Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Центральный несахарный диабет

(вазопрессинзависимый несахарный диабет)

Авторы:

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Причиной несахарного диабета (НД) является либо дефицит вазопрессина (АДГ), обусловленный патологией гипоталамо-гипофизарной системы [центральный НД (ЦНД), либо резистентность почек к вазопрессину [нефрогенный НД (ННД)]. НД характеризуется полиурией и полидипсией. Диагноз устанавливают на основании результата теста с водной депривацией, выявляющего неспособность к максимальному концентрированию мочи; определение уровня вазопрессина и реакции на экзогенный вазопрессин помогают отличить ЦНД от ННД. Лечение заключается во введении десмопрессина или липрессина. Негормональная терапия сводится к применению диуретиков (главным образом тиазидных) и средств, стимулирующих секрецию вазопрессина, например хлорпропамида.

Патофизиология

Основная функция вазопрессина заключается в сохранении воды в теле почками путем повышения водной проницаемости эпителия дистальных труб. Высокие концентрации вазопрессина также вызывают сужение сосудов. Как и альдостерон, вазопрессин играет важную роль в поддержании гомеостаза жидкости, а также гидратации сосудов и клеток. Основным стимулятором секреции вазопрессина является повышение осмотического давления воды в организме, которое «ощущается» осморецепторами гипоталамуса.

Задняя доля гипофиза служит первичным местом запасания и выделения вазопрессина, но синтез вазопрессина происходит в гипоталамусе. При интактности гипоталамических ядер и части нейрогипофизарных путей свежесинтезированный гормон все еще может выделяться в кровь. Достаточно сохранности всего около 10% нейросекреторных нейронов, чтобы предотвратить развитие центрального несахарного диабета. Таким образом, развитие центрального несахарного диабета всегда предполагает патологию супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса или основной части ножки гипофиза.

Центральный несахарный диабет

  • Полным (отсутствие вазопрессина)

  • Частичным (недостаточное количество вазопрессина).

Центральный несахарный диабет

  • Первичным, который характеризуется значительным уменьшением размеров гипоталамических ядер, входящих в нейрогипофизарную систему

  • Вторичным (приобретенным)

Этиология

Первичный центральный несахарный диабет

В основе наследуемого аутосомно-доминантным путем первичного ЦНД лежит аномалия гена вазопрессина, расположенного на 20-й хромосоме; однако в большинстве случаев это заболевание является идиопатическим.

Вторичный центральный несахарный диабет

ЦНД также может быть вторичным (приобретенным), вызванным различными поражениями, в том числе гипофизэктомией, черепно-мозговыми травмами (особенно переломами основания черепа), супраселлярными и интраселлярными опухолями (первичными или метастатическими), лангергансоклеточным гистиоцитозом, лимфоцитарным гипофизитом, гранулемами (саркоидоз или туберкулез), сосудистыми поражениями (аневризмы, тромбоз) и инфекциями (энцефалит, менингит).

Клинические проявления

Центральный несахарный диабет встречается в любом возрасте, его развитие может быть постепенным или внезапным. Единственными симптомами первичного Центрального несахарного диабета являются полидипсия и полиурия. При вторичном центральном несахарном диабете присутствуют также симптомы и признаки патологических процессов, вызвавших это заболевание.

Больные могут потреблять огромные количества жидкости и выделять большие объемы (от 3 до 30 л/день) сильно разведенной мочи (удельный вес обычно < 1,005 и осмоляльность < 200 мосмоль/л). Почти всегда имеет место никтурия. Без восполнения потерь жидкости с мочой быстро развиваются обезвоживание и гиповолемия.

Распространенные причины полиурии включают:

Диагностика

  • Тест водной депривации

  • Иногда уровни вазопрессина

Центральный несахарный диабет следует отличать от полиурии другой этиологии, в частности – от психогенной полидипсии (см. таблицу Основные причины полиурии) и несахарного почечного диабета. Все тесты на ЦНД (и ННД) основаны на том принципе, что у здорового человека увеличение осмоляльности плазмы приводит к уменьшению экскреции мочи с увеличением ее осмоляльности.

Таблица
icon

Основные причины полиурии

Механизм

Пример

Вазопрессин-чувствительная полиурия

Уменьшение синтеза вазопрессина

Первичный несахарный диабет, наследственный (обычно аутосомно-доминантный)

Первичный несахарный диабет, наследственный сахарный диабет, атрофия зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость и атония мочевого пузыря и мочеточников

Приобретенный (вторичный) несахарный диабет (причины описаны в тексте)

Уменьшение выделения вазопрессина

Психогенная полидипсия (дипсогенный несахарный диабет)

Вазопрессинрезистентная полиурия

Почечная устойчивость к вазопрессину

Врожденный нефрогенный несахарный диабет (обычно признак, рецессивный по Х-хромосоме)

Приобретенный нефрогенный несахарный диабет: Хроническая болезнь почек, системное или метаболическое заболевание (например, миелома, амилоидоз, гиперкальциемическая или гипокалиемическая нефропатия, серповидно-клеточная анемия), некоторые лекарственные препараты (такие как препараты лития, демеклоциклин)

Осмотический диурез

Гипергликемия (при сахарном диабете)

Вещества со слабой степенью поглощения (маннит, сорбит, мочевина)

Самым простым и надежным способом диагностики центрального несахарного диабета является тест водной депривации; однако его следует проводить только при постоянном наблюдении за больным. Серьезная гипогидратация может привести. Кроме того, при подозрении на психогенную полидипсию необходимо следить, чтобы пациент не пил тайком.

Тест начинается утром с взвешивания пациента, получения венозной крови для определения концентрации электролита и осмоляльности, а также измерения осмоляльности мочи. Выделяющуюся мочу собирают ежечасно и измеряют ее удельный вес или, предпочтительно, осмоляльность. Гипогидратация продолжается до тех пор, пока не возникнет ортостатическая гипотензия и постуральная тахикардия, вес пациента уменьшится на %5 от исходного или значения удельного веса мочи не превысят >0,001 или осмоляльность не превысит >30 мосмоль/л для образцов мочи, последовательно отобранных естественным путём. Повторно определяют концентрацию электролитов в сыворотке и ее осмоляльность. После чего назначается введение вазопрессина (5 единиц водного раствора вазопрессина подкожно, 10 мкг десмопрессина [DDAVP] интраназально либо 4 мкг внутримышечно или внутривенно). Через 60 минут после инъекции последний раз определяют удельный вес или осмоляльность мочи, и тест завершают.

Нормальным откликом является максимальная осмоляльность мочи после дегидратации (часто с удельным весом >1,020 или >700 мосмоль/л [700 ммоль/кг]) превышающая осмоляльность плазмы; После инъекции вазопрессина дальнейшее возрастание осмоляльности мочи составляет не более 5%. У больных с ЦНД концентрированность мочи, как правило, не превышает осмоляльности плазмы, но после введения вазопрессина осмоляльность мочи увеличивается более чем на 50%, вплоть до 100%. При частичном ЦНД концентрированность мочи нередко становится выше осмоляльности плазмы, а после введения вазопрессина осмоляльность мочи может увеличиться еще на 15–50%. У больных с нефрогенным несахарным диабетом концентрированность мочи не превышает осмоляльности плазмы, а после введения вазопрессина дальнейшего увеличения осмоляльности мочи не происходит (см. таблицу Результаты теста водной депривации).

Самый прямой способ диагностики ЦНД – определение уровня вазопрессина в крови; к концу теста водной депривации (до введения вазопрессина) уровень этого гормона при ЦНД остается низким, тогда как при ННД, как и в норме, возрастает. Однако определять содержание вазопрессина довольно трудно, и в ходе теста водной депривации этого обычно не делают. Кроме того, результаты теста настолько точны, что в прямом определении уровня вазопрессина в плазме нет необходимости. Уровень вазопрессина в плазме является диагностическим после как дегидратации, так и после введения гипертонического солевого раствора.

Здравый смысл и предостережения

  • Тест водной депривации должен проводиться во время постоянного наблюдения за пациентом, поскольку есть риск серьезного обезвоживания.

Таблица
icon

Результаты теста водной депривации

Параметры

Норма

Центральный несахарный диабет

Центральный несахарный диабет

Нефрогенный несахарный диабет

Частичный нефрогенный несахарный диабет

Психогенная полидипсия

Uosm после дегидратации (шаг1)

Очень высокая (> 700–800 мосмоль/кг [> 700–800 ммоль/кг])

Очень низкая (ниже осмоляльности плазмы)

Низкая (≥ 300 мосмоль/кг [≥ 300 ммоль/кг])

Очень низкая (ниже осмоляльности плазмы)

Очень низкая (ниже осмоляльности плазмы)

Высокая (500–600 мосмоль/кг [500–600 ммоль/кг])

Повышение Uosm после введения вазопрессина (шаг 2)

Минимальное (< 5%)

от 50 до > 100%

15–50%

< 50 мОсм/кг (< 50 ммоль/кг)

До 45%

Без изменений

Uosm = осмоляльность мочи.

Психогенная полидипсия

Дифференциальная диагностика психогенной полидипсии может оказаться затруднительной. Больные часто потребляют и выводят до 6 л жидкости в день, и для них обычно характерна эмоциональная неустойчивость. В отличие от ЦНД и ННД психогенная полидипсия, как правило, не сопровождается никтурией, а жажда не мешает им спокойно спать по ночам. Длительное потребление большого количества воды в этой ситуации может привести к угрожающей жизни гипонатриемии.

Больные с острой психогенной полидипсией сохраняют способность концентрировать мочу при водной депривации. Однако хроническое потребление больших объемов воды снижает тоничность мозгового вещества почек и поэтому при длительной полидипсии концентрированность мочи в условиях водной депривации не достигает максимума, т.е. результаты теста сходны с таковыми при частичном ЦНД. Однако в отличие от ЦНД при психогенной полидипсии после водной депривации отсутствует реакция на экзогенный вазопрессин. Такой отклик напоминает почечный несахарный диабет, за исключением того, что базальные уровни вазопрессина являются низкими по сравнению с повышенными уровнями при почечном несахарном диабете. Ограничение потребления жидкости до 2 л/день через несколько недель восстанавливает нормальную способность к концентрированию мочи.

Лечение

  • Гормональные препараты, например, десмопрессин

  • Негормональные препараты, например, диуретики

При центральном несахарном диабете можно использовать гормон-заместительную терапию и лечить все причины, поддающиеся коррекции. Без адекватной терапии развивается хроническая патология почек.

Помочь может и ограничение потребления соли, так как уменьшение солевой нагрузки снижает экскрецию мочи.

Гормональные препараты

Десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина с минимальными сосудосуживающими свойствами, обладает пролонгированным антидиуретическим действием продолжительностью от 12 до 24 часов у большинства пациентов; его можно вводить интраназально, подкожно, внутривенно или перорально. Десмопрессин является наиболее эффективным препаратом для взрослых и детей, и доступен в качестве интраназального раствора в 2-х видах упаковки. Флакон-капельница с дозатором предпочтительнее для введения нарастающих доз от 5 до 20 мкг, но ею неудобно пользоваться. Аэрозольный флакон, который обеспечивает разовый впрыск 10 мкг/0,1 мл десмопрессина, более прост в использовании, но обеспечивает получение фиксированного количества препарата.

Для каждого пациента должен быть установлен свой курс введения выбранной дозы, поскольку он может варьироваться в каждом отдельном случае. Длительность эффекта оценивают по объему и осмоляльности последовательных порций мочи. Вечером применяют минимальную дозу, достаточную для предотвращения никтурии. Утренние и вечерние дозы должны подбираться отдельно. Обычные дозы для взрослых колеблются от 10 до 40 мкг; большинству взрослых достаточно вводить по 10 мкг 2 раза в сут. Детям в возрасте от 3 месяцев до 12 лет назначают по 2,5-10 мкг дважды в сут.

Передозировка может привести к задержке жидкости и снижению осмоляльности плазмы, что у маленьких детей иногда вызывает судороги. В таких случаях используют фуросемид, который усиливает диурез. Побочным эффектом может быть головная боль, но после уменьшения дозы она обычно проходит. Изредка десмопрессин вызывает небольшое повышение АД. Инфекции верхних дыхательных путей и аллергический ринит могут нарушать всасывание препарата из слизистой носа. При невозможности интраназального введения десмопрессина его можно вводить п/к в дозе, составляющей примерно 1/10 интраназальной. При необходимости достижения быстрого эффекта можно использовать десмопрессин внутривенно (например, при гиповолемии). Пероральный прием десмопрессина в дозе, эквивалентной интраназальной лекарственной форме, не поддается прогнозу, поэтому необходим индивидуальный подбор дозы. Начальная доза – 0,1 мг перорально три раза в день, а поддерживающая доза обычно составляет 0,1–0,2 мг три раза в день.

Здравый смысл и предостережения

  • Продолжительность действия назначенной дозы десмопрессина значительно варьирует в зависимости от характеристик субъектов, и должна быть определена для каждого пациента индивидуально.

Синтетический препарат липрессин (лизин-8- вазопрессин) назначается в виде назального спрея в дозах от 2 до 4 единиц (7,5–15 мкг) каждые 3–8 часов, но из-за своей короткой продолжительности действия он часто заменяется десмопрессином.

Для обеспечения антидиуретического действия, которое обычно длится 6 часов, может быть назначен водный раствор вазопрессина в дозах от 5 до 10 единиц подкожно или внутримышечно. Таким образом, этот препарат почти не применяется при длительном лечении, но может быть использован при начальной терапии для больных в бессознательном состоянии и пациентов с центральным несахарным диабетом, которым предстоит пройти операцию. Синтетический вазопрессин можно также использовать от 2 до 4 раз в день в виде назального спрея; дозы и интервалы подбираются индивидуально для каждого больного. Вазопрессин таннат в масляном растворе в дозах 0,3–1,0 мл (1,5–5,0 единиц) при в/м введении способен устранять симптомы на срок до 96 часов.

Негормональные препараты

По крайней мере 3 группы негормональных препаратов эффективны для снижения полиурии:

  • Диуретики, в первую очередь тиазиды

  • Препараты, содержащие рилизинг-гормон вазопрессин (например, хлорпропамид, карбамазепин, клофибрат)

  • Ингибиторы синтеза простагландинов

Эти препараты особенно эффективны при частичном центральном несахарном диабете и не вызывают негативные последствия при введении вазопрессина.

Тиазидные диуретики парадоксальным образом уменьшают объем мочи при частичном и полном ЦНД (и нефрогенном несахарном диабете), в первую очередь, как следствие уменьшения объема внеклеточной жидкости и увеличения резорбции проксимальных канальцев. При применении хлортиазида в дозах 15–25 мг/кг объемы мочи могут уменьшиться на 25–50%.

Хлорпропамид, карбамазепин и клофибрат в некоторых случаях частичного ЦНД уменьшают или полностью устраняют потребность в вазопрессине. При ННД все эти препараты неэффективны. Хлорпропамид (3-5 мг/кг перорально 1-2 раза в день) стимулирует высвобождение вазопрессина и усиливает влияние вазопрессина на почки. Клофибрат [в РФ не зарегистрирован] (500-1000 мг, перорально, дважды в сут) или карбамазепин (100-400 мг, перорально, дважды в сут) применяются только у взрослых больных. Эти вещества можно назначать вместе с диуретиками. Однако прием хлорпропамида может приводить к тяжелой гипогликемии.

Ингибиторы синтеза простагландинов (например индометацин в дозах 0,5-1,0 мг/кг, перорально три раза в день; хотя большинство нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП] также эффективны) малоэффективны. Они могут уменьшить объем мочи, но в целом не более чем на 10–25%, возможно, за счет уменьшения почечного кровотока и СКФ. В совокупности с индометацином, ограничением потребления натрия и приемом тиазидных диуретиков они могут дополнительно уменьшить объем мочи при ННД.

Основные положения

  • Центральный несахарный диабет обусловлен дефицитом вазопрессина, при котором уменьшается способности почек реабсорбировать воду, что приводит к массивной полиурии (от 3 до 30 л/деньки).

  • Причиной заболевания могут являться первичные генетические нарушения или различные опухоли, инфильтративные поражения, травмы или инфекции, влияющие на гипоталамо-гипофизарную систему.

  • Диагностика производится с использованием теста водной депривации; у пациентов не происходит максимальная концентрация мочи после дегидратации, но после приема экзогенного вазопрессина наблюдается концентрация мочи.

  • Низкие уровни вазопрессина имеют диагностическое значение, но уровни вазопрессина являются трудноопределяемыми, и в повседневной практике этот показатель не используется.

  • Следует пролечить все наблюдающиеся излечимые заболевания и назначить десмопрессин, синтетический аналог вазопрессина.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ