При вывихах плечевого сустава головка плечевой кости отделяется от суставной ямки; обычно происходит смещение вперед.
На вывих плеча приходится около половины вывихов крупных суставов.
Вывих плеча может происходить в
Переднее средостение
Заднее средостение
Вниз
(См. Обзор вывихов (Overview of Dislocations)).
Передние плечевые вывихи
Вывих плечевого сустава вперед происходит у ≥ 95% пациентов. Механизм возникновения вывиха – отведение и наружная ротация плеча. К сопутствующим травмам относятся:
Травмы плечевого сплетения
Разрывы вращательной манжеты плечевого сустава (в частности у пожилых пациентов)
Перелом большого бугорка
Повреждение подмышечного нерва
У больных > 30 лет часто встречаются нестабильность плечевого сустава и, таким образом, его рецидивирующий вывих.
Акромиальный отросток выступает, а плечо в отведении несколько смещается кнаружи. Головка плечевой кости смещается вперед и книзу, ее невозможно пропальпировать в ее обычном положении. Пациенты не хотят двигать рукой. Возможны двигательные и сенсорные дефицитарные нарушения (например, при повреждении подмышечные нерва снижается чувствительность над дельтовидной мышцей).
Диагностика переднего вывиха плеча
Истинные переднезадняя и аксиллярная рентгенограммы
С разрешения издателя. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
При рентгенографии в передне-задней и аксиллярной проекциях диагностируют смещение кпереди, и выявляется выход головки плечевой кости вне суставной ямки.
Лечение переднего вывиха плеча
Как правило, закрытая репозиция.
Лечение переднего вывиха плеча, как правило, включает закрытое вправление под местной анестезией (внутрисуставное введение) или при процедурной седации (См. также Обзор техник вправления вывиха плеча). Обычно используемые методы включают:
Повороте снаружи (например, по методике Хеннепина)
Манипуляция на лопатке
Методика Каннингема (массаж)
Метод Давоса (самовправление)
Метод Стимсона (гравитационную)
Метод FARES (Fast, Reliable and Safe)
Многие методы (например, Хеннепина, манипуляция на лопатке, Каннингема, FARES) часто можно применять без седации, но спазмированным мышцам на адекватное расслабление требуется некоторое время; пациентам надо дать возможность сосредоточиться на расслаблении.
При вывихах плеча нет какого-либо самого лучшего метода При первичном обследовании положение пациента является одним из факторов выбора метода, если это возможно. Следует также учитывать следующее:
Если руку пациента нельзя привести, не следует использовать технику Каннингема или наружную ротацию, поскольку оба метода включают приведение руки.
Если рука пациента отведена в сторону, следует применить технику FARES, метод Стимсона или ручное вправление лопатки.
Если рука вывихнута вниз, следует использовать технику вытяжения.
Если пациентка беременна и не может лежать на животе, метод Стимсона не следует использовать.
После репозиции сустав немедленно иммобилизируют с помощью пращевидной повязки и бандажа (см. рисунок Пращевидная повязка и бандаж). У пациентов в возрасте > 40 лет пращевидную повязку и бандаж следует накладывать на 5–7 дней, а для предотвращения осложнений (например, "замороженное" плечо) поощрять как можно раннее расширение диапазона движений.
Пращевидная повязка и бандаж
Техника вытяжения может быть использована для репозиции передних вывихов плеча (см. рисунок Техника вытяжения в противоположных направлениях для вправления вывиха плечевого сустава вперед). При этой манипуляции больной лежит на каталке, колеса которой заблокированы. Ассистент проводит свернутую простыню через подмышечную впадину вокруг грудной клетки пострадавшего для выполнения противотяги. Второй врач тянет пораженную конечность вниз и латерально в бок под углом 45°. После вправления, может быть необходима легкая латеральная тракция. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью тракции-противотракции).
Техника вытяжения в противоположных направлениях для вправления вывиха плечевого сустава вперед
Больной лежит на каталке, колеса которой заблокированы. Ассистент проводит свернутую простыню через подмышечную впадину вокруг грудной клетки пострадавшего для выполнения противотяги. Второй врач тянет пораженную конечность вниз и латерально в бок под углом 45°. После вправления, может быть необходима легкая латеральная тракция. |
Методику Хеннепина (наружное вращение) можно провести, уложив на спину или усадив пациента (см. рисунок Методика Хеннепина для вправления переднего вывиха плечевого сустава). Вывихнутую руку приводят, согнув локоть на 90°. Затем руку медленно (например, в течение от 5 до 10 минут) поворачивают кнаружи, чтобы дать время расслабиться спазмированным мышцам. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°. Этот метод эффективен приблизительно в 80 до 90% случаев. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью внешней ротации).
Методика Хеннепина для вправления вывиха плечевого сустава вперед
Врач приводит вывихнутую руку, согнув локоть на 90°. Затем руку медленно вращают кнаружи (например, в течение от 5 до 10 минут), чтобы дать время для разрешения спазма мышц. Вправление обычно происходит при повороте кнаружи на 70-110°. |
Манипуляцию на лопатке можно провести при вертикальном или лежачем положении пациента. Врач сгибает руку пациента в локте на 90° и медленно вращается кнаружи. Помощник осторожно вытягивает руку. Затем врач поворачивает лопатку так, чтобы ее нижний край двигался медиально, к позвоночнику. Манипуляцию на лопатке можно проводить в сочетании с другими методами (например, методом Стимсона). (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью манипуляции с лопаткой).
Методика Каннингема включает в себя массаж мышц вокруг плечевого сустава, когда пациент сидит. Врач делает следующее:
Садится рядом с пациентом, лицом к нему
Кладет руку пациента себе на плечо, держа локоть пациента согнутым и приведенным
Кладет свою руку ладонью вниз на локтевой сгиб руки пациента (в локтевую ямку) и фиксирует вывихнутую руку
Массажирует бицепсы, середину дельтовидной и трапециевидной мышц, чтобы расслабить мышечные спазмы
Просит пациента попытаться расслабиться, а не напрягаться, если он почувствует, что плечо движется (для вправления по этой методике важна релаксация)
Просит пациента сидеть прямо (не сутулясь, не нагибаясь вперед или в сторону) и отвести плечи назад, стараясь сомкнуть верхние концы правой и левой лопаток
Плечо в течение нескольких минут постепенно проскальзывает на место.
Техника Давос (самовправление) – это контролируемая самим пациентом техника репонирования передних вывихов, она должна выполняться без процедурной седации (1). Пациент сидит, согнув ипсилатеральное колено и прижав локти к бедру. Руки сжимаются в замок перед ногой и связываются между собой, а также привязываются к проксимальному отделу большеберцовой кости эластичным бинтом так, чтобы пациент не концентрировался на поддержании правильного положения при репозиции и мог расслабить мышцы. Врач сидит на стопе пациента и просит пациента наклонить голову назад (разгибание шеи) и отвести назад плечи. Разгибание шеи вызывает тракцию (вытяжение) вывихнутого плеча. Таким образом для вправления вывиха пациенты могут использовать свой собственный вес. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью техники Давоса).
Методика Стимсона (также называемая методом вправления руки под собственным весом) применяется реже. Пациент находится в положении лежа, пораженная конечность свисает с кровати. К запястью пациента прикреплено отягощение. Выждав примерно 30 минут для снятия спазма мышц, когда они, как правило, расслабляются в достаточной степени, чтобы обеспечить вправление головки плечевой кости. Поскольку пациент лежит, проводить седацию не рекомендуется. Это положение может быть слишком неудобным для беременных и чрезвычайно тучных пациентов. Методику также можно использовать при манипуляции на лопатке; врач проводит манипуляцию, уложив пациента на спину. Такой подход позволяет провести вправление плеча быстрее. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью техники Стимсона).
Техника FARES обычно делается без седации (2). Пациент лежит на спине с вытянутой в локте рукой, при этом предплечье находится в свободном вращении. Врач вытягивает и медленно приводит руку, вертикально, передвигая ее колебательными движениями примерно на 5 см вверх-вниз относительно горизонтальной плоскости со скоростью 2 или 3 полных цикла/секунду. Эти движения помогают расслаблению мышц. Когда рука согнута под углом 90°, ладонь пациента направляют вверх, руку поворачивают кнаружи и продолжают вертикальные колебания по мере того, как рука постепенно приводится. Редукция обычно происходит при приведении примерно на 120°. (См. также Вправление переднего вывиха плеча с помощью метода FARES).
Справочные материалы по лечению
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Основные положения
Большинство вывихов плечевых суставов являются передними; акромион выступает, а локоть удерживается в положении отведения и некоторого отклонения.
Диагностика основывается на истинном переднезаднем и подмышечном рентгеновских снимках, которые показывают головку плечевой кости вне суставной ямки (рентгенография в Y-образной проекции полезна для диагностики заднего вывиха).
При репонировании следует применять технику, частично основанную на положении пациента на момент первичного осмотра; следует также учитывать и другие факторы.
При выполнении одних техник необходима седация, а иные (например, техника Хеннепина, ручное вправление лопатки, техника Каннингема, техника FARES) часто могут быть выполнены без применения седативных средств, однако при этом потребуется время для достаточного расслабления мышц.
После вправления сустав необходимо безотлагательно обездвижить с помощью пращевидной повязки и бандажа.
Задние вывихи плеча
Иногда вывих происходит назад – и такие травмы часто пропускают (см. таблицу Обследование при некоторых обычно пропускаемых травмах). Классически они вызваны судорогами, поражениями электрическим током, или проведением электросудорожной терапии без миорелаксантов.
Здравый смысл и предостережения
|
Деформация может быть неочевидной. Руку приводят и поворачивают кнутри, и удерживают в этом положении. Как правило, когда локоть согнут, пассивное внешнее вращение невозможно. Если такое вращение невозможно, следует провести передне-заднюю рентгенографию плеча в передне-задней проекции. Если явных перелома или вывиха не выявлено, следует рассмотреть диагноз вывиха плеча назад. Ключ к диагностике при рентгенографии плеча в передне-задней проекции является симптом лампы или мороженого-рожка; головка плечевой кости повернута кнутри, и бугристости не выступают в поперечном направлении, поэтому головка плечевой кости выглядит круглой.
Костные повреждения происходят примерно в 65% задних вывихов (1).
Диагноз устанавливают по исследованию в подмышечной или чрезлопаточной Y-образной проекции. Без рентгенографии в Y-образной проекции нельзя исключать задний вывих.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Вправление часто можно провести с помощью продольной тракции (аналогично методике тяги-противотяги). (См. также Вправление заднего вывиха плеча).
Нижние плечевые вывихи
Смещение книзу (luxatio erecta) встречается редко и, как правило, клинически очевидно; пациенты держат руку над головой (т.е., отведенной почти на 180°), как правило, держа предплечье на голове. Рука укорочена; головку плечевой кости часто можно пропальпировать в подмышечной впадине. Капсула сустава повреждается, и может быть разорвана вращающая манжета плеча. Плечевая артерия повреждается в < 5% случаев. Подмышечный нерв или другой нерв, как правило, повреждены, но после вправления дефицитарные симптомы часто разрешаются.
Рентгенологическая диагностика.
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
Вправление проводят с помощью тяги-противотяги отведенной руки. Закрытое вправление, как правило, эффективно, если нет дырчатой деформации (головка плечевой кости зацепляется за область разрыва нижней капсулы); в таких случаях, необходимо вправление открытым способом.
