Травмы грудной клетки составляют около 25% всех случаев смертельных трав в США. Многие травмы грудной клетки являются причиной смерти в течение первых нескольких минут или часов после их причинения; они часто могут быть пролечены в условиях клиники с применением радикальной или временной терапии, не требующей применения расширенной хирургической подготовки.
Этиология травмы грудной клетки
Травмы грудной клетки могут являться следствием получения тупых или проникающих травм. Наибольшее значение имеют следующие травмы грудной клетки:
Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной... Прочитайте дополнительные сведения
Пневмоторакс (травматический Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, что приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Пневмоторакс может развиваться спонтанно, в результате травм или медицинских... Прочитайте дополнительные сведения , открытый Пневмоторакс (открытый) Открытым пневмотораксом считают пневмоторакс с наличием сквозного отверстия в стенке грудной клетки; если это отверстие достаточно большое, происходит нарушение механики дыхания. (См. также... Прочитайте дополнительные сведения и напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной... Прочитайте дополнительные сведения )
У многих пациентов одновременно отмечается гемоторакс и пневмоторакс (гемопневмоторакс).
Наиболее часто присутствуют травмы костей, как правило, с вовлечением ребер Перелом ребер Тупая травма грудной клетки может привести к перелому одного или нескольких ребер. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Этот рентгеновский снимок грудной клетки... Прочитайте дополнительные сведения и ключицы Переломы ключицы Переломы ключицы - одни из наиболее частых переломов, особенно у детей. Диагноз устанавливают рентгенографически. Большинство типов этих переломов лечат наложением повязки. (См. также Обзор... Прочитайте дополнительные сведения , но также могут отмечаться переломы грудины и лопатки. При травмах грудной клетки также могут повреждаться пищевод и диафрагма (см. Обзор травмы живота Обзор абдоминальных травм (Overview of Abdominal Trauma) Брюшная полость может повреждаться в результате различных типов травм; повреждение может быть ограничено только брюшной полостью или сочетаться с тяжелой полисистемной травмой. Характер и тяжесть... Прочитайте дополнительные сведения ). Поскольку при выдохе диафрагма может находиться выше срединно-ключичной линии, проникающая травма грудной клетки на уровне или ниже уровня соска также может вызвать внутрибрюшное повреждение.
Патофизиология травмы грудной клетки
Большинство случаев заболеваемости и смертности по причине травм грудной клетки происходит потому, что такие травмы препятствуют дыханию, кровообращению, или обоим этим процессам.
Дыхание может быть нарушено по следующим причинам
Прямая травма легких или дыхательных путей
Изменение механики дыхания
Травмы, при которых непосредственно повреждаются легкие или дыхательные пути, включают ушиб легких и трахеобронхиальные повреждения. В число травм, изменяющих механику дыхания, входят гемоторакс Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного... Прочитайте дополнительные сведения , пневмоторакс Пневмоторакс (травматический) Травматический пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости, которое происходит по причине травмы и приводит к частичному или полному коллапсу легкого. Симптомы включают боль в... Прочитайте дополнительные сведения и патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной... Прочитайте дополнительные сведения . Травма легких, трахеобронхиального дерева, или, в редких случаях, пищевода, может способствовать попаданию воздуха в мягкие ткани грудной клетки и/или шеи (подкожная эмфизема) или средостения (пневмомедиастинум Пневмомедиастинум Пневмомедиастинум– это скопление воздуха в средостении. Основными причинами пневмомедиастинума являются Разрыв альвеол с выходом воздуха в интерстициальную ткань легкого с транслокацией в средостение... Прочитайте дополнительные сведения ). Само по себе попадание воздуха редко имеет значимые физиологические последствия; основной причиной нарушений является все же наличие травмы. Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной... Прочитайте дополнительные сведения провоцирует ухудшение дыхания, а также легочную циркуляцию.
Циркуляция может нарушаться по следующим причинам:
Кровотечение
Снижение венозного оттока
Прямая травма сердца
Кровотечение, возникающее, например, при гемотораксе, может быть массивным, приводящим к шоковому Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения состоянию (при обширном гемотораксе также развивается дыхательная недостаточность). Снижение венозного оттока ухудшает заполнение сердца, в результате чего развивается гипотония. Снижение венозного оттока может произойти по причине повышенного внутригрудного давления при напряженном пневмотораксе, или повышенного внутриперикардиального давления – при тампонаде сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные... Прочитайте дополнительные сведения . Сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения и/или нарушение проводимости сердца могут происходить по причине тупой травмы сердца Тупая травма сердца Тупая травма сердца является тупой травмой грудной клетки, приводящей к ушибу мышцы миокарда, разрыву сердечной камеры или повреждению сердечного клапана. В некоторых случаях удар по передней... Прочитайте дополнительные сведения , при которой повреждаются миокард или клапаны сердца.
Осложнения
По причине того, что травмы стенки грудной клетки обычно приводят к сильным болевым ощущениям при вдохе, пациенты часто испытывают ограничение возможности дыхательных движений (ригидность). Частым осложнением ригидности является ателектаз Ателектаз Ателектаз - это спадение легочной ткани с потерей объема легкого. При обширном ателектазе пациенты могут испытывать одышку или респираторную недостаточность. Также у них может развиваться пневмония... Прочитайте дополнительные сведения , который может привести к гипоксемии, пневмонии, или обоим этим нарушениям.
У пациентов с зондом для торакостомии Торакотомия Торакотомия – открытый хирургический доступ к грудной клетке. Она выполняется для диагностики и лечения заболеваний легких при неинформативности неинвазивных процедур. Основными показаниями... Прочитайте дополнительные сведения , особенно в случае, если гемоторакс не дренирован адекватно, может развиться гнойная внутригрудная инфекция (эмпиема).
Симптомы и признаки травмы грудной клетки
В число симптомов входят болевые ощущения, которые обычно обостряются при дыхании в случае повреждения грудной клетки; также в некоторых случаях развивается одышка.
Наиболее частыми симптомами является болезненность грудной клетки, экхимозы и респираторный дистресс, а в некоторых случаях – гипотония или шок.
Напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной... Прочитайте дополнительные сведения или тампонада сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные... Прочитайте дополнительные сведения могут привести к расширению шейных вен в случаях, если у пациентов присутствует достаточный внутрисосудистый объем.
Уменьшение дыхательных шумов может являться следствием пневмоторакса или гемоторакса Гемоторакс Гемоторакс – это накопление крови в плевральной полости. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Обычной причиной гемоторакса является разрыв легкого, межреберного... Прочитайте дополнительные сведения ; перкуссионный звук над поврежденными зонами может быть притупленным при гемотораксе и коробочным при пневмотораксе.
Трахея может быть отклонена от стороны напряженного пневмоторакса в здоровую сторону.
При патологической подвижности грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной... Прочитайте дополнительные сведения сегмент стенки грудной клетки движется парадоксально, то есть в направлении, противоположном остальной части грудной клетки (наружу во время выдоха и внутрь во время вдоха); в большинстве случаев патологически подвижный сегмент пальпируется.
При пальпации подкожной эмфиземы слышатся потрескивающие или похрустывающие звуки. Проявления нарушений могут быть локализованы в пределах небольшой зоны, или же могут распространяться на большую часть грудной клетки и/или на шейную зону. Наиболее часто пневмоторакс является причиной случаев, при которых должны быть рассмотрены обширные повреждения трахеобронхиального дерева или верхних дыхательных путей. При попадании воздуха в средостение может прослушиваться характерный хруст, синхронный с сердцебиением (симптом Хаммена, или медиастинальный хруст). Симптом Хаммена предполагает наличие пневмомедиастинума Пневмомедиастинум Пневмомедиастинум– это скопление воздуха в средостении. Основными причинами пневмомедиастинума являются Разрыв альвеол с выходом воздуха в интерстициальную ткань легкого с транслокацией в средостение... Прочитайте дополнительные сведения и часто травм трахеобронхиального дерева или, реже, травм пищевода.
Диагностика травмы грудной клетки
Клиническая оценка
Рентгенография грудной клетки
Иногда другие исследования визуализации (например, КТ, УЗИ, исследования визуализации аорты)
Клиническая оценка
Пять симптомов считаются непосредственно угрожающими жизни и требующими неотложного вмешательства:
Массивный гемоторакс
Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки Патологическая подвижность грудной клетки возникает при множественных переломах 3-х и более смежных ребер, в результате чего сегмент грудной стенки движется отдельно от остальной части грудной... Прочитайте дополнительные сведения
Диагностику и лечение начинают во время первичного осмотра (см. Подходы к лечению пациента с травмой Подходы к лечению травматологических пациентов Травмы являются одной из основных причин смерти людей в возрасте от 1 года до 44 лет. В США в 2020 году было зарегистрировано 278 345 смертей от травм, около 70% из которых наступили вследствие... Прочитайте дополнительные сведения ) и основаны в первую очередь на клинических данных. Следует оценить глубину и симметрию экскурсии грудной стенки, выслушать легкие и пальпировать всю грудную стенку и шею. Контроль пациентов с дыхательной недостаточностью необходимо осуществлять путем проведения последовательных оценок клинического состояния и оксигенации плюс вентиляции (например, с использованием пульсоксиметрии, показателей газового состава артериальной крови, измерения содержания углекислого газа при интубации).
При обследовании проникающих ран грудной клетки не следует применять зонд. Однако их расположение помогает предсказать риск, характерный для данной травмы. К ранам с высоким риском относятся те, которые расположены между сосками или лопатками и те, которые проходят сквозь всю грудную клетку (то есть, входящие в один гемиторакс и выходящие из другого). Такие раны могут повредить сосуды корня легкого или магистральные сосуды, сердце, трахеобронхиальное дерево, или, в редких случаях, пищевод.
Для пациентов с симптомами частичной или полной непроходимости дыхательных путей, развившейся после тупой травмы, следует немедленно применить интубацию для контроля состояния дыхательных путей.
У пациентов с затрудненным дыханием, при первичном осмотре следует предполагать наличие тяжелых травм, в число которых входят следующие:
Напряженный пневмоторакс
Открытый пневмоторакс
Массивный гемоторакс
Патологическая подвижность грудной клетки
Для помощи при дифференцировании таких травм существует упрощенный быстрый подход (см. рисунок Упрощенный, быстрый подход к оценке пациентов с травмой грудной клетки Простая и быстрая оценка пациентов с травмой грудной клетки и дыхательной недостаточностью во время первичного осмотра. ).
Упрощенная, быстрая оценка пациентов с травмой грудной клетки и дыхательной недостаточностью во время первичного осмотра.
|
У пациентов с травмой грудной клетки и нарушением циркуляции (признаки шока Шок Шок – это состояние гипоперфузии органов с вытекающей клеточной дисфункцией и смертью. Механизмы могут включать снижение объема циркулирующей крови, снижение сердечного выброса и вазодилатацию... Прочитайте дополнительные сведения ), при первичном осмотре следует рассмотреть наличие тяжелых травм, включая следующие:
Массивный гемоторакс
Напряженный пневмоторакс
Тампонада сердца
Другие травмы грудной клетки (например, тупая травма сердца, повреждение аорты) могут вызвать шоковое состояние, но не подлежат терапии при первичном осмотре. Упрощенные, быстрые подходы могут помочь дифференцировать быстро корректируемые причины шока от травм грудной клетки (см. Рисунок Упрощенная, быстрая оценка травм грудной клетки у пациентов с шоком... Простая, быстрая оценка травм грудной клетки у пациентов с шоком при первичном осмотре. ). Тем не менее, для всех пациентов, у которых наблюдается шок после обширной травмы, следует исключить наличие кровоизлияния, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет.
Упрощенная, быстрая оценка травм грудной клетки у пациентов с шоком при первичном осмотре.
*У всех пациентов, которые находятся в шоковом состоянии после обширной травмы, должно быть исключено кровоизлияние, независимо от того, определена ли травма грудной клетки как такая, которая может вызвать шок, или же нет †У пациентов с гиповолемическим шоком может отсутствовать расширение шейных вен. |
Лечение травм, влияющих на дыхательные пути, дыхание или кровообращение, начинается во время первичного осмотра. После первичного осмотра пациентов клинически оцененивают более подробно на наличие других тяжелых травм грудной клетки, а также менее тяжелых проявлений травм, предполагаемых в ходе первичного обследования.
Визуализация
Исследования визуализации обычно необходимы для пациентов с клинически значимой травмой грудной клетки. Практически во всех случаях проводят рентгенографические исследования грудной клетки. Результаты обычно диагностируют наличие некоторых травм (например, пневмоторакс, гемоторакс, умеренный или тяжелый ушиб легкого, перелом ключицы, переломы нескольких ребер) и свидетельствуют о наличии других видов травм (например, повреждение аорты, разрыв диафрагмы). Тем не менее, результаты травмы могут проявляться в течение нескольких часов (например, ушиб легких Ушиб легкого Ушибом легкого называют посттравматическое кровоизлияние и отек легких без разрыва. (См. также Обзор торакальной травмы (Overview of Thoracic Trauma)). Ушиб легкого является частой и потенциально... Прочитайте дополнительные сведения и повреждения диафрагмы). При болезненной чувствительности лопатки или грудины, в некоторых случаях проводят простую рентгенограмму этих анатомических структур.
В травматологических центрах во время обследования E-FAST (расширенная целенаправленная оценка с сонографией при травме [Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma]) Как провести ультразвуковое исследование по протоколу eFAST E-FAST (расширенная сфокусированная сонографическая оценка при травмах) - это протокол ультразвукового обследования у кровати больного, предназначенный для выявления перитонеальной жидкости... Прочитайте дополнительные сведения обычно проводят УЗИ сердца на этапе реанимации с целью обнаружения тампонады перикарда; иногда также может рассматриваться пневмоторакс.
КТ грудной клетки часто проводят при подозрении на повреждение аорты Разрыв аорты (травматический) Разрыв аорты может быть полным или неполным, и происходить в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки. Признаки могут включать асимметрию сердечного ритма или артериального давления... Прочитайте дополнительные сведения , а также при диагностике малого пневмоторакса, перелома грудины и ребер или медиастинальных повреждений (например, сердца, пищевода, бронхов); также с использованием этого метода идентифицируют травмы грудного отдела позвоночника.
Другие исследования в случае повреждения аорты включают аортографию Использование ангиографии Ангиографию, чтобы отличить ее от КТ-ангиографии (КTA) и магнитно-резонансной ангиографии (МРА), иногда называют обычной ангиографией. Ангиография представляет детальные изображения кровеносных... Прочитайте дополнительные сведения и чреспищеводную эхокардиографию Техника ЭхоКГ .
Лабораторные исследования и другие методы диагностики
Часто проводят общий анализ крови, но его показатели главным образом выступают как фоновые при определении продолжающегося кровоизлияния. Для контроля пациентов с гипоксией или дыхательной недостаточностью используют результаты измерения газового состава артериальной крови. Сердечные маркеры (такие, как тропонин, изоэнзим креатинфосфокиназа мышечного типа [КФК-МВ]) могут помочь исключить тупую травму сердца.
ЭКГ обычно проводят при травмах грудной клетки, которые являются тяжелыми или совместимыми с травмой сердца. Повреждение сердца может привести к аритмии, нарушению проводимости, патологиям ST-сегмента, или сочетанию таких признаков.
Лечение травм грудной клетки
Поддерживающая терапия
Лечение специфических травм
К травмам, несущим прямую угрозу для жизни, которые следует лечить непосредственно в условиях клиники во время диагностики, принадлежат:
Респираторный дистресс-синдром с подозрением на напряженный пневмоторакс Пневмоторакс (напряженный) Напряженным пневмотораксом называют скопление воздуха в плевральной полости под давлением, сдавление легких и уменьшение венозного оттока по направлению к сердцу. (См. также Обзор торакальной... Прочитайте дополнительные сведения : игольчатая декомпрессия
Респираторный дистресс-синдром или шок со снижением дыхательных шумов и подозрением на гемоторакс: зондовая торакостомия Техника проведения зондовой и катетерной торакостомии Хирургическая торакостомия – это введение хирургической трубки в плевральную полость для удаления воздуха или жидкости из грудной клетки. Пневмоторакс рецидивирующий, трудно поддающийся лечению... Прочитайте дополнительные сведения
Респираторный дистресс-синдром с подозрением на открытый пневмоторакс: частично окклюзионная повязка с последующей зондовой торакостомией
Дыхательная недостаточность с подозрением на патологическую подвижность грудной клетки: механическая вентиляция Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения
Шок с подозрением на тампонаду сердца Тампонада сердца Тампонадой сердца называют накопление крови в перикарде при объеме и давлении, достаточном для ухудшения сердечного наполнения. У пациентов, как правило, присутствует гипотония, приглушенные... Прочитайте дополнительные сведения : перикардиоцентез
Подозрение на гиповолемический шок: введение плазмозаменителей Внутривенная реанимация Почти все шоковые состояния кровообращения требуют большого объема жидкости так же, как и тяжелое обезвоживание внутрисосудистого русла (например, из-за диареи или теплового удара). Дефицит... Прочитайте дополнительные сведения
Немедленная реанимационная торакотомия может рассматриваться для травмированных пациентов в случае, если врач имеет значительный опыт в проведении такой процедуры и у пациента присутствует один из следующих признаков:
Проникающая травма грудной клетки с необходимостью проведения сердечно-легочной реанимации (СЛР) < 15 минут
Проникающая травма, отличная от травмы грудной клетки, с необходимостью проведения СЛР < 5 минут
Тупая травма с необходимостью проведения СЛР < 10 минут
Стойкое систолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст. в связи с подозрением на сердечную тампонаду, кровотечение или воздушную эмболию
При отсутствии любого из этих критериев, проведение реанимационной торакотомии противопоказано, поскольку процедура несет существенные риски (например, передача гемоконтактных заболеваний, травмы, причиняемые клиницистом) и материальные затраты.
Специфическое лечение должно быть направлено непосредственно на травму. Поддерживающая терапия обычно включает прием анальгетиков, получение дополнительного кислорода и иногда механическую вентиляцию Обзор искусственной вентиляции легких (Overview of Mechanical Ventilation) Можно провести следующую механическую вентиляцию: Неинвазивную, с использованием различных типов лицевых масок инвазивная, с применением эндотрахеальной интубации Правильный выбор и использование... Прочитайте дополнительные сведения .