Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Умирающий пациент

Авторы:

Elizabeth L. Cobbs

, MD, George Washington University;


Karen Blackstone

, MD, George Washington University;


Joanne Lynn

, MD, MA, MS, Altarum Institute

Последнее изменение содержания окт 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

У умирающих пациентов могут быть потребности, отличающиеся от потребностей других пациентов. Чтобы удовлетворить их потребности, сначала нужно определить, кто входит в категорию умирающих пациентов. Функциональное ухудшение перед смертью пациента, как правило, следует по 1 из 3 общих траекторий:

  • Ограниченный период неуклонно прогрессирующего функционального ухудшения (например, типично для поздней стадии рака)

  • Длительный, не ограниченный по времени период тяжелой дисфункции, не обязательно неуклонно прогрессирующей (например, типично при деменции в тяжелой форме, инвалидизирующем инсульте и тяжелой старческой немощи)

  • Иррегулярное функциональное ухудшение, вызванное периодическим и иногда непредсказуемым обострением основного заболевания (характерно для сердечной недостаточности или ХОБЛ)

В случае первой траектории (например, при поздней стадии рака) течение болезни и время смерти обычно более предсказуемы, чем в случае других траекторий. Например, при длительной дисфункции (как у больных с тяжелой деменцией) смерть может наступить неожиданно вследствие инфекции, такой как пневмония. При иррегулярной прогрессирующей дисфункции (например, у больных с сердечной недостаточностью) люди, состояние которых не предполагает скорого наступления смерти, могут внезапно умереть во время серьезного обострения. В результате, хоть траектория функционального ухудшения и может помочь, все же часто бывает трудно точно оценить время наступления смерти. Таким образом, врачам рекомендуется рассматривать пациентов, отвечающих обоим следующим критериям, как потенциально умирающих (признавая, что эти критерии могут быть явно обобщенными):

  • Наличие серьезной болезни, которая, как ожидается, будет прогрессировать

  • Смерть пациента в рамках годичного периода не была бы для врача неожиданной

Если пациент признан потенциально умирающим, врач должен

  • Проинформировать пациента и, если пациент захочет, семью, друзей или и тех, и других, о вероятном течении заболевания, в том числе о приблизительно оставшемся времени жизни

  • Обсудить и уточнить медицинские цели ухода за больным (например, паллиативная терапия или лечение болезни)

  • Обсудить и прояснить, что важнее всего для пациента и его близких (например, находиться дома, быть на будущих мероприятиях, оставаться психически здоровым)

  • Организовать желаемый паллиативный и хосписный уход, включая вспомогательные услуги (например, доставку еды на дом)

  • Спланировать свои действия на тот момент, когда станет ясно, что смерть скоро наступит

  • Лечить симптомы

  • Помочь разобраться с финансовыми, правовыми и этическими вопросами, связанными с болезнью

  • Помочь пациентам и лицам, ухаживающим за ними, справиться со стрессом

Пациенты должны, по мере возможности, участвовать в процессе принятия решений. Если пациенты не имеют возможности принимать решения в вопросах, связанных с лечением, но у них есть долговременная доверенность на принятие этих решений, лицо, обозначенное в этой доверенности, принимает решения по вопросам медицинской помощи. Если пациенты не имеют уполномоченного опекуна, то для того, чтобы понять желания пациента, медицинские работники обычно полагаются на его ближайших родственников или даже близкого друга. Однако точная сфера полномочий и приоритетность допустимых представителей зависят от их юрисдикции. В местах, где уполномоченные представители, имеющие право принимать решение, по умолчанию определяются законом, обычно порядок очередности среди родственников пациента следующий:

  • Супруг (или гражданский супруг в странах, которые признают этот статус)

  • Ребенок, достигший совершеннолетия

  • Родитель

  • Родной брат или родная сестра

  • Другие родственники или близкий друг (возможно)

Если более одного человека обладают таким же приоритетом (например, несколько взрослых детей), предпочтительным является консенсус, но некоторые штаты позволяют практикующим врачам полагаться на решение большинства.

Коммуникация и уточнение целей

Распространенной ошибкой является уверенность в том, что пациенты и лица, ухаживающие за ними, понимают течение заболевания или способны определить момент приближения смерти; напротив, эту информацию им нужно сообщать специально. Когда возможно, следует сообщить диапазон вероятной продолжительности жизни и посоветовать людям "надеяться на лучшее, но готовиться к худшему". Информирование пациентов на ранней стадии дает им время для решения духовных и психосоциальных вопросов и для обдумывания и принятия обоснованных решений по поводу приоритетов в уходе за ними и их имуществом. Когда больной находится при смерти, приоритеты могут меняться. Например, некоторые люди предпочитают продление жизни, даже если это вызывает дискомфорт, связано с серьезными затратами или обременяет семью. Другие люди определяют конкретные цели, такие как поддержание способности независимо функционировать или облегчение симптомов, например, боли. Некоторые люди больше всего обеспокоены тем, чтобы получить чье-то прощение, помириться с кем-то или обеспечить благополучие своих близких.

Долговременные планы по уходу должны быть задокументированы и легко доступны другим организациям, предоставляющим медицинские услуги (например, отделению скорой помощи), чтобы иметь возможность наилучшим образом удовлетворить пожелания пациента по уходу за ним. Широко используются утвержденные на уровне отдельных штатов формы кратких распоряжений пациента и врача об искусственном поддержании жизненных функций (POLST) и сходные программы, эти документы должны быть легко доступны как в домашних условиях, так и в медицинских документах, чтобы поставить в известность персонал скорой помощи относительно того, какие медицинские услуги оказывать, а какие - нет. Могут быть полезны решения касательно конкретных процедур. Например, сердечно-лёгочная реанимация и транспортировка в больницу обычно нежелательны, если смерть скоро наступит; и напротив, некоторые агрессивные виды лечения (например, переливание крови, химиотерапия) иногда желательны для облегчения симптомов, даже если смерть наступит в течение нескольких дней.

Паллиативная помощь и хоспис

Паллиативная помощь

Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни путем облегчения изнуряющих физических симптомов, а также психосоциальных и душевных переживаний. Паллиативная помощь совместима со многими лечебными процедурами и может предоставляться одновременно. Например, паллиативная часть ухода акцентируется на лечении боли или делирия у больного с печеночной недостаточностью, который может быть в очереди на пересадку печени. Однако утверждение о том, что уход за пациентом изменился с лечебного на поддерживающий или с лечения на паллиативную помощь, означает чрезмерное упрощение сложного процесса принятия решения. С целью корректировки, предотвращения и смягчения влияния различных болезней и инвалидности большинство серьезно больных пациентов нуждаются в индивидуальном сочетании лечения.

Клиницисты должны начинать предоставлять паллиативную помощь сразу, как только заболевание пациента определяется как серьезное и, особенно, когда состояние пациента может предполагать смертельный исход. Паллиативная помощь может предоставляться индивидуальными специалистами, междисциплинарными командами врачей, а также на базе программ хосписов. Индивидуальные лица, предоставляющие паллиативную помощь, фокусируются на распознавании и лечении боли и других изнурительных симптомов. В междисциплинарные команды паллиативной помощи входят специалисты различных профессий (например, врачи, медсестры, социальные работники, священники), которые работают вместе с врачами, которые оказывают пациенту первичную и специализированную медицинскую помощь, чтобы облегчить его физические, психосоциальные и душевные страдания.

Здравый смысл и предостережения

  • Возможность предоставления паллиативной помощи следует рассматривать для всех потенциально умирающих пациентов, даже тех, кто проходит курс агрессивной или обычной лечебной терапии.

Хоспис

Хоспис - программа по уходу и поддержке людей, которым, скорее всего, предстоит умереть в течение ближайших нескольких месяцев. В хосписе внимание сосредоточено на комфорте пациента и важности его существования, а не на лечении. Услуги могут включать в себя предоставление физического ухода, консультаций, лекарств, надежного медицинского оборудования и расходных материалов. В некоторых странах, таких как США, хоспис в основном предоставляет услуги на дому; в других, таких как Англия, услуги хосписа предоставляются, как правило, в стационарных учреждениях.

При типичном хосписном обслуживании основной уход предоставляется членами семьи, часто с помощью приходящего на дом медицинского персонала и добровольцев. Сотрудники хосписа доступны ежедневно 24 ч в сутки. Персонал хосписа специально обучен. Команда хосписа, как правило, состоит из личного врача пациента, врача хосписа или медицинского директора, медсестер, персонала, обслуживающего на дому, социальных работников, священников или консультантов, обученных волонтеров и, по мере необходимости, специалистов по работе с речью, сохранением профессиональных навыков и терапевтов общего профиля.

Врачи могут не захотеть использовать хоспис, потому что может развиться состояние, поддающееся лечению. Тем не менее, это нежелание не оправдано, поскольку многие излечимые состояния можно лечить и в условиях хосписа. В США программа Medicare покрывает все виды медицинской помощи, связанные с заболеванием, для лечения которого пациент поступает в хоспис; пациенты по-прежнему имеют право на медицинское страхование на случай заболеваний, не связанных с пребыванием в хосписе. Кроме того, пациенты могут покинуть хоспис в любое время и вернуться обратно позже.

Перспективное планирование неминуемой смерти

Планирование облегчения симптомов, а также получение поддержки пациентом и его семьей может помочь справиться с наиболее трудными проблемами умирания. Если смерть, как ожидается, произойдет дома, команда хосписа обычно предоставляет необходимые медикаменты (комфорт-комплект) с указаниями, как их использовать, чтобы быстро купировать симптомы, такие как боль или одышку. Членам семьи следует рассказать об изменениях, которые с большой вероятностью происходят в процессе умирания, как то: спутанность сознания, сонливость, прерывистое или шумное дыхание, холодные конечности, синюшность кожи. Планирование может также помочь избавить больного в конце жизни от ненужных, изнурительных посещений больницы. Члены семьи должны заранее знать, кому звонить (например, врачу, сестре хосписа, священнику) и кому не звонить (например, в службу скорой помощи).

Присутствие при последних мгновениях жизни человека может иметь мощное продолжительное воздействие на семью, друзей и оказывающих уход лиц. Пациент должен находиться в спокойном, тихом и физически комфортном месте. Врачи должны поощрять семью поддерживать с пациентом физический контакт, например, держаться за руки. Сотрудники хосписа должны поинтересоваться и выяснить информацию, чтобы предоставить пациенту и членам его семьи условия для совершения желаемых духовных, культурных, этнических или личных обрядов. Также семьям часто требуется помощь в организации и оплате услуг захоронения или кремации; социальные работники могут предоставить информацию и консультации по этим вопросам. Независимо от места смерти (дома, в больнице, доме престарелых, стационарном или домашнем хосписе), соображения религиозного характера могут повлиять на уход за телом после смерти и должны обсуждаться заранее с семьей пациента, а возможно, и с ним самим. Решения о донорстве органов и вскрытии обычно лучше принимать перед смертью, поскольку это бывает менее травматичним, чем сразу же после смерти.

Финансовые проблемы и инвалидность

Одно исследование в США показало, что треть семей тратит большую часть своих сбережений во время ухода за умирающим родственником. Семьям следует рекомендовать заранее выяснить, какова будет стоимость ухода за серьезно больным членом семьи. Чтобы получить информацию о страховом покрытии и порядке предоставления услуг, может потребоваться серьезная кропотливая работа. В дополнение к консультациям с группой клинической помощи также имеет смысл получить информацию о доступных услугах у координатора организации по уходу за престарелыми (Eldercare Locator).

Смертельные болезни часто сопровождаются прогрессирующей инвалидностью. Пациенты могут постепенно стать не в состоянии ухаживать за домом или квартирой, готовить пищу, решать финансовые вопросы, ходить или заботиться о себе. Большинству умирающих пациентов нужна помощь в течение последних недель их жизни. Команда специалистов клинической помощи должна предвидеть наступление инвалидности и выполнить соответствующую подготовительную работу (например, подобрать жилье, удобное для доступа на инвалидной коляске и рядом с членами семьи). Такие услуги, как трудовая или физическая терапия и хосписный уход, могут помочь пациенту оставаться дома даже в случае прогрессирования инвалидности. Клиническая бригада должна знать финансовые последствия выбора и обсудить эти вопросы с пациентами или членами семьи. Некоторые адвокаты специализируются на оказании помощи престарелым и могут помочь пациентам и членам их семей заняться этими вопросами.

Правовые и этические проблемы

Медицинские работники должны знать местное законодательство и институциональную политику относительно завещания о жизни (желаемом объеме медицинской помощи), доверенности на случай утраты дееспособности, самоубийства с врачебной помощью и процедуры отказа от реанимации и госпитализации. Эти знания помогут им обеспечить управление процессом ухода за пациентом, его желаниями, даже если сам пациент не в состоянии принимать решения.

Многие медицинские работники опасаются, что медицинские процедуры, предназначеные для облегчения боли или других тяжелых симптомов (например, опиоиды для облегчения боли или одышки), могут ускорить наступление смерти, но это на самом деле случается довольно редко. При умелом медицинском уходе и титровании лекарств, работникам здравоохранения удается избежать наиболее тяжелых побочных эффектов лекарств, например, угнетения дыхания, вызываемого опиоидами. Общепринятые методы лечения обычных симптомов на поздней стадии заболевания не убыстряют наступления смерти. Даже если трудноизлечимые боль или одышка требуют высоких доз опиоидов, которые также способны ускорить смерть, то такая смерть не считается противоправной, поскольку лекарства предназначались для облегчения симптомов и были надлежащим образом титрированы и дозированы. Врачи, которые облегчают симптомы агрессивными методами, отставляя на второй план поддерживающую жизнь терапию, должны обсудить эти вопросы открыто и деликатно, и тщательно задокументировать принятое решение.

Врач, как правило, не должен производить вмешательство, которое обычно рассматривается как средство убийства (например, смертельная инъекция) даже с намерением облегчить страдания. Оказание помощи в самоубийстве (например, непосредственно обеспечив умирающего пациента препаратами, вызывающими смерть, и инструкциями по их применению) разрешено при определенных условиях в штатах Калифорния, Колорадо, округе Колумбия, на Гавайях, в штатах Мэн, Монтана, Нью-Джерси, Орегон, Вермонт и Вашингтон, но может быть основанием для судебного преследования на всей остальной территории США. Самоубийство при помощи врача также разрешено в некоторых других странах, включая Нидерланды и Швейцарию. В местах, где самоубийство с врачебной помощью является законным, работники здравоохранения и пациенты должны придерживаться местных законодательных требований, в том числе касающихся места проживания пациента, его возраста, дееспособности, неизлечимости болезни, прогноза и сроков, в течение которых подается просьба о помощи. Во всех других штатах и большинстве стран законодательство или общеправовые законы либо прямо запрещают самоубийство с врачебной помощью, либо ясно этот вопрос не определяют. На этих территориях могут предъявить обвинения в лишении человека жизни, особенно если интересы пациентов не защищались надлежащим образом, если на момент принятия решения пациент является недееспособным или имеет тяжелые функциональные нарушения, или если решения и их обоснования не задокументированны соответствующим образом.

Оказание поддержки лицам, осуществлявшим уход, после смерти пациента

Врач, медсестра или другое уполномоченное лицо должны своевременно объявить пациента мертвым, чтобы уменьшить тревогу и снять чувство неопределенности у семьи. Врач должен как можно скорее заполнить свидетельство о смерти, потому что распорядителям похорон нужно официальное свидетельство о смерти, чтобы совершить окончательные приготовления. Даже в случае ожидания кончины врачам, возможно, потребуется сообщить о смерти следователю или в полицию; имеет важное значение знание местного законодательства.

От врача требуется спокойный и подготовленный подход, чтобы сообщить членам семьи о смерти, особенно неожиданной. Врач должен простым языком сообщить семье, что наступила смерть (например, используя слово «умер»). Эвфемизмы (например, «отошел») использовать не следует, поскольку их легко неправильно истолковать. Если семья не была рядом с пациентом перед смертью, врачи должны описать, как она наступила, в том числе рассказать о реанимационных усилиях и об отсутствии боли и страданий у пациента (если это правда). (Если проводится реанимация, родственники или лица, осуществляющие уход за больным, могут захотеть присутствовать при этом; нет данных, которые свидетельствовали бы о том, что их присутствие способно ухудшить результаты реанимации или горе семьи). По соображениям осторожности желательно сделать так, чтобы близкие родственники не услышали новость одни. Сообщение о смерти, особенно неожиданной, может ошеломить членов семьи настолько, что они окажутся не в состоянии усвоить полученную информацию или сформулировать вопросы.

Врачи, медсестры и другой медицинский персонал должны реагировать на психологические потребности членов семьи и оказывать им соответствующую психологическую помощь, создать комфортные условия, где члены семьи могут вместе скорбеть, и предоставить им достаточное время, чтобы побыть с телом. Перед тем, как представить тело покойного членам семьи, следует удалить пятна и катетеры, а также, если возможно, устранить неприятные запахи. Когда это возможно, желательно, чтобы врач был рядом с членами семьи, когда они будут впервые входить в комнату с умершим, поскольку эта ситуация незнакома большинству людей. Иногда лучше оставить членов семьи на некоторое время одних, а затем вернуться и предложить объяснить проведенное лечение и дать семье возможность задать вопросы. Друзья, соседи и священнослужители могут помочь поддержать родных умершего.

Врачи должны учитывать культурные различия в поведении при столкновении с известием о смерти. Пациент, если это уместно, может решить вопрос о донорстве органов и тканей перед смертью, или же вопросы донорства может обсудить с членами семьи группа клинической помощи до или сразу же после смерти; проведение такого обсуждения обычно требуется по закону. Лечащий врач должен знать, как организовать донорство органов и вскрытие даже у пациентов, которые умирают дома или в доме престарелых. Для вскрытия не должно быть препятствий независимо от того, где наступила смерть, а решение о вскрытии можно принять перед смертью или сразу после смерти. Существенное меньшинство семей соглашается производить вскрытие, чтобы прояснить сомнения, а врачам следует оценить роль вскрытия в оценке качества и улучшения лечения.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Подгонка и использование костылей
Видео
Подгонка и использование костылей

Последнее

НАВЕРХ