Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гигантизм и акромегалия

Авторы:

Ian M. Chapman

, MBBS, PhD, University of Adelaide, Royal Adelaide Hospital

Последнее изменение содержания авг 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гигантизм и акромегалия – это синдромы, обусловленные избыточной секрецией гормона роста (гиперсоматотропизмом), причиной которой почти всегда является аденома гипофиза. До закрытия эпифиза это приводит к развитию гигантизма. Позднее, как результат акромегалии, проявляются отчетливые изменения черт лица и другие признаки. Диагноз устанавливают на основании клинических проявлений и данных рентгенографии черепа и кистей рук, а также результатов определения уровня гормона роста. Лечение сводится к удалению или деструкции аденомы.

ГР стимулирует соматический рост и регулирует обмен веществ. Главным стимулятором синтеза и секреции ГР является рилизинг гормон гормона роста (РГГР), а ингибитором этих процессов – соматостатин. ГР контролирует синтез инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1), называемого также соматомедином-С, от которого в основном и зависит рост тканей. ИФР-1 продуцируется многими тканями, но главным его источником является печень. Метаболические эффекты ГР развиваются двухфазно. Вначале ГР действует подобно инсулину, увеличивая поглощение глюкозы мышцами и жировой тканью, стимулируя захват аминокислот и синтез белка в печени и мышцах и угнетая липолиз в жировой ткани. Через несколько часов развиваются более выраженные антиинсулиновые метаболические эффекты. К ним относится торможение захвата и утилизации глюкозы, что сопровождается повышением уровня глюкозы в крови и усилением липолиза с возрастанием уровня свободных жирных кислот в плазме.

Клетки многих аденом, секретирующих гормон роста (ГР), содержат мутантную форму Gs белка, который активирует аденилатциклазу. Клетки с мутантной формой протеина Gs секретируют ГР даже в отсутствие гормона, высвобождающего гормон роста (ГРРГ). Описаны также случаи эктопической секреции ГРРГ опухолями, особенно поджелудочной железы и легких.

Клинические проявления

Гипофизарный гигантизм

Это редкое состояние возникает в тех случаях, когда гиперсекреция ГР начинается в детстве, еще до закрытия эпифизарных зон роста. Скорость роста скелета и предельно достижимый рост увеличиваются, но кости практически не деформируются. Тем не менее можно наблюдать отек мягких тканей и увеличение периферических нервов. Часто имеет место задержка полового созревания или гипогонадотропный гипогонадизм с характерным евнухоидным строением тела.

Акромегалия

К акромегалии приводит гиперсекреция ГР, начинающаяся в 20-40-летнем возрасте. Если гиперсекреция ГР начинается после закрытия эпифизарных зон роста, она раньше всего проявляется клинически огрубением черт лица и гипертрофией мягких тканей кистей и стоп. Изменяется общий вид, больным приходится увеличивать размеры колец, перчаток и обуви. Следить за течением заболевания помогают фотографии пациента, сделанные в разное время.

Проявления акромегалии

У взрослых больных с акромегалией тело покрыто грубыми волосами, кожа утолщена и часто имеет темный цвет. Размеры и функции сальных и потовых желез повышены, отчего больные часто жалуются на чрезмерную потливость и неприятный запах тела. Разрастание нижней челюсти приводит к ее протрузии и расширению межзубных пространств. Из-за пролиферации хрящей гортани голос становится низким и хриплым. Язык часто увеличен, и его складчатость усилена. Со временем разрастаются хрящи ребер, что придает грудной клетке бочкообразный вид. Хрящевая ткань суставов довольно рано реагирует на избыток ГР пролиферацией с возможным некрозом и эрозиями. Больные часто жалуются на состояние суставов, и встречаются случаи дегенеративного артрита, ведущего к потере трудоспособности.

Из-за сдавления нервов прилежащей фиброзной тканью и пролиферации эндоневральных волокон часто развивается периферическая нейропатия. Опухоль гипофиза нередко вызывает головную боль. При супраселлярном росте опухоли и сдавливании перекреста зрительных нервов развивается битемпоральная гемианопсия. Размеры сердца, печени, почек, селезенки, щитовидной, поджелудочной и околощитовидных желез увеличены. Заболевания сердца (например, ишемическая болезнь сердца, кардиомегалия, иногда кардиомиопатия) встречаются примерно у одной трети пациентов, причем вдвое возрастает риск смерти от этих заболеваний. Почти 30% больных страдают артериальной гипертонией. Риск злокачественных опухолей, особенно желудочно-кишечного тракта, увеличивается в 2–3 раза. ГР повышает реабсорбцию фосфата в почечных канальцах, и при гиперсекреции ГР возникает легкая гиперфосфатемия. Почти у 50% больных с акромегалией и гигантизмом нарушена толерантность к глюкозе, но клинически явный сахарный диабет встречается примерно лишь в 10% случаев.

У некоторых женщин с акромегалией развивается галакторея, обычно в сочетании с гиперпролактинемией. Однако галакторея может возникать и при избытке одного только ГР, поскольку он стимулирует лактацию. У больных с ГР-секретирующими опухолями часто снижается секреция гонадотропинов. Примерно у 30% мужчин с акромегалией развивается эректильная дисфункция и почти у всех женщин – нарушения менструального цикла или аменорея.

Диагностика

  • КТ или МРТ

  • Определение уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1)

  • Определение уровня ГР

Диагноз может быть установлен на основании характерных клинических признаков. При КТ, МРТ или рентгенографии черепа обнаруживаются кортикальные утолщения, расширение фронтальных синусов, а также увеличение и эрозирование турецкого седла. На рентгенограмме кистей видно утолщение концевых фаланг пальцев и мягких тканей.

При подозрении на акромегалию следует определить уровень ИФР-1 в сыворотке. Обычно он значительно повышен (в 3–10 раз) и, поскольку гораздо меньше подвержен колебаниям, чем уровень самого ГР, его определение – самый простой способ оценки гиперсекреции ГР. По уровню ИФР-1 можно также оценивать реакцию на лечение.

Уровень ГР в плазме при определении радиоиммунным методом, как правило, повышен. Кровь для его определения следует брать до завтрака (в базальном состоянии); у здорового человека базальный уровень ГР < 5 нг/мл. Транзиторное повышение его уровня возможно и в норме, и это следует отличать от патологической гиперсекреции гормона. У пациентов с повышенным уровнем ГР оценивают степень его снижения под влиянием нагрузки глюкозой (стандартный тест); однако результаты этого теста зависят от используемого метода определения ГР, и границу между нормальной и патологической реакцией разные авторы определяют по-разному. У здорового человека секреция ГР снижается до < 2 нг/мл (за точку разграничения часто принимают величину < 1 нг/мл) в течение 90 минут после приёма 75 г глюкозы перорально. У большинства больных акромегалией уровень остается гораздо более высоким. По базальному уровню ГР судят также о реакции на лечение.

Для обнаружения опухоли используют КТ или МРТ головы. Если опухоль не обнаруживается, следует предположить существование опухоли вне ЦНС, которая эктопически продуцирует большие количества ГРРГ, что и обусловливает избыточную гипофизарную секрецию ГР. Повышенный уровень ГРРГ в плазме подтверждает этот диагноз. Очаг эктопической продукции ГРРГ прежде всего следует искать в легких и поджелудочной железе.

На момент установления диагноза необходимо провести скрининг осложнений, в том числе диабета, заболеваний сердца и рака желудочно-кишечного тракта. Для выявления диабета следует провести исследования на уровни глюкозы в плазме крови натощак, гликированного гемоглобина (НbA1C), или выполнить пероральный глюкозотолерантный тест. С целью выявления заболеваний сердца проводят ЭКГ и, по возможности, эхокардиографию Для выявления рака толстой кишки выполняют колоноскопию. Последующий скрининг зависит от результатов первоначального исследования и отклика пациента на терапию.

Лечение

  • Операция или лучевая терапия

  • Иногда медикаментозное подавление секреции или активности гормона роста

Абляционная терапия

Как правило, показана аблативная терапия – хирургическая операция или облучение. Предпочтительный способ – транссфеноидальная резекция, но в разных клиниках могут использоваться разные подходы. С помощью стереотаксической аппаратуры проводят облучение током сверхвысокого напряжения, при котором на гипофиз приходится примерно 5000 сГр; однако уровень ГР и после этого может много лет оставаться повышенным. Облучение быстрыми протонами (тяжелыми частицами) обеспечивает поглощение гипофизом большей дозы (эквивалентной 10000 сГр), но это сопряжено с более высоким риском повреждения черепных нервов и гипоталамуса и доступно лишь для немногих центров.

Через несколько лет после облучения часто развивается гипопитуитаризм. Поскольку радиационные поражения кумулируются, протонную терапию нельзя проводить после стандартного гамма-облучения. В случаях прогрессирующего распространения опухоли гипофиза за пределы турецкого седла, а также при невозможности полной ее резекции (что бывает довольно часто), показано сочетание хирургической операции с лучевой терапией.

Удаление опухоли путем хирургического вмешательствачаще всего целесообразно в случае, если уровни гормонов гипофиза, измеренныепосле нагрузки глюкозой и IGF-1, достигают значений нормы. Если же один или оба этих показателя остаются повышенными, то, как правило, необходима дальнейшая терапия. При плохом контроле уровня ГР развивается артериальная гипертония и сердечная недостаточность, а смертность больных возрастает вдвое. Однако при уровне ГР < 5 нг/мл смертность не увеличивается.

Медикаментозная терапия

При противопоказаниях к операции и лучевой терапии, при их неэффективности или при запаздывании эффекта лучевой терапии применяют лекарственные средства. В таких случаях назначают аналог соматостатина октреотид в дозе от 0,05 до 0,15 мг подкожно с интервалами каждые 8-12 часов; препарат эффективно подавляет секрецию гормона роста. Удобнее использовать длительно действующие аналоги соматостатина, такие как октреотид LAR (соединение октреотида с маннитолом, который замедляет высвобождение активного вещества), назначаемый в/м в дозе 10-30 мг каждые 4-6 недель, или ланреотид, вводимый в/м по 30 мг каждые 10-14 дней. У немногих больных значительного снижения уровня ГР можно добиться, назначая им бромкриптин мезилат (1,25–5,0 мг перорально 2 раза в день), но он менее эффективен, чем аналоги соматостатина.

Показано, что при акромегалии блокатор рецепторов ГР пегвисомант (в РФ не зарегистрирован) ослабляет эффекты ГР и снижает уровень ИФР-1, не увеличивая заметно размеры опухоли гипофиза. Этот препарат применяют в случаях частичной или полной нечувствительности к аналогам соматостатина.

Основные положения

  • Гигантизм и акромегалия обычно развиваются по причине аденомы гипофиза, которая секретирует избыточное количество гормонов роста; в редких случаях они вызваны негипофизарными опухолями, которые вырабатывают фактор, высвобождающий гормон роста.

  • Гигантизм возникает в тех случаях, когда гиперсекреция ГР начинается в детстве, еще до закрытия эпифизарных зон роста.

  • Акромегалия, связанная с гиперсекрецией гормона роста, начинается в зрелом возрасте; при этом развиваются различные аномалии костей и мягких тканей.

  • Для выявления опухоли гипофиза проводится диагностика путем измерения уровней инсулиноподобного фактора роста-1 и гормона роста, а также с помощью томографии центральной нервной системы.

  • Удаление опухоли гипофиза осуществляется хирургическимпутем или с использованием лучевойтерапии.

  • В случае, если опухоли не могут быть хирургически удалены, для подавления секреции гормона роста назначают октреотид или ланреотид.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ