Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром неадекватной секреции АДГ (СИАДГ)

Авторы:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Синдром неадекватной секреции АДГ (вазопрессина) определяется как наличие практически максимально гипотонической мочи при наличии гипоосмоляльности сыворотки у пациентов с нормальной функцией надпочечников, щитовидной железы, почек, печени и сердца, без гипотонии, снижения объема мочи, или других физиологических причин секреции вазопрессина. СНСАДГ развивается при множестве патологических состояний. В результате развивается гипонатриемия и характерные для нее симптомы. Диагноз ставится на основании измерения осмоляльности сыворотки и мочи, а также исследования уровня электролитов. Лечение заключается в ограничении потребления воды, иногда производится пероральное или внутривенное введение хлорида натрия, в редких случаях используются антагонисты рецепторов вазопрессина, такие как кониваптан или толваптан.

СИАДГ может вызывать значительную гипонатриемия.

Патофизиология

Вазопрессин является гормоном, продуцируемым задней долей гипофиза для контроля жидкостного гомеостаза. Гормон усиливает реабсорбцию воды в дистальных отделах нефрона, что приводит к образованию концентрированной мочи и разжижению плазмы. Высвобождение вазопрессина стимулируется любым из следующих факторов:

  • Увеличенная осмоляльность плазмы

  • Пониженный объем крови

  • Пониженное артериальное давление

  • Стресс

  • Определенные лекарственные препараты

Низкая осмоляльность плазмы ингибирует секрецию вазопрессина, в результате чего почки выделяют разведенную мочу.

Высвобождение вазопрессина нецелесообразно при наличии нормальной или низкой осмоляльности плазмы, а также нормального или высокого объема циркулирующей крови и артериального давления. В таких случаях, при неадекватном удерживании воды в почках, в конечном итоге возникает эуволемическая (дилюционная) гипонатриемия, при которой общий объем натрия в организме и, таким образом, внеклеточной жидкости (ВКЖ), нормальный или почти нормальный, однако общее количество воды в организме увеличивается.

Этиология

Выделение вазопрессина может быть усилено рядом заболеваний центральной нервной системы. Кроме того, эктопическая секреция вазопрессина может наблюдаться при некоторых видах рака или заболеваниях легких (например, туберкулез, пневмония).

У некоторых пациентов высвобождение вазопрессина соответственно подавлено, но при осмоляльности плазмы ниже нормы (синдром переустановки осмостата).

Таблица
icon

Заболевания, ассоциированные с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона

Заболевание

Пример

Рак

Центральная нервная система

Двенадцатиперстная кишка

Легкие (особенно, мелкоклеточная карцинома)

Неврологические расстройства

Острый психоз

Абсцесс мозга

Травма головы

Гипофизарная хирургия

Легочные расстройства

Дыхание с положительным давлением

Различные

Лекарственные препараты и СИАДГ

Многие препараты вызывают задержку жидкости, что может привести к гипонатриемии разведения.

Некоторые препараты провоцируют высвобождение вазопрессина и/или усиливают эффект эндогенного вазопрессина в почках; некоторые имеют прямое, подобное вазопрессину, воздействие на почки (например, окситоцин, десмопрессин). Есть некоторые споры относительно того, следует ли эуволемическую гипонатриемию, вызванную приемом лекарственных препаратов, но которая непосредственно не связана с вазопрессином или его рецепторами, рассматривать как SIADH, но большинство авторитетных источников все же называют лекарственные препараты в качестве причин.

Многие препараты были связаны с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), но наиболее часто к ним причастны представители пяти классов препаратов: анальгетики (в частности, опиоиды и нестероидные противовоспалительные препараты), противосудорожные препараты (в частности, карбамазепин), антидепрессанты (в частности, некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, венлафаксин), нейролептики и цитотоксические препараты (в частности, циклофосфамид и винкристин). Не все препараты в каждом из классов имеют одинаковую причинную связь с развитием синдрома (1).

Справочные материалы по этиологии

Клинические проявления

Симптомы SIADH такие же, как и при гипонатриемии, которые в основном связаны с дисфункцией центральной нервной системы и обычно возникают, когда эффективная осмоляльность плазмы снижается до < 240 мосмоль/кг (< 240 ммоль/кг). Они не всегда отчетливы, но могут включать нарушения психики (изменение личности, сонливость и спутанность сознания). Снижение уровня натрия в сыворотке < 115 мЭкв/л (< 115 ммоль/л) грозит ступором, нейромышечной гипервозбудимостью, гиперрефлексией, судорогами, комой и смертью.

Диагностика

  • Измерения осмоляльности сыворотки и мочи, а также уровня электролитов, показывающие неадекватно высокую осмоляльность мочи по сравнению с осмоляльностью сыворотки

  • Нормальная функция надпочечников, щитовидной железы, почек, сердца и печени

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ [SIADH]) следует подозревать у пациентов, имеющих гипонатриемию и являющимися нормоволемическими (т. е. не имеющими при физикальном обследовании ни гипер-, ни гиповолемию).

Последние включают определение осмоляльности и уровня электролитов в сыворотке и моче. При эуволемической гипонатриемии необходимо проверять также функции щитовидной железы и надпочечников. Гипоосмоляльность на фоне эуволемии должна сопровождаться выделением большого количества разведенной мочи (т.е. с осмоляльностью <100 мосмоль/кг [<100 ммоль/кг] и удельным весом <1,003). Низкие уровни натрия и осмоляльности сыворотки крови при несоответственно высокой осмоляльности мочи (120–150 ммоль/л [120–150 мосмоль/кг]) указывают на объемную перегрузку, снижение объема или на СНСАДГ. Дифференциальная диагностика объемной перегрузки и снижения объема основана на клинических признаках.

Отсутствие объемной перегрузки и снижения объема указывает на СНСАДГ. При этом синдроме обычно имеет место эуволемия или легкая гиперволемия. Уровни азота мочевины в крови (АМК) и креатинина в крови нормальны, а содержание мочевой кислоты в сыворотке, как правило, снижено. Концентрация натрия в моче обычно > 30 мЭкв/л (30 ммоль/л), а фракционная экскреция натрия > 1% (расчет – см. Оценка состояния пациента с заболеваниями почек).

Диагностика этиологии должна проводиться на основании симптомов и признаков. Поскольку препараты, вызывающие побочные эффекты, используются относительно часто, то, даже если пациенты принимают такой препарат, необходимо учитывать и другие причины заболевания. Как правило, необходимо выполнять рентгенография грудной клетки. Визуализация центральной нервной системы (ЦНС) может быть назначена пациентам, у которых имеется клиническое подозрение на заболевание головного мозга или отсутствуют другие причины для выявления СНСАДГ.

Лечение

  • Лечение причины заболевания

  • Ограничение жидкости

  • Иногда селективный антагонист рецепторов вазопрессина

  • Иногда гипертонические растворы хлорида натрия

При СНСАДГ, как правило, требуется резко ограничить потребление воды (250–500 мл/24 часа). Дополнительно, как и при гиперволемической гипонатриемии, можно назначить петлевые диуретики в сочетании с внутривенным введение 0,9% солевого раствора. Длительность эффекта зависит от успешности лечения причины заболевания, в частности, лечения инфекций и прекращения влияния любых лекарственных факторов. Если оно не поддается терапии (например, при метастазах рака), а больной отказывается от резкого ограничения потребления жидкости, может помочь применение демеклоциклина по 300–600 мг перорально каждые 12 часов, который нарушает способность почек концентрировать мочу. Тем не менее, демеклоциклин используется не часто в связи с возможностью возникновения острой почечной недостаточности, обусловленной действием данного лекарственного средства.

Внутривенное введение кониваптана (селективного антагониста рецепторов вазопрессина) усиливает диурез без существенных потерь электролитов с мочой; кониваптан может применяться у госпитализированных больных с резистентной гипонатриемией. Оральный толваптан является еще одним антагонистом рецепторов вазопрессина с действием, подобным кониваптану. Применение толваптана ограничено до менее чем 30 дней из-за потенциальной печёночной токсичности, и его не следует назначать больным с болезнями печени или почек.

Инфузионная терапия гипертоническим раствором хлорида натрия должна назначаться только пациентам с тяжелой симптоматической гипонатриемией и должна использоваться с осторожностью, поскольку слишком быстрая коррекция повышает риск таких осложнений, как синдром осмотической демиелинизации. Обычно коррекция должна быть направлена на повышение уровня натрия в сыворотке не более чем на 4–6 мЭкв/л (4–6 ммоль/л) и должна быть проведена в течение 4–6 часов.

Основные положения

  • У пациентов с синдромом аномальной секреции антидиуретического гормона (СНС АДГ) отмечается нормоволемическая гипонатриемия и низкая осмоляльность сыворотки, но неадекватно высокая осмоляльность мочи.

  • Несмотря на название, не у всех пациентов с синдромом неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) имеется избыток вазопрессина.

  • Причины включают заболевания центральной нервной системы, заболевания легких (особенно инфекции), некоторые виды рака (особенно рак легких) и некоторые лекарственные препараты.

  • Достаточным может быть ограничение потребления воды и лечение причины, вызвавшей нарушение.

  • Некоторые пациенты также нуждаются в антагонисте рецептора вазопрессина или гипертоническом солевом растворе.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ