Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Утопление

(Утопление с летальным исходом; утопление без летального исхода)

Авторы:

David Richards

, MD, Department of Emergency Medicine, University of Colorado School of Medicine

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Утопление – нарушение дыхания в результате погружения в жидкую среду. Утопление может быть несмертельным (ранее называлось – почти утопление) или смертельным. Утопление приводит к гипоксии, которое может вызвать полиорганные повреждения, включая легкие и головной мозг. Лечение поддерживающее, включает реверсирование дыхания, снятие блокады сердца, купирование гипоксии, гиповентиляции и гипотермии.

Утопление входит в число 10 основных причин смертности среди детей и молодежи во всем мире. В 2017 году в США утопление было основной причиной смертности от травматизма у детей в возрасте от 1 до 4 лет и занимало второе место после смертности при столкновении с автотранспортными средствами у детей в возрасте от 5 до 9 лет; утопление также входило в число 10 основных причин непреднамеренной смерти во всех возрастах до 55 лет (1). К группам с высоким риском смерти от утопления относятся следующие:

  • Дети из афроамериканских семей, семей коренных американцев, иммигрантов или бедняков (2)

  • Мальчики (80% жертв старше 1 года)

  • Люди, после употребления алкоголя или принятия седативных препаратов

  • Лица в состоянии временной недееспособности (например, у детей и подростков эпилепсия [3] обеспечивает в 20 раз больше шансов утонуть)

  • Люди с синдромом продолжительного QT интервала (плавание может спровоцировать аритмию, что вызывает утопление у людей с синдромом продолжительного QT интервала, особенно с синдромом продолжительного LQT1)

Утопление обычно случается в бассейнах, горячих ваннах и естественных водоемах, а среди младенцев и малышей – в туалетах, ваннах, ведрах с водой или моющими растворами. На каждую смерть от утопления приходится 4 случая неполного утопления, которые потребовали госпитализации.

Патофизиология

Гипоксия

Гипоксия – главный фактор при утоплении, поражающий головной мозг, сердце и другие ткани; могут возникать остановка дыхания и последующая остановка сердца. Гипоксия головного мозга может вызывать его отек и, иногда, стойкие неврологические последствия. Генерализованная тканевая гипоксия вызывает метаболический ацидоз. Вначале гипоксия возникает по причине аспирации жидкости или содержимого желудка, острого рефлекторного ларингоспазма (ранее называемого сухое утопление) или комбинации этих причин. Повреждение легких вследствие аспирации или самой гипоксии может стать причиной последующей вторичной гипоксии (ранее называемой вторичым утоплением). Аспирация, особенно твердых или химических веществ, может вызвать химический пневмонит или вторичную бактериальную пневмонию, а также может нарушить альвеолярную секрецию сурфактанта, приводя к очаговым ателектазам. Обширный ателектаз может сделать поврежденные области легких плотными, неэластичными, плохо вентилируемыми, потенциально вызывающими дыхательную недостаточность с гиперкапнией и респираторным асидозом. Перфузия плохо вентилируемых областей легких (вентиляционно/перфузионный дисбаланс) усугубляет гипоксию. Альвеолярная гипоксия может вызывать некардиогенный отек легких.

Гипотермия

Пребывание в холодной воде вызывает системную гипотермию, которая может стать серьезной проблемой. Однако, гипотермия может оказать защитное действие, стимулируя рефлекс ныряния млекопитающих, замедляя число сердечных сокращений, сокращая периферические артерии и перенаправляя оксигенированную кровь от конечностей и желудочно-кишечного тракта в сердце и головной мозг. Гипотермия снижает также потребности тканей в кислороде, возможно, продлевая выживаемость и задерживая начало гипоксического повреждения тканей. Рефлекс ныряльщика и все клинически защитные воздействия холодной воды обычно наиболее выражены у маленьких детей.

Аспирация жидкости

Ларингоспазм часто ограничивает поступление вдыхаемой жидкости. Существует значительное различие между утоплением в пресной и морской воде ввиду потенциальных изменений концентрации электролитов, гемолиза и сгущения или разжижения крови. Однако исследования показали, что у большинства пациентов аспирация небольшого количества жидкости не могла привести к подобным эффектам. Аспирация может привести к пневмонии, иногда вызванной анаэробными или грибковыми возбудителями, и к отеку легких.

Опасные задержки дыхания под водой (DUBBs)

Опасные задержки дыхания под водой практикуются, в основном, среди здоровых молодых людей (часто хороших пловцов), пытающихся продлить свою способность оставаться под водой. Существуют 3 описанных типа DUBB:

  • Преднамеренная гипервентиляция — продувание диоксида углерода перед погружением приводит к замедлению центральных реакций легочной вентиляции при повышении уровня диоксида углерода

  • Гипоксическая тренировка — расширение емкости легких для подводного плавания на длинные дистанции или задержки дыхания под водой

  • Статическое апноэ — задержка дыхания в течение максимально возможного периода времени в погруженном и неподвижном состоянии, в том числе в виде игры

При DUBB, во время погружения, сначала возникает гипоксия, а затем потеря сознания (гипоксическое потемнение в глазах, потемнение в глазах, вызванное задержкой дыхания), после чего человек тонет.

Сопутствующие повреждения

Возможны повреждения костей, мягких тканей, головы и внутренних органов, в частности, у серферов, водных лыжников, гребцов, жертв наводнения и пассажиров затонувших плавательных средств. Люди, ныряющие в мелкий водоем, могут получить травмы шейного и других отделов позвоночника (что может стать причиной утопления).

Общие справочные материалы

Клинические проявления

Во время утопления возникает паника и нехватка воздуха. Дети, не умеющие плавать, могут уйти под воду в течение < 1 минуты, что гораздо быстрее, чем взрослые. После спасения характерны возбуждение, рвота, хриплое дыхание и нарушение сознания. У пациентов возможны дыхательная недостаточность с тахипноэ, межреберные ретракции или цианоз. Респираторные симптомы иногда развиваются более, чем через 6 часов после погружения под воду. Пациенты могут иметь симптомы, обусловленные травмами или обострением имеющихся нарушений.

Здравый смысл и предостережения

  • Иногда симптомы дыхательной недостаточности и гипоксии развиваются только через 6 часов после погружения под воду.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • При сочетанных травмах – по показаниям визуализационные методы обследования

  • Пульсовая оксиметрия и, если результаты аномальные или если присутствуют симптомы и признаки дыхательной недостаточности, анализ газового состава крови и рентгенография органов грудной клетки

  • Измерение внутренней температуры тела для исключения гипотермии

  • Оценка причинных или отягчающих нарушений (например, приступов, гипогликемии, инфаркта миокарда, интоксикации, травмы)

  • Непрерывный мониторинг, как показано при поздних осложнениях со стороны дыхательной системы

Большинство людей находят в воде или на берегу, диагноз ставят на основании очевидных клинических данных. При необходимости реанимационные мероприятия должны выполняться до осуществления диагностических процедур. Нужно помнить о возможности повреждения шейного отдела позвоночника. У пациентов с измененным сознанием или при механизме повреждения, включающем ныряние или травму, необходима иммобилизация позвоночника. Следует рассматривать вероятность вторичной черепно-мозговой травмы или состояний, которые могли способствовать утоплению (например, гипогликемии, инфаркта миокарда, инсульта, интоксикации, аритмии).

Всем пациентам проводят исследование оксигенации с помощью оксиметрии. При неудовлетворительных результатах либо наличии симптомов и признаков дыхательной недостаточности проводится анализ газового состава артериальной крови и рентгенография органов грудной клетки. Поскольку респираторные симптомы могут запаздывать, даже бессимптомные пациенты госпитализируются и наблюдаются в течение нескольких часов.

У пациентов с симптомами или анамнезом длительного погружения под воду измеряют внутреннюю температуру, выполняют электрокардиографию, определяют концентрацию электролитов в плазме крови, начинают постоянную оксиметрию и кардиомониторинг. Больным с возможной травмой шейного отдела позвоночника проводят визуализацию позвоночника.

Больным с нарушением сознания выполняется КТ головного мозга. При любом подозреваемом предрасполагающем или вторичном нарушении проводится соответствующее обследование (например, концентрация глюкозы для диагностики гипогликемии, электрокардиография для инфаркта миокарда, мониторирование ЭКГ для аритмии, обследование на предмет отравления). Больные, которые утонули без очевидных факторов риска, оцениваются на синдром продолжительного Q-T интервала и torsades de pointes ("пируэтная") желудочковая тахикардия. Больным с легочными инфильтратами, бактериальной или грибковой пневмонией проводят дифференциальную диагностику с аспирационным пневмонитом и отеком легких, используя посев крови, а также посев и окраску мокроты по Граму. При наличии показаний (например, при подозрении на бактериальную или грибковую пневмонию и невозможности другим способом определить возбудитель) для анализа получают бронхиальные смывы, в том числе для посева.

Прогноз

Факторы, которые увеличивают шанс тонущего человека выжить без стойких последствий, включают следующее:

  • Быстрое начало реанимационных мероприятий (наиболее важно)

  • Кратковременность погружения

  • Холодная температура воды

  • Молодой возраст

  • Отсутствие сопутствующих заболеваний, вторичной травмы и аспирации частиц твердых материалов или химических веществ

В холодной воде выживание возможно после пребывания в ней > 1 часа, особенно у маленьких детей; таким образом, пациентов необходимо реанимировать даже после продолжительного нахождения под водой.

Лечение

  • Реанимация

  • Коррекция уровней кислорода и углекислого газа и других физиологических нарушений

  • Интенсивная поддержка дыхания

Цель лечения – коррекция остановки сердца, гипоксии, гиповентиляции, гипотермии и других физиологических нарушений.

Реанимация после утопления

Если пациент не дышит, восстанавливать дыхание необходимо немедленно—уже в воде, если необходимо. Если необходима иммобилизация позвоночника, она выполняется в нейтральном положении и восстановление дыхания выполняется параллельно, используя нижнюю челюсть без запрокидывания головы и не поднимая подбородок. Вызывается «скорая помощь». Если пациент не реагирует на искусственную вентиляцию, начинают закрытый массаж сердца с последующей расширенной кардиореанимацией. Хотя в Рекомендациях Американской кардиологической ассоциации от 2015 года по проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР) в качестве первого этапа реанимации у пациентов с остановкой сердца рекомендуется закрытый массаж сердца, утопление является исключением для такого алгоритма. Не следует пытаться удалить воду из легких, так как это повышает риск рвоты и увеличивает время до начала вентиляции. Как можно скорее переходят к оксигенации, эндотрахеальной интубации или обеим методикам. Пострадавших с гипотермией согревают как можно быстрее. Немедленные реабилитационные мероприятия могут включать удаление одежды, вытирание и изоляцию.

Здравый смысл и предостережения

  • Избегайте попыток удалить воду из легких; это только задерживает начало искусственной вентиляции и увеличивает риск рвоты.

Больничный уход за пациентами-утоплениками

Все больные с гипоксией или умеренной симптоматикой госпитализируются. В стационаре продолжают поддерживающую терапию, направленную на достижение приемлемых показателей уровней артериального кислорода и углекислого газа. Может потребоваться механическая вентиляция. Больному сначала дается 100% кислород; концентрацию постепенно снижают в зависимости от результатов анализа газового состава крови. Для раскрытия или поддержания в открытом состоянии альвеол и обеспечения адекватной оксигенации, как правило, требуется вентиляция с положительным давлением в конце выдоха. Вентиляционная поддержка может потребоваться в течение нескольких часов или дней. Если не удается достичь адекватной оксигенации, несмотря на максимизацию установок оборудования, рассматривается экстракорпоральная мембранная оксигенация. Небулизированные бета-2-агонисты способствует снижению бронхоспазма и одышки. Введение сурфактанта может быть действенным для пациентов в критических состояниях со значительным снижением растяжимости легких вследствие утопления, хотя обширные клинические испытания не проводились. Больным с пневмонией назначают антибиотики, направленные на выявленные или заподозренные на основании результатов бактериологических исследований мокроты и/или крови микроорганизмы. Кортикостероиды не применяются. Контролируется температура тела, устраняется гипотермия.

Для коррекции выраженного нарушения баланса электролитов жидкости и электролиты требуются редко. Ограничение жидкости обычно не показано, кроме случаев отека легких и головного мозга. Также могут иметь место сочетанные травмы и повреждения (например, травмы головы и шейного отдела позвоночника, судороги, аритмия), что требует соответствующей терапии.

Выписка пациентов-утоплеников

Наблюдение пациентов с умеренными симптомами, "чистыми легкими" и нормальной оксигенацией должно проводится в отделении неотложной помощи в течение хотя бы 6 часов. Если симптомы разрешаются, а результаты осмотра и оксигенация остаются нормальными, пациенты могут быть выписаны домой с предупреждением возвратиться при возобновлении симптомов.

Профилактика

Наркотики, алкоголь и утопление

Использование алкоголя или лекарственных препаратов необходимо избегать перед купанием, катанием на лодке или при наблюдении за детьми у воды.

Меры предосторожности при плавании

Пловцы должны обладать здравым смыслом и учитывать погодные условия и условия плавания. Неопытных пловцов должны сопровождать опытные пловцы или они должны плавать только в безопасном месте. Плавание должно прекратиться, если пловец видит или чувствует себя очень замерзшим, потому что переохлаждение может нарушить оценку состояния. Пловцы, плавающие в океане, должны научиться избегать сильного обратного течения путем плавания параллельно пляжу, а не к пляжу. Пловцов следует отговаривать от опасной активности, связанной с задержкой дыхания под водой (ОАЗДПВ) Если они практикуют его, то должны находиться под наблюдением и знать об опасности для себя. Пловцы должны избегать плавания вблизи выхлопной трубы лодки, что может вызвать отравление угарным газом.

Зоны общественных бассейнов должны быть под контролем спасателей, обученных безопасности на воде и выполнению реанимационных мероприятий. Спасательные круги, спасательные жилеты и спасательный шест-багор должны находится в непосредственной близости от края бассейна. Должен быть доступ к оборудованию для экстренной вентиляции, автоматическим внешним дефибрилляторам (AED) и немедленной телефонной связи с неотложной медицинской помощью. Комплексные общественные программы профилактики должны быть направлены на группы высокого риска; необходимо научить детей плавать как можно раньше и обучить сердечно-легочной реанимации (СЛР) максимальное количество подростков и взрослых. Владельцы частных бассейнов должны также иметь прямой доступ к телефонной связи с неотложными медицинскими службами и иметь представление о реанимации после утопления.

Безопасность на воде для детей

Дети, находящиеся у воды или в воде, должны носить устройства, поддерживающие плавучесть и одобренные Береговой охраной США. Заполненные воздухом плавательные средства и плавающие игрушки (нарукавники, плавающие бревнышки и т. д.) не предназначены для предотвращения утопления, и их нельзя использовать в качестве заменителя одобренного Береговой охраной США оборудования. Дети постоянно должны находиться под наблюдением взрослых как во время купания, так и на берегу рядом с водой, включая пляж, бассейн и пруды. Младенцы и малыши также должны быть под присмотром, идеально на расстоянии вытянутой руки, когда они находятся рядом с туалетом, ванной и любым другим скоплением воды. Исследования, проведенные в США и Китае, показали, что должным образом организованные уроки плавания снижают риск утопления с летальным исходом среди детей в возрасте от 1 до 4 лет; однако, даже дети, которых учили плавать, нуждаются в постоянном надзоре, когда они находятся в воде или около нее. Взрослые должны вылить воду из любых контейнеров, таких как ведра, тазы, сразу после использования. Плавательные бассейны должны быть огорожены забором высотой 1,5 м.

Безопасность при использовании плавсредств

До отплытия лодочники должны надеть одобренные Береговой охраной США спасательные жилеты и проверить погодные условия и условия на воде. Люди, не умеющие плавать, и маленькие дети в лодке все время должны носить одобренные Береговой охраной США спасательные жилеты. Так как употребление любого количества алкоголя увеличивает риск утопления, организаторы и пассажиры на развлекательных суднах должны, в целом, избегать употребления алкоголя.

Особые популяции с высоким риском утопления

Ослабленные люди, лица пожилого возраста и лица с судорожным синдромом или другими заболеваниями, которые могут привести к потери сознания, должны во время плавания, прогулок на лодках и пребывания в ванне находится под постоянным надзором.

Люди с личным или семейным анамнезом случаев необъяснимого утопления, не связанного с употреблением алкоголя, применением лекарственных препаратов или с судорожным синдромом, должны пройти обследования на наличие синдрома удлиненного QT-интервала.

Ключевые моменты

  • Осмотр пациента для выявления предполагаемых или вероятных причин утопления (например, травмы шейного отдела позвоночника, травмы головы, приступы аритмии, гипогликемии), а также травм или последствий утопления (например, травмы головы или шейного отдела позвоночника, аспирации).

  • Настойчивая реанимация жертв утопления в холодной воде, даже при длительном периоде нахождения под водой; сохранение жизни возможно даже после 1 часа нахождения под водой, особенно у маленьких детей.

  • Реанимация начинается с искусственного дыхания, а не с непрямого массажа сердца.

  • Профилактические меры (например, уроки плавания, надзор за детьми, использование одобренных Береговой охраной США плавучих средств и спасательных жилетов, отказ от алкоголя, доступность квалифицированных спасателей и скорой медицинской помощи) могут оказать огромную помощь системе здравоохранения.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ