Синдром хронической усталости (CХУ, который также называют миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости [MЭ/CХУ]) это синдром усталости, которая нарушает качество жизни и длиться > 6 месяцев, не объясняется видимыми причинами и сопровождается рядом сопутствующих симптомов. Тактика ведения пациента включает подтверждение его нетрудоспособности, лечение определённых симптомов, а у некоторых пациентов — проведение когнитивно-поведенческой терапии и программы физических упражнений с поэтапным увеличением нагрузки.
Хотя не менее 25% людей в Соединенных Штатах считают cебя больными синдромом хронической усталости (1), только около 0,5% людей имеют признаки, отвечающие критериям CХУ (2). Хотя термин СХУ был впервые использован в 1988 году, расстройство было достаточно четко описано, по крайней мере, в середине 1700-х годов, но под разными названиями (например, общее недомогание, неврастения, хронический бруцеллез, нейроциркуляторная дистония). СХУ наиболее часто описывался среди женщин молодого и среднего возраста, однако были зарегистрированы случаи во всех возрастных категориях, включая детей, и у представителей обоих полов.
СХУ не является симуляцией болезни (умышленным симулированием симптомов). У СХУ много общих признаков с фибромиалгией, таких как нарушения сна, ухудшение умственных способностей, повышенная утомляемость, боли и обострение симптомов при физической деятельности.
Справочные материалы
1. Galland-Decker C, Marques-Vidal P, Vollenweider P: Prevalence and factors associated with fatigue in the Lausanne middle-aged population: a population-based, cross-sectional survey. BMJ Open 9(8):e027070, 2019. Опубликовано 24 августа 2019 г. doi:10.1136/bmjopen-2018-027070
2. Valdez AR, Hancock EE, Adebayo S, et al: Estimating prevalence, demographics, and costs of ME/CFS using large scale medical claims data and machine learning. Front Pediatr 6:412, 2019. doi:10.3389/fped.2018.00412
Этиология синдрома хронической усталости
Этиология СХУ неизвестна. Не установлены ни инфекционные, ни гормональные, ни иммунологические или психологические причины этого состояния. Доказано, что среди множества инфекционных агентов, предложенных в качестве возбудителей данного заболевания, ни вирус Эпштейна-Барр, ни болезнь Лайма, ни кандидоз, ни цитомегаловирус не являются причиной СХУ. Аллергические маркеры и иммуносупрессия также не выявлены. Лица с СХУ не подвержены повышенному риску развития оппортунистических инфекций.
Некоторые люди, которые оправились от COVID-19 стали носителями затяжного COVID с персистирующими симптомами. Некоторые из этих симптомов являются результатом повреждения органов при инфекции и/или лечении, а другие могут быть вызваны посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Кроме того, у некоторых пациентов COVID-19 является триггером развития СХУ. Такая ассоциация активно изучается.
Были зарегистрированы различные незначительные иммунологические нарушения. Эти нарушения включают в себя низкие уровни IgG, аномальный IgG, снижение пролиферации лимфоцитов, низкий уровень гамма-интерферона в ответ на действие митогенов, низкую цитотоксическую активность естественных клеток-киллеров, циркулирующие в системном кровообращении аутоантитела и иммунные комплексы и многие другие иммунологические отклонения. Однако, ничего из предложенного не обеспечивает адекватной сенситивности и специфичности для определения СХУ. Они, однако, подчеркивают физиологическую законность существования СХУ.
У родственников пациентов с СХУ наблюдается повышенный риск развития синдрома, что предполагает наличие генетического компонента либо общей подверженности воздействию экопатогенных факторов. В недавно проведенных исследованиях выявлены некоторые генетические маркеры, с которыми может быть связана предрасположенность к СХУ. Ряд исследователей считают, что в конечном счете будет обнаружено, что этиология синдрома может быть многофакторной, включая генетическую предрасположенность, воздействие микробов, токсинов и других физических агентов и/или эмоциональных травм.
Симптомы и признаки синдрома хронической усталости
Перед началом заболевания СХУ, большинство пациентов отличались высокой работоспособностью и были преуспевающими.
Начало заболевания обычно внезапное, часто после психологической или медицинской стрессовой ситуации. Многие пациенты сообщают о первоначальном вирусоподобном заболевании, протекающем с увеличением лимфатических узлов, крайней степенью усталости, лихорадкой, и симптомами со стороны верхних дыхательных путей. При устранении симптомов начальной стадии синдрома, по-видимому, происходит запуск процессов, вызывающих затяжную сильную усталость, которая мешает повседневной деятельности, а также обычно ухудшается при нагрузке, но плохо или совсем не проходит после отдыха. Пациенты часто также имеют нарушения сна и когнитивных функций, такие как проблемы с памятью, "спутанность мышления", гиперсонливость и неосвежающий сон. Частой жалобой является также генерализованная боль.
Результаты физикального обследования показывают норму, без каких-либо объективных признаков мышечной слабости, артрита, невропатии или органомегалии. Тем не менее, у некоторых пациентов регистрируется субфебрильная температура, неэкссудативный фарингит и/или пальпируемые либо болезненные (но не увеличенные) лимфатические узлы.
Поскольку пациенты, как правило, выглядят здоровыми, друзья, родственники и даже врачи иногда выражают скептицизм по поводу их состояния, что может усугубить разочарование и/или депрессию, которые пациенты часто чувствуют по поводу своего плохо изученного расстройства.
Диагностика синдрома хронической усталости
Клинические критерии
Лабораторные анализы для исключения заболеваний, отличных от СХУ
Диагноз СХУ ставится по характерным признакам из истории болезни в сочетании с результатами стандартного физикального обследования и общепринятых лабораторных анализов. Любые аномальные физикальные показатели или результаты лабораторных исследований должны быть проанализированы и исключены альтернативные диагнозы, объясняющие такие изменения и/или симптомы пациента, прежде чем будет поставлен диагноз СХУ. Часто может быть полезным применение критериев для выявления заболевания, однако их следует рассматривать как средство для эпидемиологических исследований и, при некоторых обстоятельствах, в строгом смысле не должны применяться к отдельным пациентам.
Необходимо проведение обследования для проверки любого из признаков, не входящих в причинный ряд СХУ, если на основе объективных клинических данных есть подозрение на наличие данного синдрома. Если причина не очевидна или не подозревается, разумные лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови и измерение уровня электролитов, азота мочевины в крови, креатинина, скорости оседания эритроцитов и тиреотропного гормона. В случае, если у отдельных пациентов появятся показания согласно клиническим данным, проводят дальнейшее обследование, которое может включать рентгеноскопию органов грудной клетки, исследование сна, а также исследование на недостаточность коры надпочечников. Без объективных признаков заболевания, установленных по результатам обследования (а не только на основании субъективных жалоб) или по данным основных исходных анализов, не следует проводить серологические исследования на инфекции, тестирование на антинуклеарные антитела, а также нейровизуализацию; в таких ситуациях клиническая предсказуемость результата испытания является низкой, а риск ложно-положительных результатов, соответственно, оказывается высоким. Это может привести к неправильной диагностике, дополнительному ненужному обследованию и неадекватному лечению.
В феврале 2015 года Институт медицины (в настоящее время Отдел здравоохранения и медицины Национальных академий наук, инженерного дела и медицины [Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Medicine ["the National Academies"]) опубликовал обширный обзор этой болезни под названием Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. В данном обзоре предложено новое название – синдром хронической усталости (СХУ) – и новые диагностические критерии, которые упростили диагностику и выделили наиболее характерные особенности (см. таблицу Критерии диагностики синдрома хронической усталости). Кроме того, в обзоре четко обозначена весомость этой изнурительной болезни. Ознакомление пациента и членов его семьи с этим документом может помочь улучшить их понимание и подчеркнуть обоснованность их часто инвалидизирующего заболевания.
Критерии диагностики синдрома хронической усталости*
Для постановки диагноза необходимо, чтобы у пациента присутствовало 3 следующих симптома:
|
Необходимо также как минимум одно из следующих проявлений:
|
* Diagnostic criteria proposed by the Institute of Medicine (now the Health and Medicine Division of The National Academies of Science, Engineering, and Medicine) in February 2015. |
†Необходимо провести оценку частоты и тяжести возникновения симптомов. Диагноз миалгический энцефаломиелит/синдром хронической усталости (МЭ/СХУ) должен быть поставлен под сомнение, если хотя бы половину времени интенсивность этих симптомов у пациента умеренная, выраженная или тяжелая. |
Лечение синдрома хронической усталости
Подтверждение симптомов пациента
Иногда когнитивно-поведенческая терапия
Иногда упражнения с возрастающей нагрузкой лимитированы во избежание неудачи
Если есть показания, назначаются антидепрессанты, снотворные или болеутоляющие лекарственные препараты
Для обеспечения эффективного лечения пациентов с СХУ врачи должны признать и принять действительность симптомов пациента. Независимо от причины, лежащей в основе заболевания, эти пациенты не симулируют, а страдают и имеют сильное желание вернуться в здоровое состояние. Для успешного лечения пациенты должны принять мысль об их частичной инвалидности и примириться с ней, сосредоточив внимание на том, что они все еще могут делать, вместо того, чтобы сокрушаться о том, на что они теперь не способны.
В некоторых исследованиях были полезны когнитивно-поведенческая психотерапия и программы физических упражнений с поэтапным увеличением нагрузки, а в некоторых исследованиях — нет (1, 2). Они должны рассматриваться как вариант выбора для пациентов, которые хотят попробовать их и имеют доступ к соответствующим услугам. При этом обычной и ожидаемой у любого пациента с инвалидностью является депрессия. Это следует пролечить антидепрессантами и/или применить лечение, назначенное психиатром. Нарушения сна должны активно регулироваться с помощью методов релаксации и улучшением гигиены сна (см. таблицу Гигиена сна: подход к проблемам пациента).
Если эти меры не эффективны, может быть необходимо применение снотворных средств и/или направление к специалисту в области сна. Пациентов с болями (как правило, из-за фибромиалгического компонента) можно лечить с помощью ряда препаратов, таких как прегабалин, дулоксетин, амитриптилин или габапентин. Часто полезными оказываются также методы физиотерапии. Лечение ортостатической гипотензии также может быть полезным.
Следует избегать процедур и препаратов, эффективность которых в лечении данного заболевания не доказана или не подтвердилась - таких, как противовирусные препараты, иммунодепрессанты, элиминационные диеты (с исключением определённых веществ), а также удаление зубных ртуть-содержащих амальгам.
Справочные материалы по лечению
1. Vink M, Vink-Niese A: Graded exercise therapy for myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome is not effective and unsafe. Re-analysis of a Cochrane review. Health Psychol Open 5(2):2055102918805187, 2018. doi:10.1177/2055102918805187
2. Larun L, Brurberg KG, et al: Exercise therapy for chronic fatigue syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 10. Art. No.: CD003200, 2019. doi: 10.1002/14651858.CD003200.pub8
Прогноз при синдроме хронической усталости
Со временем состояние здоровья большинства пациентов с СХУ улучшается, хотя и часто не достигает уровня, который наблюдался перед началом заболевания. Это занимает, как правило, много лет и улучшение чаще всего бывает лишь частичным. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ранняя диагностика и оперативные меры по устранению заболевания улучшают прогноз.
Основные положения
Синдром хронической усталости (СХУ) представляет собой нарушающее нормальный жизненный уклад состояние усталости продолжительностью > 6 месяцев, которое, как правило, возникает у ранее здоровых и активных людей; при этом оно не является симуляцией болезни.
Этиология заболевания неясна, но, вероятно, включает в себя несколько факторов, в том числе генетическую предрасположенность, воздействие микроорганизмов, а также экологические и психологические факторы.
Диагностика СХУ проводится на основе характерных симптомов у пациентов, а также результатов стандартного физикального обследования и общепринятых лабораторных анализов; критерии Института медицины (в настоящее время Отдел здравоохранения и медицины Национальных академий наук, инженерного дела и медицины) могут быть полезными, но в строгом смысле не должны применяться к отдельным пациентам.
Задача врачей - провести диагностику, подтвердив симптомы пациентов объективными результатами обследования, способствовать принятию ими мысли об их частичной инвалидности и примирении с ней, а возможно попытаться лечить с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии и/или программы упражнений с возрастающей нагрузкой.
По мере необходимости следует использовать препараты для лечения конкретных симптомов заболевания (например, боли, депрессии, бессонницы).
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: общая информация о симптомах и лечении СХУ и продолжающихся исследованиях СХУ
Committee on the Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome; Board on the Health of Select Populations; Institute of Medicine. Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness. Washington (DC): National Academies Press (US); 2015 Feb 10.
