Согласие и принятие суррогатного решения

В большинстве штатов дети в возрасте до 18 лет не имеют правоспособности давать медицинское согласие. Таким образом, для большинства неургентных медицинских решений, касающихся несовершеннолетних, медицинская помощь не может оказываться без согласия родителей или опекуна. Решение родителей или опекунов можно отменить только в том случае, если суд установит, что решение являет отсутствие заботы или жестокость по отношению к ребенку. Есть два основных исключения. Во-первых, эмансипированные несовершеннолетние могут дать согласие на все виды лечения от своего имени. Во-вторых, в большинстве штатов несовершеннолетние могут дать согласие на определенные виды лечения (например, лечение инфекций, передающихся половым путем, рецепты на противозачаточные средства, проведение абортов, лечение наркомании и токсикомании, лечение психического здоровья) без разрешения родителей. Следует консультироваться с законодательством каждого отдельного штата.

Когда взрослые пациенты не имеют возможности дать согласие или отказ от медицинского лечения, медицинские работники должны полагаться на согласие и решение уполномоченного представителя. Все представители – независимо от того, назначены ли они самим больным, или по умолчанию в соответствии с законом штата, или по решению суда, – обязаны следовать волеизъявлению пациента и действовать в интересах пациента, учитывая, где это возможно, систему ценностей, цели ухода и пожелания пациента.

Если взрослые пациенты уже имеют назначенного судом опекуна или попечителя (оба назначенные судом представителя) с полномочиями принимать медицинские решения, то назначенный судом представитель является уполномоченным представителем. Чтобы определить объем полномочий представителя по принятию решений о медицинском обслуживании, следует ознакомиться с постановлением суда. Независимо от сферы своих полномочий, представитель должен как можно больше вовлекать пациента в процесс принятия решений.

Если недееспособные пациенты обладают долгосрочной доверенностью на оказание медицинской помощи (обычно часть предварительного распоряжения), то агент или уполномоченное лицо, назначенное этим документом, обладает правом принимать медицинское решение в рамках полномочий, предоставленных ему этим документом. Как правило, на конкретные инструкции, которые были даны в завещании на случай смерти, декларации об оказании медицинской помощи или другие директивы, предварительно выданные пациентами, будучи в дееспособном состоянии, нужно полагаться до той степени, какую поясняет документ или объясняют пожелания пациента.

Если окажется, что решение уполномоченного агента или представителя напрямую противоречит завещанию на случай смерти или иным четким инструкциям, данным пациентом, то результат зависит от пределов свободы действий агента или представителя. Как правило, долгосрочная доверенность на оказание медицинской помощи дает агенту большую свободу в принятии решений, так что инструкции служат скорее руководством, а не требованием. Тем не менее практикующий врач должен определить, дает ли документ агенту широкие полномочия, выходящие за пределы письменных инструкций, или ограничивает агента письменными инструкциями. Тут могут понадобиться юридические консультации.

Если пациенты не имеют ни назначенного судом заместителя (опекуна или попечителя), ни самостоятельно назначенного заместителя (агента или доверенного лица), то медицинские работники обычно полагаются на ближайшего родственника или даже близкого друга в качестве лица, по умолчанию принимающего решения вместо пациента. Большинство штатов по умолчанию предоставляют поверенных лиц, которые имеют право принимать решения; однако точный объем полномочий и приоритет допустимых поверенных лиц варьируют в зависимости от штата. Их типичный порядок очередности — это супруг(-а) или гражданский(-ая) супруг(-а), взрослый ребенок, родитель, брат или сестра, а затем, возможно, другие родственники или близкий друг. Если более одного человека обладают таким же приоритетом (например, несколько взрослых детей), предпочтительным является консенсус, но некоторые штаты позволяют практикующим врачам полагаться на решение большинства. Однако расхождения во мнениях среди представителей, ответственных за принятие решения, требуют дальнейшего обсуждения или консультации с комитетом по этике медицинского учреждения или аналогичным учреждением.

Такая консультация также рекомендуется в том случае, если оспаривается или не определена способность пациента самостоятельно принимать решения, полномочия заместителя или этическая или юридическая целесообразность решения о конкретном лечении. Если согласие по этически и юридически обоснованному решению не может быть достигнуто, практикующим врачам или их учреждениям, возможно, придется просить проведение судебной проверки. Многие медицинские учреждения незамедлительно обращаются в комитет по этике; судебная проверка обычно требует больше времени.

Выбор пациента небезграничен. Например, поставщики медицинских услуг не обязаны оказывать виды лечения, которые с медицинской точки зрения или этически неуместны, например, которые противоречат общепринятым стандартам медицинской помощи. Тем не менее иногда возникают законные разногласия относительно того, что является неуместным. Трактовка лечения как «бесполезное», как правило, не помогает, если указанное лечение может повлиять на важные для пациента результаты, кроме смертности или заболеваемости (1). Врачи не должны действовать против своей совести или профессиональных норм. Но если они не могут выполнить предложенный план действий, рекомендуется проконсультироваться с комитетом по этике. Они могут также нести ответственность, согласно закону штата, за попытку передать пациента другому врачу или в другое медицинское учреждение по выбору пациента.

1. 1. Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015. doi:10.1164/rccm.201505-0924ST