Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Анксиолитики и седативные препараты

(Снотворные)

Авторы:

Gerald F. O’Malley

, DO,

  • Director, Division of Toxicology
  • Grand Strand Regional Medical Center
  • Professor
  • Sidney Kimmel School of Medicine, Thomas Jefferson University Hospital
;


Rika O’Malley

, MD,

  • Assistant Residency Program Director, Department of Emergency Medicine
  • Albert Einstein Medical Center

Последнее изменение содержания мар 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:

Анксиолитики и седативные препараты включают бензодиазепины, барбитураты и родственные лекарственные вещества. Высокие дозировки могут вызвать ступор и угнетенное дыхание, которое купируется с помощью интубациии искусственной вентиляции легких. У хронических наркоманов может наблюдаться синдром отмены в виде ажитации и судорог, поэтому зависимость купируется медленным снижением дозировки с или без замещения (т. е. пентобарбиталом или фенобарбиталом).

Терапевтический эффект транквилизаторов и седативных средств хорошо обоснован, но их значение в облегчении стресса и тревога, вероятно, являются причиной, почему ими так часто злоупотребляют. Транквилизаторы и седативные средства, являющиеся предметом злоупотреблений, включают бензодиазепины, барбитураты и другие препараты, принимаемые для наступления сна.

Патофизиология

Бензодиазепины и барбитураты усиливают действие гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) на специфических рецепторах, которые, как считается, расположены вблизи ГАМК-рецепторов. Точный механизм этого процесса потенцирования остается неясным, но может быть связан с открытием каналов хлорида, производя гиперполяризованное состояние в постсинаптическом нейроне, что ингибирует возбуждение клетки.

Хронические эффекты

У пациентов, принимающих высокие дозировки седативных препаратов, часто наблюдаются трудность мышления, медленная речь и понимание (с некоторой дизартрией), плохая память, ошибочность суждений, суженное внимание и эмоциональная лабильность. У восприимчивых пациентов психологическая зависимость от препарата может развиться быстрее. Степень физической зависимости связана с дозировкой и длительностью употребления, например фенобарбитал в дозировке 200 мг/день, принимаемый в течение многих месяцев, не может вызвать значительной толерантности, а в дозировке 300 мг/день в течение свыше 3 месяцев или 500–600 мг/день в течение 1 месяца может вызвать синдром отмены после прекращения приема препарата.

Толерантность и тахифилаксия развиваются неравномерно и не полностью; таким образом, значительные поведенческие, аффективные и когнитивные нарушения сохраняются даже у регулярных наркоманов, в зависимости от дозировки и фармакодинамических эффектов препарата. Существует некоторая перекрестная толерантность между алкоголем и барбитуратами и небарбитуратными транквилизаторами и седативными препаратами, в том числе бензодиазепинами. (Барбитураты и алкоголь поразительно схожи в вызываемых ими проявлениях зависимости, синдрома отмены и хронической интоксикации).

Беременность

Длительное применение барбитуратов во время беременности может привести к проявлению синдрома отмены барбитуратов у новорожденного. Перинатальное применение бензодиазепинов также может вызвать абстинентный синдром или интоксикацию у новорожденных (например, апноэ, гипотермию, гипотонию). Фенобарбитал увеличивает риск возникновения врожденных пороков развития плода (1).

Справочные материалы по патофизиологии

  • Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.

Клинические проявления

Токсичность или передозировка

Признаками прогрессивной анксиолитической и седативной интоксикации являются депрессия поверхностных рефлексов, мелкий горизонтальный нистагм, слегка сниженная концентрация внимания с резким или быстрым нистагмом, атаксия, невнятная речь и постуральная неустойчивость.

Увеличение токсичности может вызвать нистагм при взгляде вперед, миоз, сонливость, атаксия отмечены с падением, спутанность сознания, ступор, угнетение дыхания и в конечном счете смерть. Передозировка бензодиазепинов редко вызывает гипотензию, и эти препараты не вызывают аритмии.

Абстинентный синдром

Когда прием терапевтических доз транквилизаторов и седативных средств остановлен или снижается ниже критического уровня, может возникнуть самоограниченный мягкий синдром отмены. После всего лишь нескольких недель использования, попытки прекратить применение препарата могут усугубить бессонницу и вызвать беспокойство, тревожные сны, частые пробуждения и чувство напряженности ранним утром.

Отмена бензодиазепинов редко опасна для жизни. Симптомы могут включать учащенное дыхание, тахикардию, тремор, гиперрефлексию, спутанность сознания и судороги. Начало может проявляться медленно, поскольку препараты сохраняются в организме в течение длительного времени. Отмена наиболее тяжелая у пациентов, которые употребляли наркотики с быстрой абсорбцией и быстрым снижением уровней в сыворотке крови (например, алпразолам, лоразепам, триазолам). Многие люди, которые злоупотребляют бензодиазепинами, были или являются алкоголиками, а задержка синдрома отмены бензодиазепинов может осложнить отмену алкоголя.

Отмена барбитуратов, принятых в больших дозах, приводит к резкому, потенциально опасному для жизни синдрому отмены, похожему на белую горячку. Иногда, даже при правильно купируемой отмене, судороги наблюдаются в течение более 1–2 недель. Без лечения отмена барбитуратов короткого действия приводит к следующему:

  • В течение первых 12–20 ч – повышение беспокойства, дрожь и слабость

  • К началу 2-го дня – более заметная дрожь, иногда увеличенные глубокие сухожильные рефлексы и увеличенная слабость

  • На 2-й и 3-й день – судороги (у 75% пациентов, принимавших более 800 мг/день), иногда прогрессирующие до эпилептического статуса и смерти

  • со 2-го по 5-й день – бред, бессонница, спутанность сознания, пугающие зрительные и слуховые галлюцинации и часто гипертермия и обезвоживание

Диагностика

  • Клиническая оценка

Диагноз чаще всего устанавливается при клиническом обследовании. Уровни некоторых препаратов можно измерить (например, фенобарбитала), но, как правило, больничные лаборатории не в состоянии определить уровень большинства снотворных и седативных средств. В обычные иммунологические анализы на количественное содержание наркотиков в моче, как правило, включают бензодиазепины и барбитураты. Однако обнаружение лекарственных средств с помощью таких скрининговых тестов, как правило, не влияет на тактику клинического ведения пациентов; даже при положительных результатах анализов, если у пациентов в анамнезе нет однозначной информации о приеме внутрь седативных/снотворных препаратов, следует исключить другие причины возникновения симптомов.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Редко – флумазенил при отравлении бензодиазепинами

  • Иногда – подщелачивание мочи и/или активированный уголь при отравлении барбитуратами

Токсичность или передозировка

Острая интоксикация обычно не требует ничего, кроме наблюдения, хотя следует провести тщательную оценку дыхательных путей. Если прием внутрь был в пределах 1 ч, рвотный рефлекс сохраняется и пациент может защитить дыхательные пути, можно назначить 50 г активированного угля для снижения дальнейшего поглощения, однако это вмешательство не дало снижения заболеваемости и смертности. Иногда требуется проведение интубации и искусственной вентиляция легких.

Флумазенил, антагонист рецепторов бензодиазепинов, может изменить тяжелую вторичную к передозировке бензодиазепинов седацию и угнетенность дыхания. Дозировка составляет 0,2 мг внутривенно при введении в течение 30 секунд; спустя 30 секунд вводят еще 0,3 мг, затем по 0,5 мг каждую 1 мин, по достижении общей дозы в 3 мг. Однако его клиническая эффективность не очень хорошо определена, т.к. у большинства людей с передозировкой бензодиазепинов восстановление происходит только при наличии поддерживающей терапии, а иногда флумазенил вызывает судороги.

Противопоказания к применению флумазенила включают длительное употребление бензодиазепинов (потому что флумазенил может ускорить отмену), эпилепсию как основное заболевание, наличие подергиваний или нарушений моторики, сопутствующую эпилептогенную передозировку наркотиков (особенно трициклическими антидепрессантами) и сердечную аритмию. Таким образом, в связи с тем, что при уличных передозировках обычно не известно, имеются ли у пациентов эти противопоказания, лучше всего ограничить применение флумазенила случаями угнетения дыхания у пациентов при проведении медицинских процедур (то есть, когда четко известно, какой именно препарат был применен).

Если диагностирована передозировка фенобарбитала, то подщелачивание мочи дозой бикарбоната натрия может усилить экскрецию. В случае передозировки фенобарбиталом в количестве, угрожающем жизни пациента, также следует также рассмотреть возможность многократного применения активированного угля.

Подщелачивание мочи осуществляют путем добавления 150 мЭкв. бикарбоната натрия, разбавленного в 1 л 5% раствора декстрозы в воде, и инфузионного введения этого раствора со скоростью 1-1,5 литра в час. Для эффективного подщелачивания, рН мочи следует поддерживать как можно ближе к 8.

Отмена и детоксикация

Тяжелая острая отмена требует госпитализации, предпочтительно в отделении интенсивной терапии, а также использование соответствующих внутривенных доз бензодиазепинов.

Одним подходом к купированию седативной зависимости является отмена препарата согласно строгому графику при мониторинге признаков отмены. Часто лучше переходить на препарат длительного действия, прием которого легче уменьшить.

Как и при отмене алкоголя, за пациентами, проходящими отмену анксиолитиков или седативных препаратов, требуется тщательное наблюдение, предпочтительно в условиях стационара, если реакция вывода ожидается от умеренной до тяжелой.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Последнее

НАВЕРХ