Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Комментарий: что мы знаем о постковидном синдроме

Комментарии
24.09.2020 Matthew E Levison, MD, Adjunct Professor of Medicine, Drexel University College of Medicine

Главная страница ресурсов о COVID-19

За 10 месяцев, прошедшие с тех пор, как в декабре 2019 года COVID-19 был впервые обнаружен в г. Ухань с населением более 11 миллионов человек в центральном Китае, заболевание распространилось по всему миру. В течение месяца китайские исследователи обнаружили причину заболевания — новый коронавирус под названием SARS-CoV-2. Этот вирус генетически наиболее тесно связан с коронавирусом, выделенным у подковоносых летучих мышей в провинции Юньнань, в Китае. Остается неизвестным, как вирус попал от пещерных летучих мышей, обитающих в провинции Юньнань в город Ухань, расстояние между которыми составляет более 1000 км (621 миля).

Несмотря на то, что количество случаев COVID-19 во всем мире приближается к 30 миллионам, и почти 1 миллион человек умерли (1), мы все еще поражаемся тому, насколько мало мы знаем об этом очень сложном заболевании. Клинический спектр заболевания сильно варьируется. У 40% людей, инфицированных SARS-CoV-2, симптомы вообще не развиваются. Примерно у 80% пациентов, у которых развиваются симптомы, заболевание протекает в легкой форме и не требует госпитализации; примерно у 15% болезнь оказывается настолько тяжелой, что требует госпитализации; но только 5% пациентов нуждаются в госпитализации в отделении интенсивной терапии, как правило, для выполнения искусственной вентиляции легких с целью лечения дыхательной недостаточности.

В начале пандемии многие считали, что COVID-19 является скоротечным заболеванием. В феврале 2020 г. Всемирная организация здравоохранения, используя предварительные данные, полученные на тот момент, сообщила, что время от начала заболевания до клинического выздоровления в легких случаях составляет приблизительно 2 недели, а выздоровление у пациентов с тяжелым или критическим заболеванием занимает от 3 до 6 недель (2). Однако недавно стало ясно, что у некоторых пациентов изнуряющие симптомы сохраняются в течение нескольких недель или даже месяцев. У некоторых из этих пациентов симптомы так и не исчезли.

Во многих исследованиях у пациентов, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, было задокументировано затяжное поражение многих органов или систем, включая легкие, сердце, головной мозг, почки и сосудистую систему. Поражение органов, по-видимому, вызвано тяжелыми воспалительными реакциями, тромботической микроангиопатией, венозной тромбоэмболией и кислородной недостаточностью. Низкое насыщение крови кислородом было обнаружено даже у бессимптомных и пресимптоматических пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19, и получило название «тихой гипоксии». Было документально подтверждено, что в некоторых случаях поражение органов, таких как легкие, сердце, мозг и почки, оказывается стойким даже у тех людей, у которых были лишь слабые симптомы. Медленный темп выздоровления легко объясняет продолжительность так называемого «постковидного синдрома». Некоторые люди также могут страдать от синдрома, возникающего после интенсивной терапии — группы симптомов, которые иногда возникают у людей, проходивших лечение в отделении интенсивной терапии. Этот синдром включает такие явления, как мышечная слабость, проблемы с равновесием, снижение когнитивных функций и нарушение психического здоровья, возникающие после выписки из отделения интенсивной терапии и обычно связанные с длительным периодом искусственной вентиляции легких (3).

Стойкость симптомов также наблюдалась после инфицирования другим коронавирусом, SARS-CoV-1 — вирусом, который вызвал эпидемию тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС) в 2002–2003 гг. Стойкие симптомы напоминают синдром хронической усталости/миалгический энцефаломиелит (СХУ/МЭ). Длительно сохраняющаяся утомляемость, мышечная боль, депрессия и нарушенный сон у пациентов с ТОРС в Торонто, большинство из которых были медицинскими работниками, препятствовали выходу на работу в течение периода до 20 месяцев после инфицирования (4). Сообщалось, что у 40% из 233 выживших после инфицирования ТОРС в Гонконге хроническая утомляемость наблюдалась даже через 3–4 года, а 27% соответствовали критериям, установленным Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для СХУ/МЭ (5). Многие из них остались безработными и подверглись общественному осуждению (5).

СХУ/МЭ-подобное заболевание, при котором у некоторых людей состояние улучшается быстро, а у других заболевание сохраняется в течение длительного времени, сопровождало многие другие инфекционные заболевания. Примеры включают грипп, инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз — 6), бруцеллез, лихорадку Q (инфекцию, вызванную вирусом Coxiella burnetii — 7), инфекцию, вызванную вирусом Эбола (8), и инфекцию, вызванную вирусом Росс Ривер (9).

Известно, что стойкое болезненное состояние после COVID-19 также напоминает СХУ/МЭ (10), а люди с постковидным синдромом назвали себя «дальнобойщиками». Тем не менее, четкой картины того, что представляет собой постковидный синдром, не существует. Без официально принятого определения постковидного синдрома трудно оценить, насколько распространенным он является, как долго он длится, кто подвергается риску, что его вызывает, какова его патофизиология, и как его лечить и предотвращать. Однако в настоящее время начинается несколько исследований по определению этой группы пациентов.

Центр по контролю и профилактике заболеваний провел в апреле и июне 2020 г. многостадийный телефонный опрос не госпитализированных взрослых пациентов с положительным результатом анализа на вирус SARS-CoV-2, выполненного методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) (11). Респондентов спрашивали о демографических характеристиках, фоновых хронических заболеваниях, симптомах, присутствующих на момент тестирования, о том, разрешились ли эти симптомы к дате интервью, и о том, вернулось ли у них состояние здоровья к обычному уровню на момент интервью. Из 274 респондентов, имеющих симптомы на момент проведения ПЦР-анализа, во время интервью через 2–3 недели после тестирования около трети респондентов сообщили, что их состояние здоровья не вернулось к обычному уровню. Среди молодых людей в возрасте от 18 до 34 лет без хронических заболеваний у 20% состояние здоровья не вернулось к обычному уровню. Однако более пожилой возраст и наличие многочисленных хронических заболеваний чаще всего были связаны с длительно протекающим заболеванием, которое наблюдалось у 26% пациентов в возрасте от 18 до 34 лет, у 32% пациентов в возрасте от 35 до 49 лет и у 47% пациентов в возрасте 50 лет и старше. Наиболее часто регистрируемыми симптомами были утомляемость (71%), кашель (61%) и головная боль (61%). Эти результаты указывают на то, что COVID-19 может привести к длительному болезненному состоянию даже у людей с легкой формой заболевания, не требующей госпитализации, в том числе у молодых людей. Это особенно важно, поскольку вспышки возникают и в университетских кампусах.

В другом исследовании, проведенном в Риме, в Италии, среди 143 пациентов (средний возраст 57 лет) после примерно 2-недельной госпитализации по поводу COVID-19 многие пациенты все еще жаловались на симптомы в среднем через 60 дней после начала заболевания; у 87% был по крайней мере один симптом, а у 55% — 3 или более симптомов (12). Качество жизни ухудшилось у 44%, при этом многие отмечали усталость (53,1%), затрудненное дыхание (43%), боль в суставах (27%) и боль в грудной клетке (22%). Ни у одного из пациентов не было повышенной температуры или признаков или симптомов острого заболевания.

Однако намного больший объем информации, характеризующий демографические характеристики, время протекания и симптоматику постковидного синдрома, был получен и проанализирован самими «дальнобойщиками», которые принадлежат к онлайн-группе поддержки «Body Politic COVID-19» и имеют опыт в проведении исследований, составлении опросов и анализе данных. Онлайн-опрос, который они разработали и который направлен на тех, у кого симптомы сохранялись более 2 недель, получил 640 ответов с 21 апреля по 2 мая 2020 г. (13).

Респонденты были преимущественно молодыми людьми (63% в возрасте от 30 до 49 лет), представителями европеоидной расы (77%), женщинами (77%) и проживали в США (72%) или Великобритании (13%). Большинство из них никогда не были госпитализированы или, в случае госпитализации, никогда не поступали в отделение интенсивной терапии и не получали поддержку дыхания с помощью аппарата ИВЛ, поэтому их случаи технически считались «легкими». Многие из них посещали отделение неотложной помощи, но не были госпитализированы. Были включены все ответившие на опрос, независимо от статуса анализа ОТ-ПЦР на вирус SARS-CoV-2. Приблизительно у 25% анализ ОТ-ПЦР был положительным, однако почти 50% участников никогда не выполняли анализ, поскольку тестирование в эти месяцы (март и апрель 2020 г.) часто ограничивалось людьми, госпитализированными с тяжелыми дыхательными проблемами; их симптомы считались «классическими», что делало тестирование ненужным в то время, когда наборов для ПЦР анализа не хватало; или в анализе было отказано, поскольку их симптомы не соответствовали заданным критериям.

Еще у 25% респондентов результат анализа был отрицательным, однако отрицательный результат не означает, что у этих людей не было COVID-19. Некоторые отрицательные результаты анализа были, вероятно, ложноотрицательными, доля таких анализов составляет до 30% (14). Другим респондентам анализ был выполнен относительно поздно в ходе заболевания, когда вирус уже больше не обнаруживался (15). Фактически, по данным опроса респонденты с отрицательными результатами ОТ-ПЦР анализа были протестированы на неделю позже, чем респонденты с положительными результатами.

Сообщаемые симптомы были разнообразными и затрагивали дыхательные пути, а также неврологическую, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и другие системы. 10 основных симптомов, о которых сообщили 70% или более респондентов, включали одышку, тяжесть в груди, утомляемость, озноб или потливость, ломоту в теле, сухой кашель, «повышенную температуру» (98,8–100 ° F), головную боль и спутанность сознания/ проблемы с концентрацией внимания. 40–50% респондентов сообщили об очень сильной утомляемости до такой степени, что невозможно встать с постели, сильной головной боли, лихорадке (температура тела выше 100,1 ° F) и потере вкусовых ощущений или обоняния. У 70% пациентов наблюдались изменения в типе симптомов, а у 89% - изменения в выраженности симптомов на протяжении симптоматического периода. Некоторые пациенты отмечали, что симптомы возвращались или усиливались при физической активности или были наиболее выраженными вечером. Примерно 70% пациентов были в хорошей физической форме до появления симптомов, однако 70% сообщили, что они вели малоподвижный образ жизни после появления симптомов.

Около 10% респондентов выздоровели в среднем примерно через 4 недели. У 90% пациентов, которые не восстановились после заболевания, симптомы наблюдались в среднем в течение 40 дней. У большой доли респондентов симптомы наблюдались в течение 5–7 недель. Вероятность полного восстановления к 50-му дню была оценена менее чем в 20%.

Однако результаты таких опросов могут быть необъективными. Респонденты, участвующие в опросах, могут отличаться от респондентов, не ответивших на опрос; например, системная гендерная ошибка могла заключаться в том, что женщины с большей вероятностью могут присоединиться к группе поддержки и участвовать в онлайн-опросах; а пациенты с более тяжелым заболеванием могут быть не в состоянии участвовать в опросе или не могут точно вспомнить события. Онлайн-опросы также могут в большей степени охватывать более обеспеченных, молодых и более разбирающихся в компьютерах респондентов и упускать неимущих представителей меньшинств, бездомных лиц, тех, кто не имеет доступа к Интернету или компьютера, а также тех, кто боится отвечать на опросы, например, нелегальных мигрантов.

После публикации отчета группа поддержки Body Politic COVID-19 встретилась с сотрудниками Центров по контролю и профилактике заболеваний и Всемирной организации здравоохранения (16) и выпустила второй опрос, чтобы заполнить пробелы в первом отчете, оценить результаты тестирования на антитела, неврологические симптомы и роль психического здоровья, а также расширить географическое и демографическое разнообразие (17).

Многие «дальнобойщики» сообщают, что их постоянные симптомы преуменьшаются. Им говорят, что они, возможно, преувеличивают, воображают или даже придумывают болезнь, изменяющую их жизнь. Для некоторых простая физическая активность, такая как подъем с постели, уход за собой, приготовление простых блюд и принятие душа, может быть изматывающей. Неспособность заботиться о себе и своих семьях, неспособность работать, потеря дохода и, возможно, медицинской страховки от работодателя создают дополнительное бремя. Специалисты по планированию в области здравоохранения и политики должны подготовиться к удовлетворению потребностей множества людей, пострадавших от этого заболевания, а также их семей, при этом проводящиеся исследования по изучению причин и способов смягчения постковидного синдрома должны быть продолжены.

 

Ссылки

 

1. Worldometer 2020. По состоянию на 21 сентября 2020 г. https://www.worldometers.info/coronavirus/

2. World Health Organization: Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Geneva, WHO. 16-24 февраля 2020 г. По состоянию на 21 сентября 2020 г. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf

3. Jaffri A, Jaffri UA: Post-intensive care syndrome after COVID-19: A crisis after a crisis? Heart Lung 18 июня 2020 г. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7301100/

4. Moldofsky H. Patcai J: Chronic widespread musculoskeletal pain, fatigue, depression and disordered sleep in chronic post-SARS syndrome; a case-controlled study. BMC Neurol 11:1–7, 2011. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3071317/

5. Lam MHB, Wing YK, Yu MWM, et al: Mental morbidities and chronic fatigue in severe acute respiratory syndrome survivors: long-term follow-up. Arch Intern Med 169:2142-2147, 2009.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20008700/

6. Katz BZ, Shiraishi Y, Mears CJ, et al: Chronic fatigue syndrome following infectious mononucleosis in adolescents: A prospective cohort study. Pediatrics 124: 189-193, 2009. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756827/

7. Morroy G, Keijmel SP, Delsing CE, et al: Fatigue following acute Q fever: A systematic literature review. PloS One 11(5): e0155884, 2016. doi:10.1371/journal.pone.0155884 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4880326/

8. PREVAIL III Study Group, Sneller MC, Reilly C, et al: A longitudinal study of Ebola sequelae in Liberia. N Engl J Med 380(10):924-934, 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30855742/

9. Centers for Disease Control and Prevention: Myalgic encephalomyelitis/Chronic fatigue syndrome: Possible causes. Обновление от 12 июля 2018 г. По состоянию на 22 сентября 2020 г. https://www.cdc.gov/me-cfs/about/possible-causes.html

10. Perrin R, Riste L, Hann M: Into the looking glass: Post-viral syndrome post COVID-19. [допечатная онлайн-публикация, 27 июня 2020 г.]. Med Hypotheses 144:110055, 2020. doi:10.1016/j.mehy.2020.110055 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7320866/

11. Tenforde MW, Kim SS, Lindsell CJ, et al: Symptom duration and risk factors for delayed return to usual health among outpatients with COVID-19 in a multi-state health care systems network-United States, март-июнь 2020 г. MMWR 69:993-998, 31 июля 2020 г. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6930e1.htm?s_cid=mm6930e1_e&deliveryName=USCDC_921-DM33740

12. Carfi A, Bernabei R, Landi F, et al: Persistent symptoms in patients after acute COVID-19. JAMA 324:603-605, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2768351 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644129/

13. Patient-led Research for COVID-19: Report: What does Covid-19 recovery actually look like? 11 мая 2020 г. По состоянию на 22 сентября 2020 г. https://patientresearchcovid19.com/research/report-1/

14.Krumholz HM: If you have coronavirus symptoms, assume you have the illness, even if you test negative. New York Times 1 апреля 2020 г. По состоянию на 22 сентября 2020 г. https://www.nytimes.com/2020/04/01/well/live/coronavirus-symptoms-tests-false-negative.html

15. Kucirka LM, Lauer SA, Laeyendecker O, et al: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction-based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Ann Intern Med 173:262-267, 2020. https://www.acpjournals.org/doi/10.7326/M20-1495

16. Collins F: Body Politic COVID-19 Support Group: Citizen scientists take on the challenge of long-haul COVID-19. NIH Director’s Blog 3 сентября 2020 г. По состоянию на 22 сентября 2020 г.https://directorsblog.nih.gov/tag/body-politic-covid-19-support-group/

17. Akrami A, et al: Online survey on recovery from COVID-19 (survey 2). Patient-led research for Covid-19. По состоянию на 22 сентября 2020 г. https://patientresearchcovid19.com/survey2/

Главная страница ресурсов о COVID-19