Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, и реабилитация

Авторы:

Gerald F. O’Malley

, DO, Grand Strand Regional Medical Center;


Rika O’Malley

, MD, Albert Einstein Medical Center

Последнее изменение содержания май 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

«Опиоид» – это термин для ряда природных веществ (первоначально получаемых из опийного мака) и их полусинтетических и синтетических аналогов, которые связываются со специфическими опиоидными рецепторами. Опиоиды, которые являются мощными анальгетиками, также являются распространенными наркотиками из-за своей широкой доступности и способности вызывать эйфорию. Также см. разделы Наркотические анальгетики (Opioid Analgesics) и Опиоидная интоксикация и абстиненция (Opioid Toxicity and Withdrawal).

Обычно злоупотребляют героином, возрастает злоупотребление рецептурными обезболивающими опиоидами (например, морфин, оксикодон, гидрокодон, фентанил); некоторое увеличение связано с людьми, которые начали принимать их в законных медицинских целях. Пациентов схронической болью, требующих длительного применения, не следует клеймить как наркоманов, хотя они обычно обладают толерантностью и физической зависимостью. У людей, которые вводят анальгетики парентерально, повышен риск всех осложнений инъекционного употребления наркотиков.

Проблема употребления опиоидов вызывает озабоченность во всем мире, и в США, в частности, за последние годы значительно возросло употребление опиоидов и смертность от их передозировки.

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов

Расстройство, связанное с употреблением опиоидов, проявляется компульсивным длительным самостоятельным введением опиоидов в немедицинских целях. В Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, 5-е издание (DSM-5) считается, что у пациента есть расстройство, связанное с употреблением опиоидов, если схема применения вызывает клинически значимое ухудшение или патологические изменения, которые проявляются наличием в течение 12-месячного периода ≥ 2 из следующих состояний:

  • прием опиоидов в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось

  • упорное желание употреблять опиоиды или безуспешные попытки уменьшить их употребление

  • трата значительного количества времени на получение, употребление опиоидов или восстановление после их применения

  • пристрастие к опиоидам

  • повторяющиеся случаи невыполнения своих обязанностей на работе, дома или в школе из-за опиоидов

  • продолжение употребления опиоидов, несмотря на повторяющиеся социальные или межличностные проблемы из-за опиоидов

  • отказ от важной социальной, трудовой или рекреационной деятельности из-за опиоидов

  • употребление опиоидов в ситуациях, представляющих физическую опасность

  • продолжение употребления опиоидов, несмотря на соматические или психические расстройства, возникновение или усугубление которых вызвано опиоидами

  • наличие толерантности к опиоидам (не является критерием при использовании по медицинским показаниям)

  • наличие симптомов опиоидной абстиненции или употребление опиоидов из-за абстиненции

Лечение

  • Для тяжелой рецидивирующей зависимости поддерживающая терапия предпочтительнее отмены опиоидов и детоксификации

  • Для поддерживающей терапии – бупренорфин или метадон

  • Постоянные консультации и поддержка

Врачи должны быть полностью осведомлены о федеральных, государственных и местных правилах, касающихся использования опиоидных наркотиков для лечения наркоманов. Чтобы соответствовать им, врачи должны установить существование физической опиоидной зависимости. В США лечение осложняется негативным отношением к наркоманам (в том числе отношением сотрудников правоохранительных органов, врачей и других работников здравоохранения), а также к программам лечения, некоторые рассматривают их как подстрекательство к потреблению наркотиков. В большинстве случаев врачи должны направлять пациентов с опиоидной зависимостью в специализированные лечебные центры. Будучи этому обучены, врачи могут оказывать отобранным пациентам амбулаторное лечение.

В европейских странах доступ к метадоновым или бупренорфиновым программам и альтернативным поддерживающим стратегиям легче, и назначение психоактивных препаратов подвержено меньшему осуждению.

Поддерживающая терапия

Долгосрочная поддерживающая терапия с применением оральных опиоидов, таких как метадон или бупренорфин (опиоидные агонисты-антагонисты), является альтернативой опиоидной заместительной терапии с постепенным снижением дозы. Оральные опиоиды подавляют симптомы отмены и тягу к наркотикам без предоставления значительной высокой или сверхседации и, устраняя проблемы со снабжением наркоманов, дают им возможность быть социально продуктивными.

В США тысячи опиоидных наркоманов участвуют в лицензированных метадоновых поддерживающих программах. Многим пациентам такие программы помогают. Тем не менее, поскольку участники продолжают принимать опиоиды, многие люди в обществе не одобряют эти программы.

Критерии правомочности включают:

  • Положительный анализ на наличие опиоидов

  • Физическую зависимость в течение более 1 года непрерывного употребления опиоидов или нерегулярного еще дольше

  • Данные об отмене или физические данные, подтверждающие употребление наркотиков

Врачи и пациенты должны решать, будет ли назначена отмена (детоксикация) или опиоидная поддерживающая программа. Как правило, пациенты с тяжелой, хронической, рецидивирующей зависимостью достигают гораздо лучших результатов с опиоидной поддерживающей терапией. Отмена и детоксикация, хотя и эффективны в краткосрочной перспективе, дают плохие исходы у больных с тяжелой опиоидной зависимостью. Какой бы подход ни был выбран, он должен сопровождаться постоянным консультированием и мерами поддержки.

Метадон используется широко. Врачи могут начать замещение, но применение метадона должно контролироваться в рамках лицензированной программы лечения метадоном.

Все чаще для поддерживающей терапии применяется бупренорфин. Его эффективность сравнима с таковой у метадона, и за счет того, что он блокирует рецепторы, подавляется сопутствующее незаконное применение героина или других опиоидов. Бупренорфин может быть предписан для амбулаторного лечения специально подготовленными врачами, в том числе врачами первичного звена, которые прошли необходимое обучение и были сертифицированы со стороны федерального правительства.

Стандартная дозировка бупренорфина – 8 или 16 мг в таблетках сублингвально 1 раз/день. Многие пациенты предпочитают этот вариант, поскольку он устраняет необходимость в посещении метадоновой клиники. Бупренорфин также доступен в сочетании с налоксоном; добавление налоксона может препятствовать дальнейшему употреблению запрещенных опиоидов. Комбинированный препарат используется в амбулаторном лечении.

На веб-сайте US Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) предоставлена дополнительная информация о бупренорфине и подготовке, которую необходимо пройти, чтобы получить разрешение на назначение препарата. Протоколы для использования бупренорфина для детоксикации или поддерживающей терапии можно загрузить с интернет-сайта Министерства здравоохранения и социального обеспечения США US Department of Health and Human Services.

Налтрексон, антагонист опиоидов, блокирует действие героина и других опиоидов. Обычная дозировка составляет 50 мг внутрь 1 раз в день или 350 мг/неделю перорально в 2 или 3 приема. Также имеется рецептура пролонгированного действия для внутривенного введения один раз в месяц. Так как налтрексон является опиоидным антагонистом и не имеет прямого агонистского воздействия на опиоидные рецепторы, налтрексон часто неприменим для лечения пациентов с опиоидной зависимостью, особенно тех, кто имеет хроническую, рецидивирующую опиоидную зависимость. Для таких пациентов лечение опиоидами является гораздо более эффективным.

Налтрексон полезен для пациентов с менее тяжелой зависимостью, на ранней стадии опиоидной зависимости и сильной мотивацией, чтобы оставаться абстинентным. Например, работники здравоохранения с опиоидной зависимостью, кто рискует потерять работу, если продолжит употреблять опиоиды, могут быть отличными кандидатами на терапию с помощью налтрексона.

Левометадон ацетат (ЛААМ), опиоид длительного действия, связанный с метадоном, больше не применяется, потому что вызывает отклонения QT-интервала у некоторых пациентов. ЛААМ можно применять только 3 раза/неделю, тем самым снижая расходы и проблемы, связанные с ежедневным посещением клиентов или отпуском наркотиков на дом. Дозировка 100 мг 3 раза/неделю сопоставима с дозировкой метадона 80 мг 1 раз/день

Поддержка

Большая часть лечения опиоидной зависимости проходит в амбулаторных условиях, как правило, в рамках лицензированных опиоидных программ поддержки, но все чаще в кабинетах врача.

Концепция терапевтического сообщества, впервые примененная такими центрами как Samaritan Daytop Village и Phoenix House, включает немедикаментозное лечение в коммунальных жилых центрах, там, где наркоманы проходят обучение, получают образование и перенаправление, помогающее им строить новую жизнь. Проживание, как правило, 15 месяцев. Эти общины помогли, даже переделали некоторых пользователей. Однако начальный отсев чрезвычайно велик. Вопросы о том, как хорошо эти общины работают, как много их будет открыто и какое финансирование они получат от общества, остаются без ответа.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ