Травма позвоночника

В течение года в Соединенных Штатах, как правило, регистрируется около 18 000 травм спинного мозга или 54 случаев на миллион человек в год (1).

К наиболее частым причинам повреждений спинного мозга относятся (1):

• Дорожно-транспортные происшествия (39%)

• Падения (32%)

Остальные травмы спинного мозга связаны с насилием (13%), занятиями спортом (8%) и травмами на производстве (1). Около 78% пострадавших составляют мужчины (1).

У пожилых людей наиболее частой причиной являются падения. При остеопорозе костей и дегенеративных заболеваниях суставов может увеличиться риск повреждения спинного мозга при ударах на более низких скоростях, поскольку дегенеративные суставы расположены неровно, остеофиты задевают спинной мозг, а хрупкие кости ломаются легче, и с повреждением ключевых костных структур.

Травмы спинного мозга возникают, когда тупая физическая сила повреждает позвонки, связки или межпозвоночные диски, вызывая ушиб, сдавление или разрыв ткани спинного мозга, и при проникающих ранениях спинного мозга (например, огнестрельное или ножевое ранение). Такие травмы могут также приводить к повреждению сосудов с развитием ишемии или возникновением гематом (обычно экстрадуральных) и соответственно к дополнительному повреждению. Все типы травмы могут вызывать отек спинного мозга, что дополнительно снижает кровоток и оксигенацию. С травмой могут быть связаны избыточное выделение нейромедиаторов из поврежденных клеток, воспалительный иммунный ответ с выделением цитокинов, накопление свободных радикалов и апоптоз.

Травмы позвонков могут быть:

• Переломами, с поражением тела, пластинки и дужки позвонка, а также остистого, суставного и поперечного отростков позвонка

• Вывихами, обычно дугоотростчатых суставов

• Подвывихами, в том числе с разрывом связок без повреждения костных структур

В шейном отделе позвоночника переломы задних элементов и вывихи могут повредить позвоночные артерии и привести к синдрому, напоминающему стволовой инсульт.

При нестабильных повреждениях позвонков нарушается целостность костей и/или связок до такой степени, что позвонки двигаются без ограничений, что может привести к компрессии спинного мозга или питающих его сосудов, а в итоге к значительной боли и возможному нарушению неврологической функции. Такая подвижность позвонков возможна даже при изменении положения тела больного (например, при транспортировке, во время проведения первичного осмотра). Стабильные переломы позвоночника устойчивы к таким движениям.

Компрессионный перелом поясничного позвонка

Изображение

Living Art Enterprises, LLC /SCIENCE PHOTO LIBRARY

Обычно специфические повреждения различаются в зависимости от механизма травмы. Повреждения, полученные во время сгибания, могут стать причиной клиновидных переломов тел позвонков или остистых отростков. Воздействие больших сгибательных сил может привести к двухстороннему смещению пластинок позвонков или, если сила воздействует на уровне С1 или С2, к перелому зуба позвонка, атлантоокципитальному или атлантоаксиальному подвывиху, либо сочетанию перелома и подвывиха. Ротационное повреждение может вызвать одностороннее смещение фасеток. Повреждение во время разгибания наиболее часто приводит к перелому задней невральной дуги. Компрессионные повреждения могут вызвать взрывной перелом тел позвонков.

Нижний отдел спинного мозга (мозговой конус) обычно располагается на уровне L1 позвонка или выше него. Спинномозговые нервы ниже этого уровня образуют конский хвост. Следовательно, клиническая картина при травмах позвоночника ниже этого уровня может имитировать состояние при повреждениях спинного мозга, особенно синдром мозгового конуса (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга).

1. 1. National Spinal Cord Injury Statistical Center: Facts and Figures at a Glance. Birmingham, AL: University of Alabama at Birmingham, 2019.

Полное повреждение спинного мозга приводит к

• Немедленный, полный атонический паралич (включая потерю функций анального сфинктера)

• Полная потеря чувствительности и рефлекторной активности

• Вегетативная дисфункция ниже уровня травмы

Повреждения шейного отдела позвоночника (на или выше C5) приводят к дыхательной недостаточности; может потребоваться ИВЛ, особенно при травмах выше С3. Вегетативная дисфункция из-за травмы шейного отдела спинного мозга может вызывать брадикардию и гипотонию;это состояние называют неврогенным шоком. В отличие от других видов шока, кожа остается теплой и сухой. Могут развиться аритмии и нестабильность артериального давления. Пневмония часто становится причиной смерти пациентов со значительными повреждениями шейного отдела спинного мозга, особенно тех, кто находится на ИВЛ.

Вялый паралич постепенно, в течение нескольких часов или недель, сменяется спастическим параличом с повышением глубоких сухожильных рефлексов вследствие потери нисходящего торможения. В дальнейшем, если пояснично-крестцовый отдел спинного мозга не поврежден, появляются спазмы мышц-сгибателей, и сохранены вегетативные рефлексы.

При неполном повреждении спинного мозга происходит потеря двигательных и чувствительных функций, а глубокие сухожильные рефлексы могут быть гиперактивными, однако чувствительность сохраняется, по крайней мере, в сегментах S4 - S5. В зависимости от этиологии потеря двигательной активности и чувствительности может быть постоянной или временной; кратковременная потеря функции может быть результатом сотрясения, а более длительная – сотрясением или рваной раной. Иногда, однако, быстрый отек спинного мозга приводит к появлению общей дисфункции нервной системы, напоминающей полное повреждение спинного мозга; это состояние называют спинальным шоком (не путать с нейрогенным шоком). Симптомы проходят в период времени от одного до нескольких дней, но остаточная инвалидизация часто остается.

Проявления зависят от того, какой сегмент спинного мозга поражен; выделяют несколько специфических синдромов (см. таблицу Синдромы поражения спинного мозга).

Синдром Броун-Секара возникает в результате разрыва одной половины спинного мозга. У больных развиваются ипсилатеральный спастический паралич и потеря позиционной чувствительности ниже уровня повреждения, а на противоположной стороне – потеря болевой и температурной чувствительности.

Передний спинномозговой синдром является результатом прямой травмы переднего отдела спинного мозга или передней спинномозговой артерии. У больных нарушены двигательная активность с двух сторон и болевая чувствительность ниже уровня поражения. Функция заднего отдела спинного мозга (выбрационная и проприоцептивная чувствительность) интактна.

Центральный спинномозговой синдром обычно развивается у больных с сужением шейного отдела спинномозгового канала (врожденным или дегенеративным) после переразгибания. Двигательная функция мышц рук нарушается в большей степени, чем мышц ног. При поражении задних рогов спинного мозга утрачиваются позиционная, вибрационная чувствительность, и чувствительность к легким прикосновениям. При поражении спино-таламических трактов утрачиваются болевая, температурная чувствительность и, нередко, чувствительность к легким или глубоким прикосновениям. Кровоизлияние в спинной мозг в результате травмы (гематомиелия) обычно происходит в серое вещество центрального шейного отдела позвоночника, приводя к признакам повреждения нижних двигательных нейронов (мышечная слабость, подергивание мышечных волокон, снижение сухожильных рефлексов в верхних конечностях), которое обычно сохраняется длительно. Двигательная слабость часто проксимальная и сопровождается селективным нарушением болевой и температурной чувствительности.

Потеря двигательной функции и/или чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей обычно частичная. Симптом нарушения чувствительности обычно двусторонний, но асимметричный, затрагивающий одну сторону больше, чем другую. Чувствительность снижена также в области промежности (седловидная блокада). Может развиться дисфункция кишечника и мочевого пузыря: возможны недержание или задержка. У мужчин возможно нарушение эректильной функции, а у женщин – снижение либидо. Тонус сфинктера заднего прохода снижен, а бульбокавернозный и анальный рефлексы нарушены. Эти признаки могут быть подобны таковым при синдроме мозгового конуса.

Последствия зависят от тяжести и уровня повреждения. При локализации повреждения на уровень С5 или выше возможно нарушение дыхания. Сниженная подвижность повышает риск образования сгустков крови, инфекции мочевыводящих путей, контрактур, ателектаза, пневмонии и пролежней. Может развиваться инвалидизируютая спастичность. Вскоре после травмы шейного отдела спинного мозга широко распространено возникновение сердечно-сосудистой нестабильности, которое связано с нейрогенным шоком и вегетативной дисрефлексией, возникшими в ответ на инициирующие события, такие как боль или давление на тело. Хроническая неврогенная боль может проявляться ощущением жжения или покалывания.

Двигательную функцию проверяют во всех конечностях. Исследование чувствительности должно включать легкое прикосновение (функция заднего столба), укол (передний спиноталамический тракт) и ощущение положения (функция заднего столба). Для определения уровня чувствительности лучше всего проводить тестирование от дистального к проксимальному отделу и тестировать грудные корешки на спине, чтобы не быть введенным в заблуждение зоной нарушения чувствительности в виде "плаща" в зоне шеи (включающим сенсорные изменения в верхней части спины, основании шеи и проксимальных отделах верхней части рук), характерным для синдрома центрального пучка. Приапизм указывает на повреждение спинного мозга. Ректальный тонус может быть снижен, глубокие сухожильные рефлексы могут быть повышены или отсутствовать.

Обычно выполняют прямую рентгенографию всех возможно поврежденных областей. Выполняют КТ всех областей риска и зон, которые вызывают подозрение на ренгенограммах. Тем не менее, для первичной визуализации травмы позвоночника все чаще используется КТ, потому что она имеет лучшую диагностическую точность и во многих травматических центрах может быть немедленно доступна.

МРТ помогает определить тип и место повреждения спинного мозга; это наиболее точное исследование для визуализации спинного мозга и других мягких тканей, но оно не всегда может быть доступно немедленно.

Перелом шейного позвонка

Изображение

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Перелом тела шейного позвонка

Изображение

ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY

При выявлении перелома, подвывиха или повреждения связок шейного отдела позвоночника обычно требуется проведение сосудистого исследования (как правило, КТ-ангиографии) для исключения сопутствующего повреждения сонных или позвоночных артерий (1).

1. 1. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al: Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133

Рекомендации по лечению острых травм шейного отдела позвоночника и спинного мозга предоставлены Американской ассоциацией нейрохирургов (The American Association of Neurological Surgeons) и Конгрессом нейрохирургов (The Congress of Neurological Surgeons) (1).

Главная цель – предотвратить вторичное повреждение позвоночника или спинного мозга.

При нестабильных повреждениях сгибание или разгибание позвоночника может привести к контузии или разрыву спинного мозга. Таким образом, неосторожное перемещение пострадавшего может ускорить развитие параплегии, тетраплегии, и даже привести к смерти вследствие повреждения спинного мозга.

Больного с подозрением на травму спинного мозга необходимо немедленно иммобилизовать; во время эндотрахеальной интубации шею поддерживают в выпрямленном положении вручную (по линии стабилизации). Как можно скорее позвоночник надо иммобилизовать на жестком плоском щите или подобной поверхности с мягкой прокладкой, чтобы стабилизировать его положение без чрезмерного давления. Для иммобилизации шейного отдела позвоночника используют жесткий воротник. Больных с повреждениями грудного или поясничного отдела позвоночника переносят в положении лежа на животе или на спине. Если повреждение спинного мозга может вызвать дыхательную недостаточность, то больного надо переносить в положении лежа на спине, контролируя проходимость дыхательных путей и избегая сдавления грудной клетки. Желательно перевезти пострадавшего в специализированный травматологический центр.

Медицинская помощь должна быть направлена на предупреждение развития гипотензии и гипоксии, каждая из которых может вызвать дополнительное напряжение спинного мозга. Многие эксперты выступают за поддержание умеренно повышенного кровяного давления со средним артериальным давлением (САД) ≥ 85-90 мм рт. ст. в течение 5-7 дней для улучшения перфузии спинного мозга и уменьшения количества гипотензивных эпизодов, которые могут неблагоприятно влиять на восстановление (1, 2, 3). Целевые показатели САД могут быть достигнуты с помощью восполнения объема циркулирующей жидкости кристаллоидами и/или коллоидами, вазопрессорами или их комбинацией. Травмы выше T6–T7, поскольку они снижают выход симпатической системы к сердечно-легочным нервам грудной клетки, лечатся вазопрессорами, которые имеют хронотропный и инотропный эффекты, такими как норадреналин и дофамин. Поражения ниже T7 могут в достаточной степени реагировать на "чистые" вазоконстрикторы, такие как фенилэфрин. Для предотвращения ишемии спинного мозга насыщение кислородом должно поддерживаться на уровне ≥ 90%. При повреждениях шейного отдела хребта выше С5, которые нарушают прохождение диафрагмального нерва, обычно требуется интубация и респираторная поддержка.

Большие дозы кортикостероидов, назначаемые в первые 8 часов после травмы спинного мозга, уже длительное время использовались при попытках улучшения результатов при лечении тупых травм, но ряд рандомизированных клинических испытаний на взрослых не только не продемонстрировал какого-либо дополнительного клинического эффекта, но также зафиксировал повышенный риск раневой инфекции, легочной эмболии, сепсиса и смерти (1). Использование кортикостероидов поэтому снижается, их рутинное назначение не рекомендуется Американской ассоциацией нейрохирургов/Конгрессом нейрохирургов (American Association of Neurologic Surgeons/Congress of Neurologic Surgeons), хотя этот вопрос остается несколько спорным. В качестве альтернативы, рекомендации AO Spine предполагают для пациентов, которые поступают в течение 8 часов после травмы, 24-часовую инфузию высоких доз метилпреднизолона (30 мг/кг болюсно) + 5,4 мг/кг/час в течение 23 часов). Эта рекомендация основана на систематическом обзоре всех 3 рандомизированных клинических исследований, которые показали умеренную пользу для пациентов, которые поступают в больницу вскоре после травмы без какого-либо дальнейшего развития осложнений (4).

Травмы лечатся покоем, анальгетиками и мышечными релаксантами с применением хирургического вмешательства или без него пока локальная боль и отек не уменьшатся. Дополнительное общее лечение больных с травмой проводят по мере необходимости.

Нестабильные травмы иммобилизируют до момента заживления кости и мягких тканей при условии правильного сопоставления костных отломков; иногда необходимы спондилодез и наружная фиксация. После декомпрессии у больных с неполными повреждениями спинного мозга может значительно улучшиться неврологический статус. В противоположность этому при полном повреждении восстановление неврологических функций ниже уровня травмы мало вероятно. Поэтому целью хирургического вмешательства является стабилизация позвоночника для возможно ранней мобилизации пациента.

Может потребоваться снижение компрессии, вызванной костными фрагментами, эпидуральной гематомой или острым смещением. При трансляционно-ротационной или дистракционной травме шейного отдела позвоночника, вызывающей активную компрессию спинного мозга, многие хирурги рекомендуют проводить ручную репозицию у кровати даже перед МРТ (или операцией). Тем не менее в целом пациенты с очевидными неврологическими нарушениями вследствие травмы позвоночника должны пройти МРТ для оценки повреждения мягких тканей и исключения любой активной компрессионной патологии до любого хирургического вмешательства. Раннее оперативное лечение позволяет раньше начать мобилизацию и реабилитацию. Недавние ретроспективные и перспективные исследования показали, что оптимальное время декомпрессионного хирургического вмешательства при неполном повреждении спинного мозга не превышает 24 часов после травмы. При полных повреждениях операцию иногда проводят в первые несколько дней, но до сих пор не ясно, насколько при этом ухудшается исход. В единственном на сегодняшний день рандомизированном контролируемом исследовании по определению сроков хирургического вмешательства при травме спинного мозга совместно анализировались полные и неполные травмы спинного мозга. Это исследование показало лучший неврологический исход через 6 месяцев, если операция по декомпрессии была сделана в течение 24 часов после травмы, а не позже (5).

Другие инвазивные методы лечения, которые все еще исследуются, включают размещение люмбального дренажа для отведения спинномозговой жидкости (СМЖ) при повреждении спинного мозга и хирургическую дуропластику во время операции декомпрессии. Оба метода направлены на снижение повышенного интратекального давления СМЖ (и вторичного повреждения в результате), вызванного ушибом спинного мозга и отеком.

Сестринский уход включает в себя профилактику мочевых и легочных инфекций, а также пролежней - например, переворачивание обездвиженного пациента каждые 2 часа (при необходимости в пронированное положение на кровати). Необходима профилактика тромбоза глубоких вен. У неподвижных пациентов, имеющих противопоказания к антикоагуляции, может быть установлен съемный фильтр в нижней полой вене.

У некоторых пациентов спастичность может поддаваться воздействию лекарственных препаратов. При спастичности в результате травмы спинного мозга обычно назначают баклофен 5 мг перорально 3 раза в сут (максимально 80 мг в течение 24 ч) и тизанидин 4 мг перорально 3 раза в сут (максимально 36 мг в течение 24 ч). Пациентам, у которых пероральные препараты неэффективны, можно назначить интратекальное введение 50–100 мкг баклофена 1 раз в день.

Для как можно более полного восстановления пациентам необходима реабилитация. Курс реабилитации должен включать физиотерапию, обучение навыкам самообслуживания и рекомендации по удовлетворению социальных и эмоциональных потребностей. Лучше всего, если руководить реабилитационной бригадой будет врач с подготовкой и опытом работы в области реабилитации (реабилитолог); в состав бригады обычно входят медицинские сестры, социальные работники, диетологи, психологи, физиотерапевты и профпатологи, рекреологи и консультанты по выбору профессии.

Физиотерапия сфокусирована на упражнениях для восстановления мышечной силы, упражнения на пассивное растяжение для предупреждения развития контрактур, а также правильного использования вспомогательных устройств, таких как ортопедические аппараты, ходунки или кресло-каталка, которые могут потребоваться для облегчения передвижения. Больных обучают навыкам контроля спастики мышц, вегетативной дисрефлексии и нейрогенной боли.

Профессиональная терапия направлена на восстановление утраченных мелких двигательных навыков. Программы контроля функций мочевого пузыря и кишечника обучают техникам туалета, которые могут потребовать периодической катетеризации. Часто необходимо научить соблюдать режим опорожнения кишечника, включающий своевременный прием слабительных средств.

Профессиональная реабилитация включает оценку как мелкой, так и крупной моторики, а также когнитивных способностей, чтобы определить вероятность достойного трудоустройства больного. Специалист по подбору профессии помогает идентифицировать возможные места работы пациента, определяет потребность во вспомогательном оборудовании и видоизменении рабочего места. Рекреологи используют такой же подход при определении возможностей и участия пациента в занятиях хобби, спортом и других видах активности.

Эмоциональная помощь направлена на борьбу с деперсонализацией и практически неизбежной депрессией, которая возникает после потери контроля над своим телом. Эмоциональная помощь является основой достижения успеха во всех других компонентах реабилитации и должна сопровождаться усилиями по обучению пациента и поощрением активного участия в данном процессе членов его семьи и друзей.

Методы стимулирования регенерации нервов и минимизации образования рубцовой ткани в поврежденном спинном мозге находятся на стадии изучения. Такие методы включают имплантацию полимерного костякя на уровне повреждения позвоночника, а также инъекции аутологичных инкубированных макрофагов; эмбриональных стволовых олигодендроцитов человека; нервных стволовых клеток; трофических факторов. Проводится исследование стволовых клеток; в множестве исследований на животных получены многообещающие результаты, и проведено несколько клинических испытаний I и II фазы у человека.

Еще один изучаемый метод лечения - имплантация эпидурального стимулятора для улучшения произвольных движений после повреждения спинного мозга. При эпидуральной стимуляции электрические импульсы поступают на поверхность спинного мозга ниже места повреждения.

1. 1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f

2. 2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778

3. 3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239

4. 4. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085

5. 5. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037

1. 1. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237

2. 2. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491