Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Ушибы и ранения глаз

Авторы:

Ann P. Murchison

, MD, MPH, Wills Eye Emergency Department, Wills Eye Hospital

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Последствия тупой травмы глаза варьируются от нарушения целостности век до повреждения глазницы.

Веки

Ушибы век (в результате «черные глаза») имеют больше косметическое, а не клиническое значение, хотя в некоторых случаях они могут сопровождаться более серьезными повреждениями, которые нельзя пропускать. Неосложненные ушибы в первые 24–48 часов лечат, прикладывая лед для уменьшения отека.

Минимальные разрывы век, не затрагивающие их края или дугу, можно ушивать тонкой нейлоновой (или кетгутом у детей) нитью 6-0 или 7-0. Предпочтительно, чтобы восстановление края века проводил хирург-офтальмолог, который может точнее сопоставить края раны и сохранить контур глаз. При осложненных ранах, которые распространяются на средний отдел нижнего или верхнего века (возможно, с повреждением слезного канала), сквозных ранениях, при которых развивается птоз, и таких, при которых обнажается орбитальная жировая клетчатка или вовлечена тарзальная пластинка, восстановление должно выполняться хирургом-офтальмологом.

Глазное яблоко

Травма может вызвать:

  • Кровоизлияние под конъюнктиву, в переднюю камеру и стекловидное тело

  • Кровоизлияние в сетчатку, отек или отслойку сетчатки.

  • Разрыв радужной оболочки

  • Вывих хрусталика

  • Разрыв глазного яблока

Обследование может быть затруднено из-за выраженного отека век или их разрывов. Тем не менее, если нет необходимости в срочном хирургическом вмешательстве (решение принимает офтальмолог), веко осторожно выворачивают, стараясь не надавливать на глазное яблоко, и проводят как можно более тщательный осмотр. Как минимум необходимо исследовать:

  • Форму зрачка и реакции зрачков

  • Определение границ полей зрения

  • Глубину передней камеры или наличие кровоизлияния

  • Наличие красного рефлекса

icon

Оценка остроты зрения

В порядке убывания остроту зрения оценивают с помощью:

  • Таблицы Снеллена

  • Подсчета количества пальцев с различного расстояния (например, подсчет количества пальцев с 1')

  • Обнаружение движения руки

  • Светоощущение

  • Полная слепота

Анальгетики или после получения согласия на операцию анксиолитики могут значительно облегчить проведение обследования. Нежное и осторожное применение ретракторов для век и глазного зеркала позволит развести веки. Если нет промышленных инструментов, для разведения век можно воспользоваться временным ретрактором, для чего надо разогнуть канцелярскую скрепку до формы S, затем согнуть U-образные концы на 180°. Разрыв глазного яблока следует подозревать, если:

  • Разрывы роговицы или склеры видны

  • Вытекает внутриглазная жидкость (положительный тест Зейделя)

  • Передняя камера очень мелкая (например, роговица выглядит так, как будто на ней складки) или очень глубокая (из-за разрыва сзади хрусталиков).

  • Зрачок неправильной формы.

  • Красный рефлекс отсутствует.

При подозрении на разрыв глазного яблока до прибытия офтальмолога можно наложить защитную пластинку и для профилактики инфекции применить системные противомикробные препараты, как и при внутриглазных инородных телах. Применения местных антибиотиков следует избегать. При необходимости подавить рвотный рефлекс, который вызывает экстравазацию содержимого глазного яблока, назначают антиэметики. В связи с высоким риском грибковой контаминации открытой раны применение кортикостероидов противопоказано до хирургического закрытия ран. Для открытых повреждений глазного яблока необходима прививка от столбняка. Очень редко после разрыва глазного яблока воспаляется неповрежденный глаз (симпатическая офтальмия), без лечения возможна потеря зрения вплоть до слепоты. Механизм – аутоиммунная реакция; кортикостероиды в каплях могут предупредить развитие этой реакции, их может назначить офтальмолог.

Гифема (кровоизлияние в переднюю камеру глаза)

В результате гифемы могут развиться рецидивирующие кровоизлияния, глаукома и подкрашивание роговицы кровью; каждое из этих состояний может привести к слепоте. Симптомы связаны с сопутствующими повреждениями, за исключением случаев, когда размеры гифемы достаточно большие, чтобы нарушать зрение. Прямой осмотр обычно позволяет выявить наслаивание крови, наличие сгустков или и то и другое в передней камере. Наслаивание крови выглядит как менископодобный уровень крови в нижнем отделе передней камеры глаза. Микрогефему – менее сложную форму патологии – можно выявить при прямом осмотре; она проявляется как затемнение в передней камере глаза, а при обследовании под щелевой лампой – как взвесь эритроцитов.

Больного надо как можно скорее проконсультировать у офтальмолога. Больному назначают постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и прикрывают глаз защитной пластинкой для предупреждения дополнительного повреждения (см. Эрозия роговицы и инородные тела). Пациенты с высоким риском рецидивирующего кровоизлияния (например, больные с большими гифемами, геморрагическим диабетом, получающие антикоагулянты, страдающие серповидно-клеточной анемией) и те, у кого трудно контролировать внутриглазное давление (ВГД) и кто, вероятно, не будет выполнять рекомендации врача, могут быть госпитализированы. Применения пероральных и местных НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) противопоказано, поскольку они могут способствовать повторному кровотечению.

ВГД может повыситься как остро (в течение нескольких часов, обычно у больных серповидно-клеточной анемией), так и спустя месяцы и годы. Поэтому в течение нескольких суток ВГД контролируется ежедневно, а затем регулярно в последующие недели и месяцы и при появлении симптомов (например, боль в глазу, снижение остроты зрения, тошнота как при острой закрытоугольной глаукоме). Если давление повышается, назначают 0,5% раствор тимола 2 раза в сутки, 0,2% или 0,15% раствор бримонидина 2 раза в сутки, либо их комбинацию. Результат лечения оценивают по показателю давления, измеряемого каждые 1–2 часа до его нормализации, или пока не проявится приемлемая скорость его снижения; после этого давление обычно измеряют 1 или 2 раза в день. Обычно назначают суживающие зрачок капли (например, 0,25% раствор скополамина или 1% раствор атропина 3 раза в день в течение 5 дней) и местные кортикостероиды (например, 1% преднизолона ацетат до 8 раз в день в течение 2–3 недель) для снижения воспаления и рубцевания.

При рецидивирующем кровоизлиянии следует проконсультироваться у офтальмолога по поводу лечения. Пероральный прием аминокапроновой кислоты в дозе 50–100 мг/кг каждые 4 часа (но не более 30 г/день) в течение 5 дней или транексамовой кислоты в дозе 25 мг/кг 3 раза в день на протяжении 5-7 дней может снизить вероятность рецидива кровоизлияния, также необходимо назначать миотические препараты или мидриатики. Редко, при рецидиве кровоизлияния с развитием вторичной глаукомы, может потребоваться удаление крови.

Взрывной перелом

Взрывной перелом возникает при тупом ударе в область глазницы; обычно повреждаются наиболее слабое место стенки глазницы, ее дно. Могут также возникать переломы медиальной стенки и крыши. Кровоизлияние глазницы может вызвать осложнения, такие как смещение глазного яблока вниз, ущемление подглазничного нерва, отек века и экхимоз. У пациентов может быть лицевая или глазничная боль, диплопия, энофтальм, онемение щек и верхней губы (в результате защемления подглазничного нерва), носовое кровотечение и подкожная эмфизема. Также следует исключить другие переломы или травмы лица. Диагноз лучше ставить по результатам тонкослойной КТ со срезами через кости лица. Если подвижность глазного яблока нарушается (например, развивается диплопия), состояние глазодвигательных мышц следует оценивать по признакам ущемления. Если присутствуют диплопия или неприемлемый с косметической точки зрения энофтальм, то показано хирургическое вмешательство. Больным рекомендуется не сморкаться во избежании возникновения синдрома орбитальной компрессии от потока поздуха. Применение местных сосудосуживающих препаратов в течении 2-3 дней уменьшает носовые кровотечения. Антибиотики перорально следует использовать, если у пациентов выявлен синусит.

Синдром орбитальной компрессии

Синдром компрессии глазницы (СКГ) является критическим офтальмологическим состоянием. СКГ возникает, когда резко повышается внутриглазное давление (ВГД), обычно вследствие травмы, вызывающей кровоизлияние (часто в орбите). Симптомы включают внезапную потерю зрения, а также диплопию, боль в глазах и/или отек. Результаты объективного обследования могут включать ухудшение зрения, хемоз, афферентный зрачковый дефект, проптоз и повышенное внутриглазное давление. Диагноз ставится на основании клинических данных, и лечение не должно откладываться до получения результатов визуализации. Лечение ─ немедленная латеральная кантотомия, за которой следует

  • Наблюдение с возможной госпитализацией на стационарное лечение с поднятием спинки кушетки на 45°

  • Лечение повышенного ВГД такое же, как при острой закрытоугольной глаукоме

  • Купирование коагулопатии

  • Предотвращение дальнейшего повышения внутриглазного давления (предотвращение или минимизация боли, тошноты, кашля, напряжения, тяжёлой гипертензии)

Ключевые моменты

  • Проконсультируйтесь у офтальмолога, если возникло осложнение разрыва века (например, через край, тарзальную пластинку или канальцы, вызывающее птоз или обнажающее жировую клетчатку глазницы).

  • Травма глазного яблока может стать причиной разрыва глазного яблока, смещения хрусталика, катаракты, глаукомы, кровоизлияния в стекловидное тело или повреждения сетчатки (кровоизлияние, отслойка, отек).

  • Следует подозревать разрыв глазного яблока, если травма приводит к видимому разрыву роговицы или склеры, истеканию внутриглазной жидкости, аномально мелкой или глубокой передней камере или неправильной форме зрачка.

  • При гифеме в диагностических целях лучше использовать щелевую лампу; пациентам показан постельный режим с приподнятой на 30–45° головой и тщательным контролем внутриглазного давления.

  • При взрывных травмах показано хирургическое восстановление, если диплопия не проходит или имеется косметически неприемлемый энофтальм.

  • Пациентам с синдромом компрессии глазницы (СКГ) необходимо срочно сделать латеральную кантотомию.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ