Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Преждевременное половое созревание

Авторы:

Andrew Calabria

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания окт 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Преждевременное половое созревание – начало полового созревания в возрасте до 8 лет у девочек или 9 лет у мальчиков. Диагностируется на основании сравнения со стандартами населения, рентгеновского исследования левой руки и запястья, чтобы оценить скелетное созревание и проверить ускоренный рост костей, и измерения уровней гонадотропинов, а также гонадных и надпочечниковых стероидов в сыворотке крови. Лечение зависит от этиологии заболевания.

У девочек первым этапом пубертата, как правило, является развитие груди (телархе), далее следует появление волос на лобке (пубархе) и подмышечных волос, а затем и первой менструации (менархе), что обычно наступает через 2-3 года после телархе ({blank} Пубертатный период - период развития женских половых признаков).

Пубертатный период - период развития женских половых признаков

Показатели отражают нормальный диапазон значений.

Пубертатный период - период развития женских половых признаков

У мальчиков первым этапом пубертата является, как правило, рост яичек, сопровождаемый ростом полового члена и появлением лобковых и подмышечных волос ({blank} Пубертат - когда развиваются мужские вторичные половые признаки).

Пубертат - когда развиваются мужские вторичные половые признаки

Показатели отражают нормальный диапазон значений. Отсутствуют информация о средних показателях изменения внешности.

Пубертат - когда развиваются мужские вторичные половые признаки

У обоих полов появление лобковых и подмышечных волос называют половым созреванием. Адренархе может начинаться до гонадархе примерно у 10% детей (преждевременно созревание). Хотя гонадархе и адренархе могут иметь те же самые признаки, они регулируются независимо друг от друга.

Определение преждевременного полового созревания зависит от надежности стандартов для наступления половой зрелости (т. е. когда происходит пубертатная веха); поскольку в США зрелость, кажется, наступает раньше, особенно у девочек, эти традиционные стандарты в настоящее время переоценены. Развитие молочной железы с увеличивающейся частотой возникает в более раннем возрасте, и эта тенденция отражает эпидемию ожирения, с более высоким индексом массы тела (> 85-го процентиля), ассоциированного с ранним появлением телархе.

Почти 8–10% белых девочек, 20-30% темнокожих девочек и промежуточный процент латиноамериканок, достигают ранней половой зрелости в возрасте 8 лет. Нижний предел нормального полового созревания может быть 7 лет для белых девочек и 6 для черных. Средний возраст для раннего развития груди около 9,5 – 10 лет для белых девочек и 8,5 – 9 для темнокожих девочек (от 8 до 13 лет). Тем не менее, возраст менархе не снизился, так резко, со средним снижением всего на 3 месяца, в течение последних 30 лет (средний возраст 11,5 лет у темнокожих девочек и 12,5 лет у белых девочек). Средний возраст роста волос составляет от 9 лет до 10,5 для обеих групп. Эти данные указывают на то, что главные принципы для оценки расстройств, которые вызывают преждевременное половое созревание, могут быть интерпретированы более мягко, если дети здоровы и по прогнозам достигают в полной мере потенциала взрослого.

Классификация

Преждевременное половое созревание можно разделить на 2 типа:

  • Гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнВГ) -зависимый (центральное преждевременное половое созревание)

  • ГнВГ-независимый (эффекты периферических половых гормонов)

ГнВГ-зависимое преждевременное половое созревание в целом встречается чаще, как правило, от 5 до 10 раз чаще у девочек. При ГнВГ-зависимом преждевременном половом созревании, активируется гипоталамо-гипофизарная система, что приводит к увеличению и созреванию гонад, развитию вторичных половых признаков, и оогенезу или сперматогенезу.

ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание намного менее распространено. Вторичные половые признаки развиваются в результате высокого уровня циркулирующих эстрогенов или андрогенов без активации гипоталамо-гипофизарной системы.

Преждевременное половое созревание может также быть классифицировано при развитии гонадархе или адренархе. У девочек гонадархе включает развитие груди, изменение телосложения, рост матки и начало менструаций. У мальчиков гонадархе включает увеличение яичек, полового члена, первое появление волос на лобке, лице и под мышками, появление запаха взрослого тела, появление на коже лица жирности или акне. Половое созревание девочек и мальчиков предполагает развитие волос на теле, появление запаха тела и акне.

Неполное или нерегулярное половое развитие распространено наиболее часто в виде изолированного преждевременного появления телархе или адренархе. У девочек с преждевременным появлением телархе, развитие груди обычно возникает в течение первых 2 лет жизни, но это изменение не сопровождается повышением уровня половых гормонов, менархе, опережением костного возраста на рентгене, эффектами андрогенов или ускорением роста. Изолированное преждевременное адренархе также не связано с ускоренным половым развитием.

У детей с преждевременным адренархе могут быть признаки надпочечниковой продукции андрогенов (например, лобковые волосы, акне, запах пота), которые медленно прогрессируют, без ускорения линейного роста. Преждевременное адренархе может быть ассоциировано с дальнейшим развитием синдрома поликистозных яичников у девочек-подростков.

Этиология

ГнВГ-зависимое преждевременное половое созревание

Физические изменения, как правило, характерные для нормального полового созревания ребенка этого пола, за исключением возраста начала. У большинства пострадавших девочек, конкретные причины не могут быть идентифицированы. При отсутствии конкретных симптомов или признаков заболевания ЦНС, вероятность внутричерепной патологии зависит от более раннего начала пубертата (< 4 лет у девочек) и пола ребенка (чаще встречается среди мальчиков). В целом, у пострадавших мальчиков с большей вероятностью (до 60%), идентифицируется основной очаг. Такие поражения включают внутричерепные опухоли, особенно в области гипоталамуса или эпифиза, в том числе гамартомы, глиомы, герминомы и аденомы. Нейрофиброматоз и несколько других редких заболеваний также были связаны с преждевременным половым созреванием. Центральное преждевременное половое созревание может также возникать из-за ятрогенных причин (например, операции, облучения или химиотерапия рака).

ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание

Этиология ГнВГ-независимого преждевременного полового созревания зависит от того, эффекты каких половых гормонов преобладают (эстрогенов или андрогенов), а физические изменения часто заметно противоречат нормальному половому созреванию. Эстрогенное действие чаще всего обусловлено фолликулярными кистами яичников; другие причины включают гранулезотекаклеточные опухоли и синдром МакКуна – Олбрайта (триада – фолликулярная киста, полиоссальная фиброзная остеодисплазия и пятна цвета кофе с молоком). Дефекты ферментов надпочечников, в частности, врожденная гиперплазия надпочечников, являются наиболее распространенной патологической формой избытка андрогенов у детей, независимо от пола. Другие причины ГнВГ-независимого преждевременного полового созревания у мальчиков включают: семейное мужское гонадотропин-независимое раннее развитие (за счет активирующей мутации гена рецептора лютеинизирующего гормона [ЛГ]), тестостерон-производящие опухоли яичек, редко – выработка эктопического бета-хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ) в результате определенных опухолей (из-за активации рецепторов ЛГ в яичках) и, иногда, синдром Мак-Куна–Олбрайта.

Клинические проявления

У девочек развивается грудь и появляются волосы на лобке, подмышечные волосы или оба признака. Девушки могут начать менструировать. У мальчиков появляются волосы на лице, лобке и в подмышках, растет половой член с увеличением яичек или без этого, в зависимости от этиологии. Запах пота, акне и изменения в поведении могут развиваться у лиц обоих полов.

Пубертатный скачок роста наблюдается у лиц обоих полов (в начале-середине полового созревания у девочек, и в середине-конце полового созревания у мальчиков), но преждевременное закрытие эпифизов приводит к низкорослости в зрелом возрасте. Увеличение яичников или яичек происходит при преждевременном половом созревании, но отсутствует при преждевременном адренархе.

Диагностика

  • Рентген для определения костного возраста

  • Измерения сывороточного гормона

  • Возможно УЗИ таза и МРТ мозга

Диагностика преждевременного полового созревания является клинической. Рентгеновские снимки левой руки и запястья делают для определения ускоренного скелетного созревания в результате влияния половых гормонов. В случае когда анамнез и осмотр не наводят на мысль об патологии, дальнейшая оценка не требуется для детей с пубертатными вехами, которые находятся в пределах 1 года стандартов населения. Девочки и мальчики с изолированным преждевременным адренархе, а также девочки с преждевременным телархе не требуют дополнительной оценки до тех пор, пока рентген не подтвердит ускоренное созревание скелета.

Когда необходимо дополнительное обследование, анализы крови следует подбирать в соответствии с имеющимися особенностями. Для пациентов, с преимущественно андрогенными проявлениями, наиболее полезные первоначальные тесты включают измерение общего тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, 17-гидроксипрогестерона и лютеинизирующего гормона (ЛГ); все исследования необходимо проводить с помощью тестов высокой чувствительности, предназначенных для педиатрических пациентов. Для пациентов, с исключительно эстрогенными проявлениями наиболее полезное обследование включает: для девочек – сверхчувствительные тесты на ЛГ и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), а также эстрадиол; для мальчиков – ЛГ, ФСГ, бета-хорионический гонадотропин человека и эстрадиол. УЗИ органов малого таза и надпочечников может быть полезно, если уровень любого из стероидных гормонов повышен, а МРТ головного мозга можно проводить для исключения внутричерепной аномалии у молодых пациентов или у мальчиков с центральным преждевременным половым созреванием.

Тест со стимуляцией ГнВГ можно рассматривать для подтверждения ГнВГ-зависимого преждевременного полового созревания, если первичное обследование не дает убедительных результатов. Ранее использовался тест 1-часовой стимуляции агонистом ГнВГ гонадорелином, но поскольку этот препарат больше недоступен, теперь используются другие агонисты ГнВГ, такие как лейпрорелин. Леупролида ацетат 10 – 20 мкг/кг вводится подкожно, и уровни ЛГ, ФСГ, тестостерона (у мальчиков), и эстрадиола (у девочек) измеряют через 0, 1, и 2 часа. Через 24 ч после введения лейпролида, эстрадиол и тестостерон можно измерить, чтобы повысить чувствительность теста. При ГнВГ-зависимом преждевременном половом созревании, получают пубертатный ответы гонадотропина. При ГнВГ-независимом преждевременном половом созревании, получают препубертатный ответ гонадотропина на леупролид.

Лечение

  • Терапия агонистами ГнВГ (ГнВГ-зависимое преждевременное половое созревание)

  • Терапия антагонистами андрогенов или эстрогенов (ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание)

  • Иссечение опухоли по мере необходимости

Если признаки полового развития соответствуют стандартам населения в пределах 1 года, достаточными являются подтверждение и регулярные повторные обследования. При преждевременном половом созревании или телархе лечение не требуется, но регулярные повторные осмотры являются оправданным, чтобы проверить дальнейшее развитие преждевременного полового созревания. При ГнВГ-зависимом преждевременном половом созревании, секреция ЛГ и ФСГ гипофизом может быть подавлена с помощью агонистов ГнВГ, в том числе леупролида цетата от 7,5 до 15 мг внутримышечно каждые 4 недели или 11,25 мг или 30 мг внутримышечно каждые 12 недель, или гистрелиновых имплантатов (требуют ежегодной замены). Ответы на лечение должны быть проверены, и дозы препаратов соответственно откорректированы. Лечение можно продолжать до возраста 11 лет у девочек и возраста 12 лет у мальчиков.

У девочек с синдромом МакКуна-Олбрайта, для уменьшения уровней эстрадиола с переменным успехом были использованы ингибиторы ароматазы, такие как летрозол и анастрозол.

Если ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание у мальчиков связано с семейным мужским ГнВГ-независимым прежде-временным половым развитием или синдромом МакКуна–Олбрайта, антагонисты андрогенов (например, спиронолактон) сглаживают последствия избытка андрогенов. Противогрибковый лекарственный препарат кетоконазол снижает тестостерон у мальчиков с семейным мужским гонадотропин-независимым преждевременным развитием.

Если ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание происходит из-за гормон-продуцирующих опухолей (например, гранулезо-тека-клеточная опухоль у девочек, опухоли яичек у мальчиков), опухоль должна быть удалена. Тем не менее, девушки нуждаются в последующем расширенном наблюдении для контроля рецидива в контралатеральном яичнике.

Основные положения

  • Раннее половое созревание определяют, как начало полового созревания до 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков; однако, в последние годы, появилась тенденция к более раннему началу полового созревания, и традиционные стандарты пересматриваются.

  • Чаще всего, вторичные половые признаки развиваются преждевременно из-за активации гипоталамо-гипофизарной системы (ГнВГ-зависимое преждевременное половое созревание); часто причина является идиопатической, но у некоторых детей выявляют опухоли ЦНС.

  • Реже причиной является высокий уровень циркулирующих эстрогенов или андрогенов (ГнВГ-независимое преждевременное половое созревание), вызванный врожденной гиперплазией коры надпочечников или различными видами опухолей гонад.

  • Диагноз устанавливают на основании рентгенографии костей, а также измерения уровней некоторых гормонов.

  • Лечение ГнВГ-зависимого преждевременного полового созревания проводят с помощью агонистов ГнВГ лейпрорелина или гистрелина (в РФ не зарегистрирован).

  • Лечение ГнВГ-независимого преждевременного полового созревания зависит от причины, и может включать применение антагонистов андрогенов или эстрогенов и удаление опухоли.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ