При надпочечниковой вирилизации вирильный синдром обусловлен избыточной секрецией надпочечниковых андрогенов. Диагноз клинический и подтверждается повышенным уровнем андрогенов; определение причины может включать визуализацию надпочечников. Лечение зависит от этиологии заболевания.
(См. также Обзор функций надпочечников).
Причины адренального вирилизма следующие:
Андроген-секретирующие опухоли надпочечников
Гиперплазия надпочечников
Злокачественные опухоли надпочечников могут секретировать избыток андрогенов, эстрогенов, кортизола, минералокортикоидов (или комбинации всех четырех гормонов). Если происходит избыточная секреция кортизола, это приводит к развитию синдрома Кушинга с подавлением секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и атрофией контралатерального надпочечника, а также к артериальной гипертонии. Опухоли надпочечников, секретирующие андрогены, вызывают вирилизацию.
Гиперплазия надпочечников – обычно врожденная патология; постпубертатная вирилизующая гиперплазия надпочечников представляет собой вариант врожденной гиперплазии надпочечников. Оба заболевания вызваны нарушением гидроксилирования предшественников кортизола, чаще всего дефицитом 21-гидроксилазы или намного более легким дефицитом 11-бета-гидроксилазы; предшественники кортизола накапливаются и направляются на выработку андрогенов. При постпубертатной вирилизующей гиперплазии надпочечников такое гидроксилирование нарушается лишь частично, и клинические признаки заболевания могут появиться лишь в зрелом возрасте.
Симптомы и признаки надпочечниковой вирилизации
Проявления зависят от пола больного и возраста начала заболевания; у женщин они выражены гораздо отчетливее, чем у мужчин.
У младенцев женского пола с врожденной гиперплазией надпочечников может наблюдаться сращение лабиоскротальных складок и гипертрофия клитора, что напоминает мужские наружные гениталии, таким образом, формируется картина нарушения половой дифференциации.
В препубертатном возрасте отмечается ускоренный рост. В отсутствие лечения происходит преждевременное закрытие эпифизарных зон роста и больные во взрослом возрасте остаются низкорослыми. У мальчиков наблюдается преждевременное половое развитие.
Для взрослых женщин характерны аменорея, атрофия матки, гипертрофия клитора, уменьшение размеров молочных желез, угревая сыпь, гирсутизм, низкий голос, облысение, повышенное либидо и сильно развитая мускулатура.
JOHN RADCLIFFE HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
У взрослых мужчин избыток андрогенов надпочечников может подавлять функцию половых желез и вызывать бесплодие. Эктопическая надпочечниковая ткань в семенниках может увеличиваться, имитируя наличие опухоли.
Диагностика адренального вирилизма
Определение уровня тестостерон
Определение уровней других надпочечниковых андрогенов (дегидроэпиандростерона [ДГЭА] и его сульфата [ДГЭАС], андростендиона)
17-гидроксипрогестерон
Супрессивный тест с дексаметазоном
Иногда тест на стимуляцию адренокортикотропным гормоном (АКТГ)
Визуализация надпочечников
Адренальный вирилизм может быть заподозрен на основании клинических данных, хотя легкий гирсутизм и вирилизация с гипоменореей и повышением уровня тестостерона в плазме встречается и при синдроме поликистоза яичников (синдром Штейна-Левенталя). Диагноз подтверждает повышенный уровень надпочечниковых андрогенов.
При гиперплазии надпочечников повышено содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче; нередко возрастает и экскреция прегнантриола (метаболита 17-гидроксипрогестерона), тогда как уровень свободного кортизола в моче нормален или снижен. Содержание ДГЭА, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерона, тестостерона и андростендиона в плазме обычно повышено. Уровень 17-гидроксипрогестерона > 30 нмоль/л (1000 нг/дл) через 30 минут после в/м введения 0,25 мг косинтропина (синтетического АКТГ) с высокой вероятностью свидетельствует о наиболее распространенной форме гиперплазии надпочечников, дефиците 21-гидроксилазы.
Подавление избыточной продукции андрогенов при приеме 0,5 мг перорально дексаметазона каждые 6 часов в течение 48 часов позволяет исключить вирилизующую опухоль надпочечников. Если же избыточная экскреция андрогенов сохраняется, то в поисках опухоли проводят КТ или МРТ надпочечников и УЗИ яичников.
Лечение вирилизации надпочечников
При гиперплазии – прием глюкокортикоидов перорально
Удаление опухоли
При гиперплазии надпочечников назначают глюкокортикоиды, как правило, пероральный гидрокортизон 10 мг при пробуждении, 5 мг в середине дня и 5 мг ближе к вечеру. Как альтернативный вариант, возможен пероральный прием дексаметазона по 0,5–1,0 мг перед сном, но даже столь небольшие дозы могут вызывать признаки синдрома Кушинга, поэтому данная форма глюкокортикоида, как правило, не рекомендуется. Прием дексаметазона перед сном лучше всего подходит для подавления секреции АКТГ, но может вызвать бессонницу. Вместо этого можно принимать кортизона ацетат по 25 мг перорально 1 раз в день или преднизон по 5 или периодически до 10 мг перорально 1 раз в день. Также доступны формы гидрокортизона с замедленным высвобождением, которые могут обеспечить лучший биохимический контроль.
Хотя лечение устраняет большинство симптомов и признаков вирилизации, гирсутизм и облысение исчезают медленно, голос может оставаться низким, а нарушения фертильности – сохраняться.
При опухолях производят адреналэктомию. Если опухоль секретирует кортизол, то перед и после операции следует назначать гидрокортизон, поскольку нормальная ткань коры надпочечников в таких случаях атрофирована, а ее функция подавлена.
Основные положения
В основе адреногенитального синдрома лежит андрогенсекретирующая опухоль надпочечника или гиперплазия надпочечников.
Вирилизация особенно заметна у женщин; у мужчин может иметь место бесплодие из-за угнетения функции половых желез.
Содержание дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его сульфата (ДГЭАС) в моче и плазме, а часто и тестостерона в плазме повышено.
Для поиска андроген-продуцирующих опухолей надпочечников проводят тест на подавление дексаметазона и визуализационные обследования надпочечников.
Для выявления врожденной гиперплазии надпочечников измеряют уровень промежуточных метаболитов гормонов надпочечников и проводят тест стимуляции адренокортикотропного гормона (АКТГ).
В лечении гиперплазии применяют кортикостероидную терапию; опухоли требуют адреналэктомии.
