, однако коричневые пигментные камни могут формироваться в протоках. Желчные камни могут мигрировать в желчный проток после холецистэктомии или, в частности, в случае коричневых пигментных камней – появляться позади стриктур как результат стаза желчи и ее инфицирования.
Справочные материалы по патофизиологии
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
Симптомы и признаки холелитиаза
Большинство (до 80%) людей с желчными камнями не имеют симптомов (1). Остальные пациенты могут иметь разные симптомы: от характерного типа боли (желчная колика) до холецистита и жизнеугрожающего холангита. Желчная колика является наиболее распространенным симптомом.
Камни иногда попадают в пузырный проток, не вызывая никаких жалоб. Однако в большинстве случаев миграция желчных камней приводит к обструкции пузырного протока, которая, даже если носит преходящий характер, вызывает желчную колику. Правый верхний квадрант живота – типичное место для желчной колики, однако боль может локализоваться и в других его отделах. Боль часто плохо локализована, особенно у пожилых пациентов и пациентов с сахарным диабетом. Боль может иррадиировать в спину или вниз по руке.
Приступы начинаются внезапно, в течение 15 минут – 1 часа достигают максимальной интенсивности, сохраняются на постоянном уровне (не носят коликообразного характера) обычно в течение < 6 часов, но иногда до 12 часов, после чего постепенно исчезают за 30–90 минут, оставляя тупую боль. Боль обычно выражена настолько сильно, что пациентов приходится направлять в отделение неотложной помощи для обезболивания. Часто боли сопутствуют тошнота и рвота, лихорадки и озноба не наблюдается в отсутствие холецистита. Часто встречается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота, перитонеальные симптомы отсутствуют. Между приступами пациент чувствует себя здоровым.
Несмотря на то что билиарная колика нередко развивается после обильной еды, жирная пища не является единственным фактором, способным её спровоцировать. Неспецифические желудочно-кишечные симптомы, такие как газы, вздутие живота, тошнота, ошибочно считались отличительными при болезни желчного пузыря. Эти симптомы являются распространёнными и имеют примерно одинаковую распространённость при желчнокаменной болезни, язвенной болезни желудка и функциональных желудочно-кишечных расстройствах.
Здравый смысл и предостережения
|
Существует небольшая корреляция между тяжестью и частотой желчных колик и патологическими изменениями в желчном пузыре (1). Желчная колика может возникнуть и в отсутствие холецистита. Если колика длится >12 часов, в частности, сопровождаясь рвотой или лихорадкой, вероятен острый холецистит или панкреатит.
Справочные материалы по симптоматике
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Диагностика желчнокаменной болезни
Ультаразвука
Иногда проводят КТ, МРТ или эндоскопическое ультразвуковое исследование.
Камни в желчном пузыре необходимо предполагать у пациентов с клиникой желчной колики. УЗИ брюшной полости является методом визуализации выбора для выявления камней в желчном пузыре, его чувствительность и специфичность составляют 95% (1). УЗИ также с высокой точностью определяет наличие сладжа. Альтернативой являются КТ и МРТ. Эндоскопическое УЗИ точно определяет наличие мелких камней (< 3 мм) и может потребоваться в тех случаях, когда с применением других тестов диагноз поставить не удается.
© Springer Science+Business Media
Лабораторные показатели обычно неинформативны. Как правило, результаты нормальны в отсутствие осложнений.
Бессимптомные камни желчного пузыря и сладж часто выявляются случайно при визуальных исследованиях, которые выполняются по другим причинам, как правило УЗИ. От 10 до 15% желчных камней кальцинированы и видны при обычном рентгеновском обследовании.
Справочные материалы по диагностике
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
Лечение желчнокаменной болезни
При симптоматических камнях: лапароскопическая холецистэктомия или иногда растворение желчных камней урсодезоксихолевой кислотой
При бессимптомных камнях: выжидательная тактика
Большинство бессимптомных пациентов решают, что дискомфорт, стоимость и риск плановой операции не стоят удаления какого-либо органа, который может быть никогда не приведет к клинически выраженной болезни. Симптомы ежегодно возникают примерно у 1–4% пациентов с ранее бессимптомным холелитиазом; при появлении симптомов показано удаление жёлчного пузыря (холецистэктомия), поскольку болевой синдром, как правило, рецидивирует и могут развиться серьёзные осложнения (1).
Хирургическое лечение
Операции могут проводиться открыто или с применением лапароскопической техники.
Открытая холецистэктомия включает в себя большой разрез брюшной полости и прямое исследование, является безопасным и эффективным методом. Общий уровень смертности составляет около 0,1% при плановом проведении в период отсутствия осложнений.
Лапароскопическая холецистэктомия является методом выбора (2, 3). Используется видеоэндоскопическая техника, менее инвазивная процедура, с доступом через небольшие разрезы брюшной стенки. Результатом является значительно более короткий период восстановления, меньший послеоперационный дискомфорт и более благоприятные косметические результаты по сравнению с открытой техникой, при отсутствии увеличения частоты осложнений или летальности. В 4–8% (2) случаев лапароскопическая холецистэктомия преобразуется в открытую операцию, обычно потому что анатомия желчевыводящих путей не может быть идентифицирована или осложнение не может быть устранено. Пожилой возраст обычно увеличивает риск какой-либо хирургической операции.
Холецистэктомия эффективно предотвращает последующие эпизоды билиарной колики, но менее эффективна в предотвращении других желудочно-кишечных симптомов, таких как диспепсия (1). После выполнения холецистэктомии каких-либо диетических ограничений на пациентов не налагают. У некоторых больных развивается диарея из-за мальабсорбции солей желчных кислот в подвздошной кишке.
Профилактическая холецистэктомия может быть оправдана у бессимптомных пациентов с холелитиазом при наличии крупных камней (> 3 см) или кальцификации жёлчного пузыря (фарфоровый жёлчный пузырь), поскольку эти состояния связаны с повышенным риском рака жёлчного пузыря (4). Существуют разногласия относительно фарфорового желчного пузыря как показания к профилактической холецистэктомии (5, 6). У пациентов с бессимптомными желчными камнями, которым выполняется бариатрическая операция, также может быть выполнена профилактическая холецистэктомия.
Растворение камней
Для пациентов, отказывающихся от хирургического лечения или с высоким хирургическим риском (например, из-за сопутствующих заболеваний или преклонного возраста), существует методика растворения камней в желчном пузыре путем перорального назначения желчных кислот на многие месяцы. Оптимальные кандидаты – пациенты с небольшими, рентген-негативными камнями (вероятно, холестериновыми) при функционирующем желчном пузыре (нормальное наполнение желчного пузыря при холесцинтиграфии или отсутствием камней в шейке желчного пузыря)
Пероральный приём урсодезоксихолевой кислоты (урсодиола) может растворять мелкие камни (диаметром < 0,5 см) (7); однако для более крупных камней (которые встречаются чаще) эффективность значительно ниже даже при применении более высоких доз урсодезоксихолевой кислоты. Более того, камни рецидивируют у 50% пациентов в течение 5 лет после успешного растворения. Таким образом, холецистэктомия предпочтительна, если только хирургический риск не является высоким (4). В то же время пероральная урсодезоксихолевая кислота может использоваться для профилактики камнеобразования у пациентов с морбидным ожирением при быстрой потере массы тела после бариатрической хирургии на фоне очень низкокалорийного питания или при терапии агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) (1, 8).
Фрагментация камней (экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия) способствует их растворению и клиренсу, но выполняется редко (1, 4).
Справочные материалы по лечению
1. Lammert F, Gurusamy K, Ko CW, et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16024. doi:10.1038/nrdp.2016.24
2. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
3. Pisano M, Allievi N, Gurusamy K, et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020;15(1):61. doi:10.1186/s13017-020-00336-x
4. Lammert F, Wittenburg H. Gallstones: Prevention, Diagnosis, and Treatment. Semin Liver Dis. 2024;44(3):394-404. doi:10.1055/a-2378-9025
5. Chen GL, Akmal Y, DiFronzo AL, et al. Porcelain Gallbladder: No Longer an Indication for Prophylactic Cholecystectomy. Am Surg. 2015;81(10):936-940.
6. DesJardins H, Duy L, Scheirey C, et al. Porcelain Gallbladder: Is Observation a Safe Option in Select Populations?. J Am Coll Surg. 2018;226(6):1064-1069. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.11.026
7. Portincasa P, Di Ciaula A, Bonfrate L, et al. Therapy of gallstone disease: What it was, what it is, what it will be. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2012;3(2):7-20. doi: 10.4292/wjgpt.v3.i2.7
8. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022;182(5):513-519. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0338
Прогноз желчнокаменной болезни
Среди пациентов с бессимптомным холелитиазом клинические проявления возникают приблизительно у 2% в год (1), а кумулятивная частота достигает 10% через 5 лет (2). Самый частый симптом – желчная колика, которая, раз появившись, склонна к рецидивам. Как только начинаются желчные симптомы, они склонны рецидивировать; боль возвращается у 20–40% пациентов в год, и примерно у 1–2% пациентов в год развиваются осложнения, такие как холецистит, холедохолитиаз, холангит и желчнокаменный панкреатит (3).
Справочные материалы по прогнозам
1. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005
2. Morris-Stiff G, Sarvepalli S, Hu B, et al. The Natural History of Asymptomatic Gallstones: A Longitudinal Study and Prediction Model. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):319-327.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.04.010
3. Friedman GD, Raviola CA, Fireman B. Prognosis of gallstones with mild or no symptoms: 25 years of follow-up in a health maintenance organization. J Clin Epidemiol. 1989;42(2):127-36. doi: 10.1016/0895-4356(89)90086-3
Основные положения
Желчные камни встречаются часто, но в 80% случаев они протекают бессимптомно.
Чувствительность и специфичность УЗИ брюшной полости при выявлении камней в желчном пузыре составляют 95%.
После первого проявления симптомов (как правило, желчной колики), боль рецидивирует у 20-40% пациентов в год.
Большинство пациентов, которые имеют симптоматические камни в желчном пузыре, следует лечить с помощью лапароскопической холецистэктомии.
