Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Гипотермия

Авторы:

Daniel F. Danzl

, MD, University of Louisville School of Medicine

Последнее изменение содержания мар 2021
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Гипотермия – это внутренняя температура тела < 35° C. Симптомы прогрессируют от озноба и сонливости до спутанности сознания, комы и смерти. Умеренная гипертермия требует теплой окружающей среды и укутывания в одеяло из влагоотводящих материалов (пассивное отогревание). При тяжелой форме гипотермии необходимо активное отогревание поверхности тела (например, тепловентиляторами, источниками тепла) и повышение внутренней температуры (например, ингаляции, введение теплых жидкостей и лаваж, экстракорпоральное отогревание крови).

От первичной гипотермии в США ежегодно погибают около 600 человек. Гипотермия также оказывает значимое и необъяснимое влияние на коэффициент смертности при сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях.

Этиология гипотермии

Гипотермия развивается, когда теплоотдача превышает теплопродукцию. Гипотермия наиболее часто возникает в холодное время года или при погружении в холодную воду, но может развиться и в теплом климате, если человек долго неподвижно лежит на прохладной поверхности (например, в состоянии интоксикации) или после весьма длительного пребывания в воде с нормальной для плавания температурой (например, 20–24 ° С). Влажная одежда и ветер повышают риск развития гипотермии.

Состояния, которые вызывают потерю сознания и неподвижность, либо их комбинацию (например, травма, гипогликемия, эпилептические припадки, инсульт, лекарственная или алкогольная интоксикация), являются наиболее распространенными предрасполагающими факторами. В группу высокого риска также входят пожилые люди и дети младшего возраста:

  • У пожилых людей часто снижена температурная чувствительность, способность к передвижению и общению, из-за чего они могут подолгу оставаться на холоде. Эти нарушения в комбинации со снижением количества подкожной жировой клетчатки способствуют развитию гипотермии у пожилых людей иногда даже в закрытом холодном помещении.

  • У маленьких детей также снижена способность передвижения и общения, и высокое соотношение площадь поверхности тела/масса тела, что усиливает процесс теплоотдачи.

Общие справочные материалы

  • Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369.

Патофизиология гипотермии

Гипотермия замедляет все физиологические функции, включая функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, снижает умственную активность, время нейромышечных реакций и уровень метаболизма. Терморегуляция прекращается при температуре около 30 °С; после этого отогревание возможно только с использованием внешних источников тепла.

Нарушение функции клеток почек и снижение уровня вазопрессина (АДГ) приводят к продуцированию большого объема неконцентрированной мочи (холодовой диурез). Диурез совместно с истечением жидкости в интерстициальное пространство вызывают гиповолемию. Вазоконстрикция, которая развивается при гипотермии, может маскировать проявления гиповолемии, которая в этом случае проявляется как внезапный шок или остановка сердца в процесс отогревания (коллапс при согревании), когда периферические сосуды расширяются.

Погружение в холодную воду может вызвать рефлекс ныряльщика, который отвечает за сужение сосудов в висцеральных мышцах: кровь сбрасывается к жизненно важным органам (например, сердце, головной мозг). Этот рефлекс особенно выражен у маленьких детей и может оказать защитное действие. Кроме того, полное погружение в воду с близкой к замерзанию температурой, может защитить головной мозг от гипоксии за счет снижения потребностей в метаболизме. Сниженная потребность в метаболизме может, вероятно, объяснить случаи выживания после длительной остановки сердца в результате критической гипотермии.

Симптомы и признаки гипотермии

Сначала возникает сильная дрожь, которая проходит при снижении температуры тела приблизительно до 31 °С, способствуя еще более резкому понижению температуры. По мере понижения температуры тела дисфункция центральной нервной системы прогрессирует; люди перестают ощущать холод. Сонливость и неповоротливость сменяются спутанностью сознания, раздражимостью, иногда галлюцинациями и в конечном итоге комой. Зрачки становятся нереагирущими на раздражители. Дыхание замедляется, частота сердечных сокращений снижается и, в конечном итоге, пропадает. Синусовая брадикардия сменяется медленной фибрилляцией предсердий; терминальный ритм – фибрилляция желудочков или остановка сердца.

Диагностика гипотермии

  • Измерение внутренней температуры

  • Принимается во внимание возможная интоксикация, микседемия, сепсис и травма

Диагноз устанавливается по показаниям измерения внутренней температуры, но не оральной. Предпочтительно пользоваться электронными термометрами; у большинства стандартных ртутных термометров нижний предел составляет 34 °С. Наиболее точные показания дают ректальные и пищеводные температурные зонды.

Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение уровней глюкозы (с взятием анализов у постели больного), электролитов, азота мочевины крови, креатинина, и газовый состав крови (ГСК). Газовый состав крови не корректируется для низкой температуры. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) может показать J- волны (волны Осборна) (см. рисунок Аномальная ЭКГ с J- волнами [Осборн] [V4] [Abnormal ECG showing J [Osborn] waves [V4] Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4) Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4) ) и пролонгацию интервала (PR, QRS, QT). Если причина гипотермии неясна, проводятся тесты для выявления способствующих нарушению факторов, включая измерение уровня алкоголя и анализ на наличие лекарственных препаратов в крови, а также обследование щитовидной железы. Следует заподозрить сепсис и скрытую травму головы или скелета.

Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4)

Зубец J (зубец Осборна) выглядит как зазубренность на стыке комплекса QRS и сегмента ST. Компьютерные программы не могут достоверно дифференцировать патологические изменения зубца J от тока повреждения миокарда.

Изменения на ЭКГ, показывающие зубцы J (зубцы Осборна) (V4)

Прогноз при гипотермии

Больных, которые перенесли погружение в ледяную воду на 1 час или (редко) дольше, иногда успешно отогревали без развития постоянных повреждений головного мозга (см. Утопление: прогноз Прогноз Утопление – нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть несмертельным (ранее называлось – почти утопление) или смертельным. Утопление приводит к гипоксии... Прочитайте дополнительные сведения ), даже когда их внутренняя температура была очень низкой или отсутствовала реакция зрачков. Прогнозировать исход трудно, нельзя основываться на шкале ком Глазго. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся:

  • Признаки лизиса клеток (калий сиворотки крови > 10 мЭкв/л [10 ммоль/л])

  • внутрисосудистый тромбоз (фибриноген < 50 мг/дл) [1.47 микромоль/л]

  • неперфузируемый сердечный ритм (фибрилляция желудочков или асистолия)

При одинаковой степени и продолжительности гипотермии выздоровление у детей более вероятно, чем у взрослых.

Лечение гипотермии

  • Обсушивание и укутывание

  • Введение плазмозаменителей

  • Активное отогревание в случаях, когда гипотермия не является умеренной, случайной и неосложненной

В первую очередь, необходимо остановить теплоотдачу, сняв с пациента влажную одежду и обсушив его. Последующие меры зависят от тяжести гипотермии, присутствия сердечно-сосудистой недостаточности или остановки сердца. При гипотермии нормализация температуры тела не требует такой срочности, как при тяжелой гипертермии. Для стабильных пациентов приемлемо повышение внутренней температуры на 1 °С/час.

При гипотермии чрезвычайно важно восполнение жидкостей. Пациентам внутривенно вводят 1–2 л 0,9% физиологического раствора (детям 20 мл/кг); при возможности раствор подогревают до 40–42 °С. Для поддержания перфузии может потребоваться введение больших объемов.

Здравый смысл и предостережения

  • При гипотермии средней или тяжелой степени тяжести, прежде чем начинать согревание конечностей необходимо стабилизировать внутреннюю температуру тела, чтобы предотвратить внезапный сердечно-сосудистый коллапс (коллапс согревания), который развивается при расширении периферической сосудистой сети.

Пассивное согревание

При умеренной гипотермии (температура тела от 32,2 до 35°С) с ненарушенной терморегуляцией (проявляется дрожью) достаточно укутывания в подогретые одеяла и горячего питья.

Активное согревание

Активное согревание необходимо при температуре тела < 32,2 °С, сердечнососудистой нестабильности, гормональной недостаточности (такой как гипоадренализм или гипотиреоз) или в случаях, когда гипотермия развилась в результате травмы, отравления или на фоне предрасполагающих нарушений.

При умеренной гипотермии температура тела приближается к верхней точке критического диапазона (28–32,2 °C), и можно использовать внешний обдув горячим воздухом. Поток горячего воздуха лучше направлять на грудную клетку, так как согревание конечностей может привести к повышенным потребностям в метаболизме со стороны подавленной функцией сердечно-сосудистой системы.

При тяжелой гипотермии пациентам с более низкой внутренней температурой тела (< 28 °C), особенно с низким артериальным давлением или остановкой сердца, необходимо внутреннее согревание.

Варианты внутреннего согревания включают:

  • Ингаляции

  • Внутривенные инфузии

  • Лаваж

  • Экстракорпоральное внутреннее согревание (ЭВС)

Ингаляция теплого (40–45° С) увлажненного кислорода через маску или интубационную трубку снижает респираторную теплоотдачу и может увеличить скорость согревания на 1–2° С/час.

Кристаллоиды или кровь для внутривенного введения должны быть подогреты до 40–42 °С, особенно при необходимости восполнения больших объемов жидкости.

Закрытый лаваж грудной клетки через 2 торакостомические трубки (см. Техника выполнение хирургической зондовой торакостомии Процедура выполнения хирургической зондовой торакостомии Дренирование плевральной полости – установка дренажной трубки в плевральную полость для удаления воздуха и жидкости из грудной клетки. Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению... Прочитайте дополнительные сведения Процедура выполнения хирургической зондовой торакостомии ) очень эффективен в тяжелых случаях. Лаваж брюшной полости диализатом, подогретым до 40–45° С, проводится двумя катетерами с оттоком жидкости и особенно полезен при тяжелой гипотермии у пациентов с острым некрозом скелетных мышц, интоксикацией или нарушениями электролитного баланса. Согревающий лаваж мочевого пузыря или желудочно-кишечного тракта передает минимальное количество тепла.

Существует 5 вариантов ЭВС: гемодиализ, вено-венозное, непрерывное артериовенозное, сердечнолегочное шунтирование и экстрапоральная мембранная оксигенация. Проведение экстракорпорального согревания требует предварительной разработки протокола ведения больного специалистами соответствующего профиля. Хотя эти мероприятия кажутся привлекательными и радикальными, они не всегда доступны и редко применяются в большинстве клиник.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР)

Гипотензия и брадикардия при низкой внутренней температуре прогнозируемы и, если они являются результатом исключительно гипотермии, не требуют агрессивного лечения.

СЛР не проводится при сохранении у пациента перфузионного ритма, если истинная остановка сердца не подтверждена отсутствием сердечных сокращений по данным эхокардиографии у постели больного. Лечение жидкостями и активным согреванием. Компрессию грудной клетки не проводят, потому что:

  • при согревании импульсы могут быстро вернуться

  • компрессия грудной клетки может преобразовать перфузионный ритм в неперфузионный

Пациентам с неперфузионным сердечным ритмом (фибрилляция желудочков или асистолия) показана сердечно-легочная реанимация Сердечно-легочная реанимация (СЛР) взрослых пациентов Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это организованные, последовательные действия при остановке сердца, в т ч: Распознавание отсутствия дыхания и кровообращения Поддержание жизненно важных... Прочитайте дополнительные сведения . Выполняют закрытый массаж сердца и эндотрахеальную интубацию [XRef]. При низкой температуре тела дефибрилляция затруднена; можно предпринять одну попытку с разрядом 2 Вт/секунду на 1 кг, но при отсутствии эффекта обычно откладываются до повышения температуры > 30 °С.

Экстренная медицинская помощь при жизнеугрожающих ситуациях должна продолжаться до тех пор, пока температура не достигнет 32 °C за исключением случаев летальных травм или нарушений. Однако, кардиотропные препараты (например, антиаритмические, вазопрессорные, инотропные) обычно не назначают. Применение низких доз допамина (от 1 до 5 мкг/кг/мин) или инфузии других катехоламинов обычно оставляют для больных с непропорционально тяжелой гипотензией и не реагирующих на восполнение жидкостей и согревание. Тяжелая гиперкалиемия (> 10 мЭкв/л [10 ммоль/л]) во время реанимации обычно подразумевает смертельный исход и может служить ориентиром для решения вопроса о продолжении реанимационных мероприятий.

Ключевые моменты

  • Измеряйте внутреннюю температуру тела в прямой кишке или пищеводе с помощью электронного термометра или датчика.

  • При температуре выше 32 °С, достаточно укутать пациента одеялами с конвекционной системой обогрева и давать теплое питье.

  • Если температура тела ниже 32 °С, необходимо применить активное согревание, обычно с помощью внешнего обдува горячим воздухом; грелок, ингаляции теплого увлажненного кислорода; внутривенного введения теплых жидкостей; иногда применяется теплый лаваж или экстракорпоральные методы (например, сердечно-легочное шунтирование, гемодиализ).

  • При более низкой температуре тела развивается гиповолемия и требуется восполнение жидкостей.

  • СЛР не проводится, если есть перфузионный ритм.

  • При проведении СЛР в случае неперфузионных ритмов дефибрилляцию откладывают (после одной начальной попытки), пока температура не достигнет приблизительно 30° C.

  • Кардиотропные жизнеподдерживающие препараты обычно не назначают.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ