Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гиповолемия

Авторы:

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гиповолемия, или сокращение объема экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ), возникает в результате снижения общего количества натрия в организме. Это может быть связано с рвотой, чрезмерным потоотделением, поносом, ожогами, применением диуретиков и почечной недостаточностью. Клинические признаки включают снижение тургора кожи, сухость слизистых, тахикардию и ортостатическую гипотензию. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает введение натрия и воды.

Поскольку вода проникает через клеточные мембраны за счет пассивного осмоса, снижение уровня главного внеклеточного катиона (натрия) быстро приводит к потере воды в пространстве ЭЦЖ. Таким образом, потеря натрия всегда приводит к потере воды. Однако в зависимости от многих факторов, концентрация натрия в сыворотке крови при обезвоживании (несмотря на уменьшенное общее его содержание в организме) может быть высокой, низкой или нормальной. Объем ЭЦЖ связан с эффективным объемом циркуляции. Уменьшение ЭЦЖ (гиповолемия), как правило, сопровождается снижением эффективного объема циркулирующей крови, что, в свою очередь, уменьшает перфузию органов с клиническими последствиями. Частые причины уменьшения объема перечислены в таблице Частые причины уменьшения объёма.

Таблица
icon

Частые причины уменьшения объёма

Тип

Примеры

Экстраренальный

Кровотечение

Травма

Диализ

Желудочно-кишечный

Декомпрессия с помощью назогастрального зонда

Кожа

Избыточное потоотделение

Шелушение

Потери в третьем пространстве

Просвет кишечника

Интраперитонеальные

Ретроперитонеальные

Почечный, надпочечный и гипофизарный

Мочегонная стадия восстановления

Нарушения работы надпочечников

Недостаточность коры надпочечников (вызывающая дефицит надпочечных стероидов), в том числе болезнь Аддисона

Гипоальдостеронизм

Генетические нарушения, вызывающие потерю почками натрия и калия

Гипоталамические или гипофизарные нарушения, вызывающие дефицит вазопрессина (антидиуретического гормона)

Центральный несахарный диабет (например, вызванный травмой, опухолью, инфекцией)

Осмотический диурез

Сахарный диабет с особо сильной глюкозурией

Диуретики

Петлевые диуретики

Тиазидные диуретики

Заболевание почек с потерей солей

Интерстициальный нефрит

Болезнь Фанкони (медуллярный кистоз, ювенильный нефрофтиз)

Миелома (иногда)

Клинические проявления

Если потеря жидкости составляет < 5%="" от="" объема="" внеклеточной=""> (легкое снижение), единственным признаком (симптомом) может быть снижение тургора кожи (лучше всего заметно в верхней части тела). У пожилых людей тургор кожи снижается независимо от объема ЭЦЖ. Больные могут испытывать жажду. Сухость слизистых не всегда отражает снижение объема, особенно у пожилых людей или у дышащих преимущественно ртом. Типичный признак – олигурия.

При снижении объема ЭЦЖ на 5-10% (умеренное снижение) обычно (но не всегда) наблюдается ортостатическая тахикардия, гипотензия или то и другое вместе. Ортостатические сдвиги опять-таки могут регистрироваться и в отсутствие снижения объема ЭЦЖ, особенно у ослабленных или прикованных к постели пациентов. Тургор кожи снижается в большей степени.

При потере жидкости > 10% от объема внеклеточной жидкости (тяжёлая степень дегидратации) могут появиться признаки шока (например, тахипноэ, тахикардия, низкое АД, спутанность сознания, слабое наполнение капилляров).

Диагностика

  • Клиническое исследование

  • Иногда – определение электролитов, азота мочевины и креатинина в сыворотке крови

  • В редких случаях – определение осмоляльности плазмы и биохимический анализ мочи

Гиповолемию подозревают у пациентов группы риска – чаще всего при наличии в анамнезе указаний на недостаточное потребление жидкости (особенно у больных, находящихся в коме или без сознания), чрезмерную ее потерю, прием диуретиков или заболевания почек и надпочечников.

Диагноз обычно ставится на основе клинических данных. Если известны точные показания веса пациента непосредственно до и после потери жидкости, разница представляет собой точную оценку потери объема; например, показатели веса до и после тренировки иногда используются для мониторинга обезвоживания у спортсменов.

Если причина ясна и поддается коррекции (например, острый гастроэнтерит у здорового в других отношениях пациента), лабораторные исследования необязательны; в других случаях определяют содержание электролитов в сыворотке, азота мочевины и креатинина. При подозрении на клинически значимый дисбаланс электролитов, не выявляющийся по результатам анализа сыворотки крови, а также у пациентов с заболеваниями сердца или почек, измеряют осмоляльность плазмы и мочи и уровень натрия и креатинина в моче. При выявлении метаболического алкалоза определяют также уровень содержания хлоридов в моче.

Гиповолемия сопровождается снижением центрального венозного давления и давления заклинивания легочной артерии, но необходимость измерения этих показателей возникает редко. Инвазивные диагностические процедуры иногда приходится проводить у пациентов, у которых может быть опасным даже небольшое дополнительное увеличение объема (при нестабильной сердечной недостаточности или тяжелой хронической почечной недостаточности).

При интерпретации уровней электролитов в моче и ее осмоляльности нужно помнить о следующем

  • При гиповолемии здоровые почки сохраняют способность задерживать натрий. Поэтому концентрация натрия в моче обычно < 15 мЭкв/л (< 15 ммоль/л), фракционная экскреция натрия (отношение натрия мочи/натрия сыворотки, деленное на отношение креатинин мочи/креатинин сыворотки), как правило, < 1%, а осмоляльность мочи – часто > 450 мосмоль/кг (> 450 ммоль/кг).

  • При сочетании гиповолемии с метаболическим алкалозом концентрация натрия в моче может возрастать, поскольку в мочу попадает большое количество бикарбоната и экскреция натрия необходима для сохранения ее электрической нейтральности. В таких случаях более надежным показателем сокращения объема служит концентрация хлорида в моче < 10 мЭкв/л (< 10 ммоль/л).

  • Обманчиво высокое содержание натрия в моче (как правило, > 20 мЭкв/л [> 20 ммоль/л]) или низкая осмоляльность мочи регистрируются также при потерях натрия через мочу, обусловленных заболеванием почек, приемом диуретиков или надпочечниковой недостаточностью.

Гиповолемия нередко сопровождается повышением уровня азота мочевины крови и концентрации креатинина в сыворотке с отношением этих показателей > 20:1. Часто повышается и гематокрит, но это трудно оценить, если не знать исходного значения показателя.

Лечение

  • Восполнение дефицита натрия и воды

Устраняют причину гиповолемии; имеющийся дефицит объема, равно как и продолжающуюся потерю жидкости, а также суточные потребности компенсируют введением жидкости.

Проявления легкой или умеренной гиповолемии можно устранить увеличением перорального приема натрия и воды, если больной находится в сознании и у него нет рвоты; схема пероральной регидратации у детей обсуждается в другом месте. Кормление через зонд также можно применять, если по той или иной причине прием пероральным способом невозможен или представляет собой опасность.

Внутривенно вводят 0,9% солевой раствор или буферный электролитный раствор (например, лактат Рингера), если имеется серьезный недостаток объема или невозможный пероральный путь возмещения жидкосии. Оба хорошо переносятся и безопасны, однако лактат Рингера и другие буферные растворы имеют более низкие концентрации хлоридов и могут снизить развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Последние данные, по-видимому, поддерживают предпочтительное использование раствора лактата Рингера в сравнении с физиологическим раствором, но вопрос остается открытым. Поскольку оба эти раствора равномерно распределяются во внеклеточном пространстве, необходимо учитывать трех-четырехкратный дефицит внутрисосудистого объема. Типичные схемы внутривенного введения даны в другом месте.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ