Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания. Оно чаще всего развивается при сахарном диабете 2 типа, обычно в условиях физиологического стресса. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние диагностируют по высокой гипергликемии и гиперосмолярности плазмы в отсутствие выраженного кетоза. Лечение сводится к внутривенно введению солевого раствора и инсулина. Осложнения включают судороги и кому с возможным летальным исходом.
(См. также Сахарный диабет [Diabetes Mellitus], Осложнения при сахарном диабете [Complications of Diabetes Mellitus]).
Гиперосмолярная диабетическая кома (ранее упоминается как гипергликемическая некетоническая гиперосмолярная кома [ГНГК] и некетонический гиперосмолярный синдром [НКГС]) является осложнением сахарного диабета типа 2, и по оценкам уровень смертности составляет до 20%, что значительно выше, чем смертность при диабетическом кетоацидозе (в настоящее время составляет < 1%). Обычно этот синдром развивается на фоне симптомов гипергликемии, когда потребление жидкости недостаточно для предотвращения резкого обезвоживания, обусловленного осмотическим диурезом.
Преципитирующие факторы включают
Острые инфекции и другие заболевания
Препараты, нарушающие толерантность к глюкозе (глюкокортикоиды) или увеличивающие потери жидкости (диуретики)
Несоблюдение схемы лечения диабета
Кетоновые тела отсутствуют, поскольку уровень инсулина у большинства больных сахарным диабетом 2 типа достаточен для подавления кетогенеза. Поскольку симптомы ацидоза отсутствуют, большинство пациентов переносят значительно более длительный период осмотического диуреза (высокие концентрации растворенной глюкозы в почечных канальцах, что приводит к избыточной потере воды). Это вызывает более выраженное обезвоживание перед проявлением симптоматики и, таким образом, уровень глюкозы в плазме (> 600 мг/дл [> 33,3 ммоль/л]) и осмоляльности (> 320 мосмоль/л), как правило, намного выше, чем при диабетическом кетоацидозе.
Симптомы и признаки ГГС
Основным симптомом гиперосмолярной комы является изменение сознания (от спутанности и потери ориентации до комы) вследствие резкого обезвоживания с преренальной азотемией, гипергликемией и гиперосмолярностью, или даже без этих признаков. В отличие от диабетического кетоацидоза могут возникнуть локальные или генерализованные судороги и транзиторная гемиплегия.
Диагностика ГГС (гранулематоза Вегенера)
Определение уровня глюкозы в крови
Измерение осмолярности сыворотки
Первые подозрения на гиперосмолярное гипергликемическое состояние должны появиться при обнаружении очень высокого уровня глюкозы (в пробе крови из пальца) при клинической оценке психического статуса. При отсутствии соответствующих данных, необходимо исследовать мочу на содержание кетоновых тел и выполнить анализ крови для определения таких показателей:
Электролиты сыворотки
Азот мочевины крови (АМК)
Креатинин
Глюкоза
Кетоны
Осмоляльность плазмы крови
Уровень калия в сыворотке обычно находится в пределах нормы, однако уровень натрия может быть пониженным или повышенным в зависимости от степени гиповолемии. Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л). Значительно увеличивается уровень АМК и креатинина в сыворотке крови. РН артериальной крови обычно составляет > 7,3, но иногда вследствие накопления лактата может развиться метаболический ацидоз легкой степени.
Дефицит жидкости может превышать 10 л, и причиной смерти часто бывает острый циркуляторный коллапс. Нередко при аутопсии находят распространенный тромбоз, и в некоторых случаях вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции наблюдаются кровотечения. К другим осложнениям относятся аспирационная пневмония, острая почечная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром.
Лечение ГГС
0,9% солевой раствор
Коррекция гипокалиемии любой степени
Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке ≥ 3,3 мЭкв/л [≥ 3,3 ммоль/л])
Лечение сводится к внутривенно введению солевого раствора и внутривенно инсулина (1, 2).
Лечение – 0,9% (изотонический) солевой раствор; 1000 мл вводится в первый час. Если существует риск обострения сердечной недостаточности или вероятность перегрузки объемом, можно уменьшить дозу болюса (500 мл). Пациентам с гипотензией могут потребоваться дополнительные болюсы. После первого часа внутривенное введение жидкости должно быть скорректировано на основе показателей гемодинамики и электролитного статуса, но, как правило, скорость вливания составляет 250–500 мл/час. Должна быть рассчитана скорректированная доза натрия. Если скорректированная доза натрия < 135 мЭкв/л (< 135 ммоль/л), может быть продолжено введение изотонического солевого раствора. Если после корректировки натрий нормальный или повышенный, следует использовать 0,45% солевой раствор (половина нормы).
Когда уровень глюкозы достигает 250–300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л), следует добавить декстрозу. Скорость инфузии подбирают в зависимости от артериального давления, состояния сердца и баланса между поступлением и выведением жидкости.
Инсулин вводится внутривенно болюсно в дозе 0,1 ЕД/кг с последующим введением в дозировке 0,1 ЕД/кг/час после введения первого литра солевого раствора и коррекции гипокалиемии. Гидратация сама по себе иногда сопровождается резким падением уровня глюкозы в плазме; поэтому может потребоваться снизить дозу инсулина. Слишком быстрое уменьшение осмолярности грозит отеком мозга. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии у отдельных пациентов с инсулинорезистентным диабетом типа 2 С гиперосмолярным гипергликемическим состянием приходится использовать более высокие дозы инсулина. Когда уровень глюкозы в плазме снизится до 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), инфузию инсулина продолжают, но с меньшей скоростью (1-2 ед/час), до полного восполнения дефицита жидкости и восстановления способности больного принимать пищу.
Целевой уровень глюкозы составляет показатель между 250 и 300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л). После выхода из острого состояния больных обычно переводят на подкожные инъекции инсулина в необходимых дозах.
Восполнение дефицита калия производят как при диабетическом кетоацидозе: при уровне калия в сыворотке < 3,3 мЭкв/л (< 3,3 ммоль/л) вводят 40 мЭкв/час, при уровне 3,3–4,9 мЭкв/л (3,3–4,9 ммоль/л) – 20–30 мЭкв/час, а при уровне ≥ 5 мЭкв/л (≥ 5 ммоль/л) калий вообще не вводят.
Справочные материалы по лечению
1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, et al: Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 32: 1335–1343, 2009.
2. French EK, Donihi AC, Korytkowski MT: Diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated diabetes in adult patients. BMJ 365:l1114, 2019. doi: 10.1136/bmj.l1114
Основные положения
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета, характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания.
ГГС может развиться, когда инфекции, несоблюдение режима лечения и прием некоторых препаратов вызывают у больных сахарным диабетом 2 типа заметное повышение уровня глюкозы, обезвоживание и нарушение сознания.
При адекватной дозе инсулина кетоацидоз не развивается.
Дефицит жидкости может достигать 10 л; лечение начинают с 0,9% физраствора внутривенно и инфузии инсулина.
Целевой уровень глюкозы в плазме в остром периоде лечения составляет 250-300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л).
В зависимости от уровня калия в сыворотке крови проводят заместительную терапию препаратами калия.
