Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гиперосмолярная диабетическая кома (ГДК)

Авторы:

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Последнее изменение содержания янв 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние – это метаболическое осложнение сахарного диабета (СД), характеризующееся тяжелой гипергликемией, резким обезвоживанием, гиперосмолярностью плазмы и нарушением сознания. Этот синдром чаще всего развивается при СД 2 типа, обычно в условиях физиологического стресса. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние диагностируют по высокой гипергликемии и гиперосмолярности плазмы в отсутствие выраженного кетоза. Лечение сводится к внутривенно введению солевого раствора и инсулина. Осложнения включают судороги и кому с возможным летальным исходом.

Гиперосмолярная диабетическая кома (ранее упоминается как гипергликемическая некетоническая гиперосмолярная кома [ГНГК] и некетонический гиперосмолярный синдром [НКГС]) является осложнением сахарного диабета типа 2, и по оценкам уровень смертности составляет до 20%, что значительно выше, чем смертность при диабетическом кетоацидозе (в настоящее время составляет < 1%). Обычно этот синдром развивается на фоне симптомов гипергликемии, когда потребление жидкости недостаточно для предотвращения резкого обезвоживания, обусловленного осмотическим диурезом.

Преципитирующие факторы включают

  • Острые инфекции и другие заболевания

  • Препараты, нарушающие толерантность к глюкозе (глюкокортикоиды) или увеличивающие потери жидкости (диуретики)

  • Несоблюдение схемы лечения диабета

Кетоновые тела в сыворотке отсутствуют, поскольку уровень инсулина у большинства больных СД 2 типа достаточен для подавления кетогенеза. В отсутствие симптомов ацидоза большинство больных гораздо дольше переносят обезвоживание, не обращаясь к врачу, и, поэтому уровень глюкозы в плазме [ >600 мг/дл (>33,3 ммоль/л)] и ее осмолярность (>320 мосмоль/л), как правило, гораздо выше, чем при диабетическом кетоацидозе (ДКА).

Клинические проявления

Основным симптомом гиперосмолярной комы является изменение сознания (от спутанности и потери ориентации до комы) вследствие резкого обезвоживания с преренальной азотемией, гипергликемией и гиперосмолярностью, или даже без этих признаков. В отличие от ДКА могут иметь место локальные или генерализованные судороги и транзиторная гемиплегия.

Диагностика

  • Определение уровня глюкозы в крови

  • Измерение осмолярности сыворотки

Первые подозрения на гиперосмолярное гипергликемическое состояние должны появиться при обнаружении очень высокого уровня глюкозы (в пробе крови из пальца) у больного с нарушенной психикой. Определяют уровни электролитов, азота мочевины, креатинина, глюкозы, кетоновых тел, и осмолярность плазмы. Необходим также анализ мочи на кетоновые тела. Уровень калия в сыворотке обычно нормален, но содержание натрия бывает сниженным или повышенным в зависимости от степени снижения объема. Гипергликемия может обуславливать гипонатриемию, поэтому к измеренной концентрации натрия в сыворотке нужно добавлять по 1,6 мЭкв/л (1,6ммоль/л) на каждые 100 мг/дл (5,6 ммоль/л) превышения глюкозы в сыворотке крови более 100 мг/дл (5,6 ммоль/л). Значительно увеличивается уровень АМК и креатинина в сыворотке крови. рН артериальной крови обычно >7,3, но иногда из-за накопления лактата обнаруживается легкий метаболический ацидоз.

Дефицит жидкости может превышать 10 л, и причиной смерти часто бывает острый циркуляторный коллапс. Нередко при аутопсии находят распространенный тромбоз, и в некоторых случаях вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции наблюдаются кровотечения. К другим осложнениям относятся аспирационная пневмония, острая почечная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром.

Лечение

  • 0,9% солевой раствор

  • Коррекция гипокалиемии любой степени

  • Инсулин внутривенно (если уровень калия в сыворотке 3,3 мЭкв/л [3,3 ммоль/л])

Лечение сводится к внутривенно введению солевого раствора и внутривенно инсулина (1).

Для лечения используют 0,9% (изотонический) физиологический раствор со скоростью введения от 15 до 20 мл/кг/ч в течение первых нескольких часов. После этого должна быть рассчитана корректирующая доза натрия. Если доза натрия для коррекции составляет < 135 мЭкв/л (135 ммоль/л), то введение изотонического солевого раствора должно быть продолжено со скоростью от 250 до 500 мл/ч. Если после корректировки натрий нормальный или повышенный, следует использовать 0,45% солевой раствор (половина нормы).

Когда уровень глюкозы достигает 250–300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л), следует добавить декстрозу. Скорость инфузии подбирают в зависимости от артериального давления, состояния сердца и баланса между поступлением и выведением жидкости.

Одномоментно внутривенно вводят 0,1 ед/кг инсулина, а после первого литра введенной жидкости начинают его инфузию со скоростью 0,1 ед/кг/ч. Гидратация сама по себе иногда сопровождается резким падением уровня глюкозы в плазме; поэтому может потребоваться снизить дозу инсулина. Слишком быстрое уменьшение осмолярности грозит отеком мозга. При гиперосмолярном гипергликемическом состоянии у отдельных пациентов с инсулинорезистентным диабетом типа 2 С гиперосмолярным гипергликемическим состянием приходится использовать более высокие дозы инсулина. Когда уровень глюкозы в плазме снизится до 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), инфузию инсулина продолжают, но с меньшей скоростью (1-2 ед/ч), до полного восполнения дефицита жидкости и восстановления способности больного принимать пищу.

Целевой уровень глюкозы составляет показатель между 250 и 300 мг/дл (13,9–16,7 ммоль/л). После выхода из острого состояния больных обычно переводят на подкожные инъекции инсулина в необходимых дозах.

Восполнение дефицита калия производят как при диабетическом кетоацидозе: при уровне калия в сыворотке < 3,3 мЭкв/л (3,3 ммоль/л) вводят 40 мЭкв/ч, при уровне 3,3–4,9 мЭкв/л (3,3–4,9 ммоль/л) – 20–30 мЭкв/ч, а при уровне 5 мЭкв/л (5 ммоль/л) калий вообще не вводят.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • Инфекции, несоблюдение режима лечения, некоторые лекарства могут вызвать у больных сахарным диабетом 2 типа заметное повышение уровня глюкозы, обезвоживание и нарушение сознания.

  • При адекватной дозе инсулина кетоацидоз не развивается.

  • Дефицит жидкости может достигать 10 л; лечение начинают с 0,9% физраствора внутривенно и инфузии инсулина.

  • Целевой уровень глюкозы в плазме в остром периоде лечения составляет 250-300 мг/дл (13,9-16,7 ммоль/л).

  • В зависимости от уровня калия в сыворотке крови проводят заместительную терапию препаратами калия.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ