Причинами повреждения внешней поверхности мочевого пузыря являются тупые травмы или проникающие ранения нижней области живота, таза или промежности. Тупая травма - наиболее распространенный механизм, как правило, вследствие резкого торможения, например, при автомобильной аварии на высокой скорости или при падении, или от внешнего удара в нижнюю часть живота. Наиболее часто сопровождающей травмой является перелом таза, который происходит в > 95% случаев разрыва мочевого пузыря, вызванного тупой травмой. Повреждения мочевого пузыря наблюдаются при сочетанных травмах, включая переломы длинных костей, травмы центральной нервной системы и грудной клетки. Проникающие повреждения чаще всего обусловлены огнестрельными ранениями и составляют < 10% травм мочевого пузыря.
Мочевой пузырь является органом, который наиболее часто повреждается во время хирургических вмешательствах в области таза. Такие повреждения могут произойти при проведении трансуретральных операций, гинекологических процедур (наиболее часто – при абдоминальной экстирпации матки, кесаревом сечении, иссечении опухолевых образований в полости таза) или при резекции толстой кишки. Рубцы от предыдущей операции или лучевая терапия, воспаление, опухолевые поражения являются предрасполагающими факторами.
Различают контузию или разрывы мочевого пузыря в зависимости от степени повреждения, выявленной радиологически. Разрывы могут быть экстраперитонеальными, интраперитонеальными или комбинированными, чаще встречаются экстраперитонеальные.
Осложнения травм мочевого пузыря проявляются инфекцией (включая сепсис), персистирующей гематурией, мочевым асцитом (свободная моча в брюшной полости при внутрибрюшинном разрыве), острым повреждением почек, образованием фистулы, недержанием мочи и нестабильностью мочевого пузыря.
Смертность при разрывах мочевого пузыря от внешней травмы может достигать 20% (1); это больше обуславливается сопутствующими травмами, а не травмой самого мочевого пузыря.
Общие справочные материалы
1.Carroll PR, McAninch JW. Major bladder trauma: mechanisms of injury and a unified method of diagnosis and repair. J Urol. 1984;132(2):254-257. doi:10.1016/s0022-5347(17)49581-4
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря могут проявляться болью в надлобковой области, невозможностью мочеиспускания, гематурией, вздутием живота, гиповолемическим шоком (вследствие кровоизлияния), азотемией, а в случае внутрибрюшинного разрыва - перитонеальными симптомами. При тупых разрывах мочевого пузыря почти всегда присутствует перелом таза, а также макрогематурия.
Травмы мочевого пузыря, происходящие во время хирургического вмешательства, как правило, выявляются сразу интраоперационно. При этом может быть экстравазация мочи, внезапное увеличение кровотечения, появление катетера мочевого пузыря в ране, и, во время лапароскопии, вздутие мочевого дренажного мешка газом.
Диагностика травмы мочевого пузыря
Ретроградная цистография с рентгенограммами или КТ.
Симптомы и признаки травмы мочевого пузыря часто невнятные или неспецифические; таким образом, диагностика требует высокого уровня подозрительности. Диагноз подозревается на основе данных анамнеза, объективного обследования, результатов радиографического исследования (например, перелом таза) и наличии гематурии (преимущественно макроскопической) (1, 2). Диагноз подтверждается ретроградной цистографией с использованием не менее 300 мл разбавленного контрастного вещества для прямого заполнения мочевого пузыря. Можно использовать рентгенографию или КТ, однако КТ обеспечивает дополнительное преимущество в оценке сочетанных внутрибрюшных травм и переломов таза. При использовании рентгенограмм дренажные рентгенограммы следует повторять после мочеиспускания пациента. Если разрыв мочеиспускательного канала подозревается у мужчин, то уретрография должна быть выполнена до введения уретрального катетера.
Ректальное обследование должно выполняться всем пациентам с тупой или проникающей травмой на предмет наличия крови, которая с высокой вероятностью свидетельствует о сопутствующей травме кишечника. Дополнительно, пациенты женского пола должны пройти тщательное обследование органов малого таза для определения вагинального вовлечения.
Справочные материалы по диагностике
1. Morey AF, Broghammer JA, Hollowell CMP, McKibben MJ, Souter L. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol. 2021;205(1):30-35. doi:10.1097/JU.0000000000001408
2. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014;192(2):327-335. doi:10.1016/j.juro.2014.05.004
Лечение травмы мочевого пузыря
Дренаж с помощью катетера
Иногда хирургическое вмешательство
Контузии мочевого пузыря требуют только канюляции до прекращения макрогематурии. Большинство внебрюшинных разрывов можно лечить только с помощью дренажного катетера в случае, если моча свободно оттекает, а шейка мочевого пузыря, прямая кишка и влагалище не вовлечены в патологический процесс. При вовлечении шейки мочевого пузыря требуется хирургическое вмешательство и восстановление для уменьшения риска развития недержания. Аналогично, хирургическое лечение показано в случаях постоянной значительной макрогематурии, образовании тромба или сопутствующей травмы прямой кишки или влагалища. Все проникающие травмы мочевого пузыря и внутрибрюшинные разрывы, полученные в результате тупой травмы, требуют хирургического вмешательства. Большинство травм мочевого пузыря случаются во время хирургического вмешательства выявляются и исправляются в ходе этой же операции. Хирургическое восстановление повреждений мочевого пузыря может быть выполнено с помощью открытой или минимально инвазивной лапароскопической или роботизированной техники.
Основные положения
Большинство травм мочевого пузыря от внешней травмы вызвано воздействием тупых предметов; такие травмы сопровождаются переломами таза и макрогематурией.
Необходимо предполагать данный диагноз, если имеет место подобный механизм травмы, надлобковая боль и болезненность, неспособность к мочеиспусканию, гематурия, вздутие мочевого пузыря и/или необъяснимый шок или перитонеальные симптомы.
Диагноз подтверждают при помощи ретроградной цистографии.
Ушибы и большинство внебрюшинных разрывов могут обходится одним только дренированием.
Осложненные экстраперитонеальные разрывы и внутрибрюшинные разрывы подлежат хирургической ревизии и лечению.
Большинство травм мочевого пузыря во время хирургического вмешательства выявляются и исправляются в ходе этой же операции.
