Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Диабетический кетоацидоз (ДКА)

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Диабетический кетоацидоз – острое метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся гипергликемией, гиперкетонемией и метаболическим ацидозом. Гипергликемия вызывает осмотический диурез со значительной потерей жидкости и электролитов. ДКА развивается преимущественно при СД 1 типа. Он сопровождается тошнотой, рвотой и болями в животе; прогрессирование ДКА может привести к отеку мозга, коме и смерти. Диагноз устанавливают при выявлении гиперкетонемии и метаболического ацидоза с анионной щелью на фоне гипергликемии. Лечение включает в себя гидратацию, заместительную терапию инсулином и профилактику гипокалиемии.

Диабетический кетоацидоз (ДКА) чаще всего возникает у больных сахарным диабетом 1-го типа; он развивается, когда уровень инсулина слишком низок, чтобы покрыть основные метаболические потребности. У некоторых больных СД 1 типа ДКА является первым проявлением заболевания. Дефицит инсулина может быть абсолютным (например, при пропуске очередной инъекции экзогенного инсулина) или относительным (когда обычные дозы инсулина не покрывают возрастающих при стрессе метаболических потребностей).

Наиболее частые физиологические стрессы, которые могут вызвать ДКА, следующие:

К некоторым препаратам, которые могут вызвать ДКА, относятся:

  • Кортикостероиды

  • Тиазидные диуретики

  • Симпатомиметики

  • Ингибиторы натрий-зависимого переносчика глюкозы 2 типа (SGLT-2)

В тяжелых стрессорных ситуациях ДКА может развиваться и у больных с сахарным диабетом 2 типа. Диабетический кетоацидоз типа 2 является вариантом диабета 2 типа, который иногда развивается у пациентов с ожирением, чаще всего у особ африканского (в том числе афроамериканского или афрокарибского) происхождения. Люди с диабетом, который предрасполагает к развитию кетоацидоза (также именуемый Флэтбуш-диабет), могут иметь значительное ухудшение функции бета-клеток с гипергликемией, и, следовательно, более склонны к возникновению ДКА в условиях значительной гипергликемии. SGLT-2 ингибиторы были замечены в качестве причины кетоацидоза при обоих типах СД.

Патофизиология

При дефиците инсулина организм получает энергию из процессов метаболизма липидов и аминокислот вместо метаболизма глюкозы. Неконтролируемый липолиз приводит к повышению уровней глицерина и свободных жирных кислот в сыворотке; повышается и уровень аланина вследствие катаболизма мышечной ткани. Глицерин и аланин служат субстратами печеночного глюконеогенеза, который стимулируется избытком глюкагона, сопутствующим недостаточности инсулина.

Одновременно глюкагон стимулирует в митохондриях превращение свободных жирных кислот в кетоновые тела. В норме инсулин блокирует кетогенез, ингибируя транспорт производных СЖК в митохондрии, но в отсутствие инсулина образуются кетоновые тела. Основными из них являются ацетоуксусная и бета-оксимасляная кислоты – сильные органические кислоты, которые и определяют метаболический ацидоз. Из ацетоуксусной кислоты образуется ацетон, который накапливается в сыворотке и медленно выводится через легкие.

Гипергликемия вследствие недостаточности инсулина сопровождается осмотическим диурезом, ведущим к значительным потерям воды и электролитов с мочой. Экскреция кетоновых тел с мочой обусловливает дополнительную потерю натрия и калия. Уровень натрия в сыворотке либо снижается вследствие натрийуреза, либо повышается из-за экскреции больших объемов свободной воды. Теряются и большие количества калия, иногда > 300 мЭкв/24 ч (300 ммоль/24 ч). Несмотря на значительное уменьшение общего количества калия в организме, его уровень в сыворотке вначале остается нормальным или даже возрастает из-за характерного для ацидоза перемещения калия во внеклеточное пространство. Лечение обычно приводит к дальнейшему снижению уровня калия в сыворотке, так как инсулин стимулирует его перемещение обратно в клетки. Если не следить за уровнем калия в сыворотке и не восполнять его дефицит, может развиться угрожающая жизни гипокалиемия.

Клинические проявления

Симптомы и признаки диабетического кетоацидоза включают симптомы гипергликемии вместе с тошнотой, рвотой и, особенно у детей, болями в животе. Более тяжелая декомпенсация метаболизма проявляется заторможенностью и сонливостью. У пациентов может быть гипотензия и тахикардия, обусловленные обезвоживанием и ацидозом. В качестве меры компенсации ацидемии развивается частое и глубокое дыхание (дыхание Куссмауля). Также возможен фруктовый запах при дыхании, вызываемый присутствием в выдыхаемом воздухе ацетона. Лихорадка не является признаком ДКА как такового и свидетельствует об инфекционном заболевании. Без своевременного лечения ДКА приводит к коме и смерти.

Примерно в 1% случаев развивается острый отек мозга (в основном у детей и реже у подростков и взрослых больных). У некоторых больных об этом осложнении свидетельствует головная боль и нарушение сознания, но у других первым проявлением является остановка дыхания. Причина отека мозга при ДКА не совсем понятна, но он может быть связан со слишком быстрым снижением осмоляльности сыворотки или ишемией мозга. Отек мозга чаще всего наблюдается у детей < 5 лет, у которых ДКА является первым проявлением сахарного диабета. Группу наибольшего риска составляют дети с высоким уровнем азота мочевины в крови и низким Paco2. Дополнительные факторы риска – поздняя коррекция гипонатриемии и применение бикарбонатов при лечении диабетического кетоацидоза.

Диагностика

  • Измерение рН артериальной крови

  • Определение кетоновых тел в сыворотке

  • Расчет анионной щели

При подозрении на диабетический кетоацидоз следует определять уровни электролитов, азота мочевины и креатинина, глюкозы, кетоновых тел в сыворотке, а также ее осмолярность. Необходим также анализ мочи на кетоновые тела. При очень плохом состоянии пациента и выявлении кетонов следует исследовать газы артериальной крови.

ДКА диагностируют при уровне рН артериальной крови < 7,30 с анионным промежутком > 12 ({blank} Нарушения кислотно-основного баланса : Расчет анионной щели) и наличием кетонов в сыворотке при текущей гипергликемии. Предварительный диагноз можно установить при резко положительных результатах анализа мочи на глюкозу и кетоновые тела. Тест-полоски для исследования мочи и некоторые методы определения кетоновых тел в сыворотке могут понижать степень кетоза, поскольку этими способами определяется только ацетоуксусная кислота, а не бета-оксимасляная, уровень которой обычно возрастает в наибольшей степени.

Необходимо искать симптомы и признаки состояния, спровоцировавшего ДКА (например, посев на микробы, визуализирующие исследования). У взрослых больных регистрируют ЭКГ для выявления острого инфаркта миокарда и определения патологических изменений сывороточного уровня калия.

Другие лабораторные сдвиги могут включать гипонатриемию, повышение уровня креатинина в сыворотке и осмолярности плазмы. Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6 ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л). Например, при концентрации натрия 124 мЭкв/л (124 ммоль/л) и гликемии 600 мг/дл (33,3 ммоль/л) к измеренному уровню натрия следует добавить 1,6 ([600100]/100) = 8 мЭкв/л (8 ммоль/л); скорректированная концентрация натрия = 124 + 8 = 132 мЭкв/л (132 ммоль/л). Купирование ацидоза сопровождается снижением уровня калия в сыворотке. Исходный уровень калия < 4,5 мЭкв/л (4,5 ммоль/л) свидетельствует о выраженном дефиците калия и требует немедленного восполнения.

Уровни амилазы и липазы в сыворотке при ДКА часто повышены, даже в отсутствие панкреатита (который может иметь место у больных с алкогольным кетоацидозом или при сопутствующей гипертриглицеридемии).

Прогноз

Общий уровень смертности от диабетического кетоацидоза составляет < 1%; однако у пожилых людей и у пациентов с другими угрожающими жизни заболеваниями смертность выше. Шок или кома при поступлении ухудшают прогноз. Основные причины смерти – циркуляторный коллапс, гипокалиемия и инфекции. Среди детей с отеком мозга около 57% восстанавливаются полностью, у 21% сохраняются неврологические дефекты и 21% погибает.

Лечение

  • 0,9% солевой раствор

  • Коррекция гипокалиемии любой степени

  • Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке 3,3 мЭкв/л [3,3 ммоль/л])

  • В редких случаях – бикарбонат натрия внутривенно (если через 1 ч терапии рН < 7).

Самые неотложные задачи при лечении диабетического кетоацидоза – быстрое восполнение внутрисосудистого объема, коррекция гипергликемии и ацидоза и предотвращение гипокалиемии (1). Важно выяснить и факторы, спровоцировавшие ДКА. Лечение проводят в палате интенсивной терапии, поскольку вначале необходимо ежечасно регистрировать клинические и лабораторные показатели с соответствующей коррекцией лечебных мероприятий.

Восполнение внутрисосудистого объема

Внутрисосудистый объем должен быть быстро восстановлен, чтобы поднять кровяное давление и обеспечить клубочковую перфузию; сначала восстановливают внутрисосудистый объем, остальной дефицит жидкости в организме корректируется более медленно, как правило, в течение примерно 24 ч. Первоначальный объем крови у взрослых обычно достигается при быстрой внутривенной инфузии от 1 до 3 л 0,9% физиологического раствора с последующим введением физиологических растворов в объеме 1 л/ч и выше по мере необходимости для повышения кровяного давления, коррекции гипергликемии, а также для поддержки адекватного выделения мочи. Взрослым больным с диабетическим кетоацидозом в первые 5 ч обычно нужно вводить не менее 3 л солевого раствора. После стабилизации артериального давления и достижения адекватного диуреза физиологический раствор заменяют на 0,45%-ный. После снижения уровня глюкозы в плазме до < 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) вместо солевого раствора следует внутривенно вводить 5% раствор декстрозы в 0,45% физрастворе.

Дефицит жидкости у детей составляет 60-100 мл/кг. Также необходимо введение инфузионного раствора для детей (с учетом продолжающихся потерь жидкости). Вначале инфузионная терапия должна быть основана на введении 0,9% солевого раствора (20 мл/кг) в течение 1 – 2 ч, а после стабилизации АД и диуреза – 0,45% солевого раствора. Оставшийся дефицит жидкости следует восполнять в течение 36 ч, обычно со скоростью (включая поддерживающую инфузию) около 2-4 мл/кг/ч в зависимости от степени обезвоживания.

Коррекция гипергликемии и ацидоза

Гипергликемию корригируют одномоментным внутривенным введением 0,1 ед/кг обычного инсулина с последующей инфузией 0,9% солевого раствора с инсулином со скоростью 0,1 ед/кг/ч. Инсулин нельзя вводить, пока уровень калия в сыворотке не достигнет 3,3 мЭкв/л (≥ 3,3 ммоль/л) ({blank} Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК) : Лечение). Непостоянство эффекта инсулина может быть связано с его адсорбцией на стенках катетера; это можно предотвратить предварительным промыванием катетера раствором инсулина. Если уровень глюкозы в плазме в течение первого часа не снизится на 50-75 мг/дл (2,8-4,2 ммоль/л), дозу инсулина удваивают. Детям инсулин вводят внутривенно с постоянной скоростью 0,1 ед/кг/ч или выше, добавляя при необходимости одномоментные инъекции.

При введении достаточных доз инсулина кетоновые тела исчезают из сыворотки уже в первые часы. Однако утилизация кетонов может занять больше времени, так как по мере коррекции ацидоза бета-оксибутират постепенно превращается в ацетоацетат (который и определяют в большинстве клинических лабораторий). Уровень рН и бикарбонатов в сыворотке крови также должен быстро улучшаться, хотя полная нормализация уровня бикарбонатов в сыворотке может занимать 24 ч. Если примерно через 1 час после начала инфузионной терапии рН остается < 7, можно попытаться повысить его более быстро путем введения бикарбоната, но следует помнить, что бикарбонат грозит отеком мозга (особенно у детей) и поэтому не должно быть рутинной процедурой. При использовании бикарбоната следует стремиться лишь к умеренному повышению рН (целевой показатель около 7,1), вводя 50-100 мЭкв за 30–60 мин под частым контролем рН артериальной крови и уровня калия в сыворотке.

Когда уровень глюкозы в плазме становится < 200 мг/дл (< 11,1 ммоль/л) у взрослых, нужно добавить 5% декстрозу к внутривенно жидкости, чтобы уменьшить риск гипогликемии. Дозировка инсулина может быть уменьшена до 0,02 до 0,05 единицы/кг/ч, но непрерывного внутривенной инфузии Стабильный инсулин должна поддерживаться до тех пор, пока разрыв анион сузился и крови и мочи последовательно отрицательный кетонов. Заменитель инсулина может затем быть сменен на простой инсулин в дозировке 5–10 единиц подкожно каждые 4–6 ч. Когда состояние больного стабилизируется и он сможет принимать пищу, переходят на обычную терапию раздельными дозами смеси инсулинов или базально-болюсную схему инсулинотерапии. Внутривенное введение инсулина следует продолжать в течение 1-4 ч после первой подкожной инъекции инсулина. Детям нужно продолжать внутривенно инфузию инсулина со скоростью 0,05 ед/кг/ч до начала подкожной инъекций инсулина и достижения рН > 7,3.

Профилактика гипокалиемии

Профилактика гипокалиемии требует введения 20–30 мЭкв калия с каждым литром инфузионной жидкости для поддержания его содержания в сыворотке крови на уровне 4–5 мЭкв/л (4–5 ммоль/л). При уровне калия в сыворотке < 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л) инсулин применять нельзя; в таких случаях вводят калий со скоростью 40 мЭкв/ч, пока его уровень в сыворотке не достигнет 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л); если уровень калия > 5 мЭкв/л (5 ммоль/л), его восполнять не нужно.

Исходно нормальный или повышенный уровень калия в сыворотке может отражать его выход из внутриклеточного пространства в ответ на ацидоз и скрывать истинный дефицит калия, который возникает почти всегда у пациентов с диабетеческим кетоацидозом. Заменитель инсулина приводит к быстрому перемещению калия в клетки; поэтому вначале лечения его уровень необходимо проверять ежечасно.

Другие меры

При терапии ДКА часто развивается гипофосфатемия, но в большинстве случаев введение фосфата не ускоряет нормализацию состояния больного. При наличии показаний (например, при возникновении рабдомиолиза, гемолиза или ухудшении неврологического состояния) можно вливать фосфат калия (от 1 до 2 ммоль/кг фосфата) в течение 6–12 часов. При применении фосфата калия уровень кальция в сыворотке крови, как правило, уменьшается, поэтому его необходимо контролировать.

Лечение при подозрении на отек головного мозга включает гипервентиляцию, кортикостероиды и манит, но эти меры часто оказываются неэффективными после начала остановки дыхания.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Острые физиологические стрессоры (например, инфекции, инфаркт миокарда) у пациентов с сахарным диабетом 1 типа могут вызвать ацидоз, умеренное повышение уровня глюкозы, обезвоживание, тяжелую потерю калия.

  • Редко, примерно в 1% случаев, развивается острый отек мозга (в основном у детей и реже у подростков и взрослых больных), но это осложнение смертельное.

  • Диагноз устанавливают при рН артериальной крови < 7,30, анионной щели > 12,0 и присутствии кетоновых тел в сыворотке на фоне гипергликемии.

  • Ацидоз обычно корректируется внутривенным введением жидкости и инсулина; бикарбонат вводят только при выраженном ацидозе (рН < 7), сохраняющемся после 1 часа терапии.

  • Инсулин не назначают, пока уровень калия в сыворотке крови не достигнет 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л).

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ