Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Тепловой удар

Авторы:

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Последнее изменение содержания июн 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тепловой удар – это гипертермия, сопровождающаяся системной воспалительной реакцией, которая вызывает полиорганную недостаточность и часто приводит к смерти. Симптомы включают повышение температуры > 40 °С и нарушение психического состояния; потоотделение может отсутствовать. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение состоит из быстрого наружного охлаждения организма, внутривенного введения жидкостей и поддерживающих мероприятий, показанных при органной недостаточности.

Тепловой удар происходит, когда компенсаторные механизмы не справляются с теплоотдачей, и температура тела значительно повышается. Активируются воспалительные цитокины, в результате чего может развиться полиорганная недостаточность. Эндоксины желудочно-кишечного тракта также могут играть определенную роль. Возможна функциональная недостаточность центральной нервной системы (ЦНС), скелетных мышц (рабдомиолиз), печени, почек, легких (острый респираторный дистресс-синдром) и сердца. Активируется коагуляционный каскад, вызывая иногда диссиминированное внутрисосудистое свертывание. Могут развиться гипер- и гипогликемия.

Тепловой удар иногда делят на 2 варианта, хотя целесообразность этой классификации является спорной (см. таблицу Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения):

  • Классический

  • В результате перенапряжения

Классический тепловой удар развивается в течение 2–3 дней воздействия высоких температур. Чаще возникает летом, в жаркую погоду, обычно у пожилых малоподвижных людей, проживающих в помещениях без кондиционера, часто с ограниченным доступом к жидкостям. Тепловой удар может быстро возникнуть у детей, оставшихся в душной машине, особенно с закрытыми окнами.

Тепловой удар в результате перенапряжения происходит более внезапно и у здоровых, ведущих активный образ жизни людей (например, у спортсменов, новобранцев, фабричных рабочих). Он занимает 2-е место среди причин смерти у молодых спортсменов. Интенсивная физическая нагрузка в условиях высокой температуры приводит к внезапной массивной тепловой нагрузке, которую организм не в состоянии компенсировать. Часто развивается рабдомиолиз; более вероятно развитие тяжелых форм коагулопатии и острого повреждения почек. Тепловое истощение может перейти в тепловой удар по мере прогрессирования теплового расстройства, что проявляется нарушениями психического статуса и неврологических функций.

Таблица
icon

Некоторые различия между классическим тепловым ударом и тепловым ударом в результате перенапряжения

Характеристика

Классический тепловой удар

Тепловой удар в результате перенапряжения

Начало

2-3 дня

Часы

Обычно подвержены

Пожилые, малоподвижные люди

Здоровые активные люди (например, спортсмены, новобранцы, фабричные рабочие)

Факторы риска

Отсутствие кондиционирования в летнюю жару

Интенсивная физическая нагрузка, особенно без акклиматизации

Кожа

Обычно горячая и сухая, но иногда влажная от пота

Часто влажная от пота

Тепловой удар может возникнуть после приема определенных препаратов (например, кокаина, фенциклидина, амфетаминов, ингибиторов моноаминоксидазы), вызывающих гиперметаболическое состояние. Обычно развитие этого синдрома происходит при передозировке препарата, но перенапряжение и условия окружающей среды могут усугубить ситуацию.

Злокачественная гипертермия может развиться в ответ на прием некоторых обезболивающих препаратов у людей с генетической предрасположенностью. Нейролептический злокачественный синдром может развиться у больных, принимающих антипсихотические препараты. Эти нарушения опасны для жизни.

Клинические проявления

Основными признаками являются дисфункция центральной нервной системы (ЦНС), колеблющаяся от спутанности сознания и странного поведения до делирия, судорог и комы. Атаксия может быть ранним симптомом. Часто возникают тахикардия, даже в положении лежа на спине, и тахипноэ. Потливость может как присутствовать, так и отсутствовать. Температура повышается > 40 °C.

Диагностика

  • Клиническая оценка состояния, включая измерение температуры тела

  • Лабораторные исследования с целью выявления дисфункции различных органов

Диагноз обычно очевиден при наличии сведений о перенапряжении и высокой темипературы окружающей среды. Тепловой удар дифференцируют от теплового истощения по наличию следующих проявлений:

  • Дисфункция ЦНС

  • Температура > 40 °C

Когда диагноз теплового удара неочевиден, нужно убедиться, что нет других причин, которые могут вызвать нарушение функции ЦНС. Вот основные из этих состояний:

Лабораторное исследование включает клинический анализ крови, определение протромбинового времени, частичного тромбопластинового времени, концентрации электролитов, мочевины, креатинина, кальция, креатинкиназы и печеночного профиля для оценки функции органов. Устанавливают мочеточниковый катетер для взятия мочи и проведения анализа на наличие скрытой крови и контроля за диурезом. Тесты на определения миоглобина выполнять не обязательно. Если в моче нет эритроцитов, но реакция на присутствие крови положительная и повышены уровни креатинкиназы в сыворотке, то с большой вероятностью можно предположить миоглобинурию. Может быть полезно провести тест на остаточные лекарственные препараты в моче. Желательно постоянно контролировать температуру тела, обычно для этого используют ректальный или пищеводный датчик или датчик в мочевом пузыре.

Прогноз

При тепловом ударе высокие показатели смертности и заболеваемости, которые значительно варьируют в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний, максимальной температуры тела, и, в наибольшей степени, от продолжительности гипертермии и быстроты охлаждения. Без быстрого и эффективного лечения смертность приближается к 80%. Приблизительно у 20% выживших отмечают остаточное поражение головного мозга независимо от вмешательства. У некоторых больных сохраняется почечная недостаточность. Температура тела может быть нестабильной в течение нескольких недель.

Лечение

  • Агрессивное охлаждение

  • Агрессивная поддерживающая терапия

Одинаковое лечение при классическом тепловом ударе и тепловом ударе в результате перенапряжения. Важность быстрого распознавания и эффективного, агрессивного охлаждения невозможно переоценить.

Методы охлаждения

К основным методам охлаждения относятся:

  • Погружение в холодную воду

  • Охлаждение за счет испарения

Погружение в холодную воду дает самые низкие показатели заболеваемости и смертности и при наличии такой возможности является методом выбора. При физических занятиях на открытых площадках, таких как тренировки по футболу и гонки на выносливость, часто используются большие охлаждающие емкости. В более труднодоступных местах пациента можно погрузить в холодный пруд или ручей. Погружение можно применять и в отделении неотложной помощи, если имеется соответствующее оборудование и пациент достаточно стабилен (например, нет необходимости в эндотрахеальной интубации, нет судорог). Скорость теплоотдачи во время охлаждения снижается за счет вазоконстрикции и дрожи; дрожь уменьшается при введении бензодиазепинов (например, диазепам 5 мг или лоразепам 2-4 мг внуривенно, при необходимости неоднократно) или хлорпромазина 25-50 мг внутривенно.

Охлаждение за счет испарения также может быть эффективным методом, но этот способ лучше работает при низкой влажности и у пациентов с адекватным периферическим кровоснабжением (необходим адекватный сердечный выброс). При высокой влажности окружающей среды или глубоком шоке следует использовать погружение в холодную воду. Охлаждение за счет испарения может быть достигнуто путем разбрызгивания или распыления чуть теплой воды над пациентом, которого обдувают воздухом. Охлаждение за счет испарения происходит эффективнее при использовании теплой, а не холодной воды. Теплая вода увеличивает градиент давления паров между кожей и воздухом и минимизирует вазоконстрикцию и озноб. Некоторые специально разработанные системы для охлаждения тела удерживают пациента, лежащим обнаженным на сетке на столе с отверстиями, в то время как все тело опрыскивается сверху и снизу мелкими брызгами воды с температурой 15 °C. Для циркуляции вокруг всего тела воздуха, нагретого до температуры 45-48 °С, используются вентиляторы. С помощью этой техники большинство пациентов с тепловым ударом охлаждаются менее чем за 60 минут. Кроме того, на шею, в подмышечные впадины, в паховые складки, на кожу, непокрытую волосами (например, ладони, стопы, щеки), то есть на участки, имеющие плотную сеть подкожных кровеносных сосудов, можно наложить компрессы со льдом или химические охлаждающие компрессы. Этот способ ускоряет охлаждение, но не достаточен как изолированный метод.

Другие меры

Необходимые неотложные мероприятия выполняются на фоне охлаждающих процедур. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких (иногда с миорелаксацией) могут потребоваться для предотвращения аспирации у оглушенных пациентов, у которых часто возникают рвота и судороги. Из-за увеличения потребностей метаболизма на фоне теплового удара назначается дополнительно кислород. Больной транспортируется в палату интенсивной терапии и реанимации (ПИТР), где ему проводится внутривенная регидратация 0,9% физиологическим раствором так же, как при тепловом истощении (см. Тепловое истощение: Лечение [Heat Exhaustion: Treatment]). Теоретически, внутривенное введение 1–2 л 0,9% физиологического раствора, охлажденного до 4 °С, как при индуцировании гипотермии после остановки сердца, может снизить температуру тела. Дефицит жидкости варьирует от минимального (например, 1-2 л) до тяжелого обезвоживания. Жидкость внутривенно следует вводить болюсно, оценивая ответ и дальнейшую необходимость повторения болюсных введений по показателям артериального давления, объема выделяемой мочи, центрального венозного давления. Чрезмерный объем внутривенно вводимой жидкости, особенно на фоне острого повреждения почек, индуцированного тепловым ударом, может вызвать острый отек легких.

Проводится коррекция дисфункции органов и лечение острого некроза скелетных мышц (см других разделах РУКОВОДСТВА). Для предупреждения возбуждения и лечения судорог, усиливающих продукцию тепла, можно использовать инъекционный бензодиазепин (например, лоразепам или диазепам).

При остром диссеминированном внутрисосудистом свертывании может потребоваться переливание тромбоцитов и свежезамороженной плазмы. При миоглобинурии достаточное для поддержания диуреза ≥ 0,5 мл/кг/час внутривенное введение жидкости и внутривенное введение раствора бикарбоната натрия, защелачивающего мочу, способны предотвратить или минимизировать поражение почек. Внутривенное введение солей кальция может потребоваться для лечения гиперкалиемической кардиотоксичности. Вазоконстрикторы, применяемые для лечения артериальной гипотонии, могут уменьшить скорость кожного кровотока и снизить теплоотдачу. Для контроля давления наполнения при использовании сосудосуживающих средств в отделении интенсивной терапии можно использовать катетер в легочной артерии. Катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин и) способны увеличивать продукцию тепла. Может потребоваться гемодиализ. Жаропонижающие (например, ацетаминофен) не дают никакого результата, но могут внести свой вклад в повреждение печени или почек. При лечении злокачественной гипертермии, вызванной анестетиками, применяют дантролен, но его эффективность в лечении других причин острой гипетермии не доказана. Активированный белок С продемонстрировал многообещающие результаты на моделях животных, однако они не подтверждены исследованиями с участием человека.

Ключевые моменты

  • Тепловой удар отличается от теплового истощения исчерпанием компенсаторных механизмов теплоотдачи, наличием дисфункции ЦНС и повышением температуры > 40 °C.

  • Если диагноз теплового удара не является очевидным у пациента с лихорадкой, оглушенным сознанием, в перечень дифференциальных диагнозов входит длинный ряд других заболеваний, таких как инфекционные процессы, интоксикации, тиреотоксический криз, инсульты, судороги (интериктальные), злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром.

  • Крайне важны быстрая диагностика и эффективное агрессивное охлаждение.

  • При возможности используется погружение в холодную воду.

  • Охлаждение при помощи испарения может быть также эффективным, но требует наличия низкой влажности окружающей среды и адекватного периферического кровообращения; нужно использовать чуть теплую (не холодную) воду и обдувание воздухом.

  • Необходим тщательный мониторинг пациентов (в том числе их уровня гидратации), а также агрессивная поддерживающая терапия.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ