Гипертиреоз у детей грудного и младшего возраста

У младенцев гипертиреоз редок, но потенциально опасен для жизни. Он развивается у плодов женщин с текущей или предшествующей Базедовой болезнью. У пациентов с болезнью Грейвса материнские аутоантитела против рецепторов тиреотропного гормона (ТТГ) чрезмерно стимулируют продукцию гормонов щитовидной железы путем связывания с рецепторами ТТГ в щитовидной железе. Эти антитела проникают через плаценту и вызывают гиперфункцию щитовидной железы у плода (внутриутробная болезнь Грейвса), что может привести к гибели плода или преждевременным родам вследствие гиперактивности или тахикардии у плода. Поскольку у младенцев после рождения антитела исчезают, неонатальная болезнь Грейвсе, как правило, носит временный характер. Однако, поскольку скорость выведения колеблется, длительность неонатальной болезни Грейвса колеблется.

У детей и подростков болезнь Грейвса является причиной тиреотоксикоза в > 90%. Заболеваемость болезнью Грейвса возрастает в период полового созревания, причем 80% случаев приходится на возраст после 11 лет. Основным механизмом является стимуляция выработки антител к рецептору ТТГ. Другие антитела блокируют рецепторы ТТГ; баланс между стимулирующим и блокирующим действием определяет тяжесть болезни Грейвса. Семейный анамнез многих детей с болезнью Грейвса осложнен аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы или другими аутоиммунными состояниями. Дети с трисомией 21 находятся в группе повышенного риска болезни Грейвса.

Менее распространенные причины гипертиреоза у детей и подростков включают автономно функционирующие токсические узлы, преходящий гипертиреоз в ранней фазе тиреоидита Хашимото с последующим возможным гипотиреозом (хашитоксикоз) или побочные эффекты лекарственных препаратов (например, амиодарон-индуцированный гипертиреоз). Иногда переходящий гипертиреоз может быть вызван инфекциями, в том числе бактериальными (острый тиреоидит) и вирусными (подострый тиреоидит) инфекциями; бактериальные агенты включают: Staphylococcus aureus, S. epidermis, Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Escherichia coli и Clostridium septicum. Предрасполагающие факторы острого тиреоидита у детей включают врожденные аномалии (например, персистирующий свищ грушевидного синуса) и ослабленный иммунный статус.

У плода гипертиреоз встречается редко. Признаки гипертиреоза (например, нарушение внутриутробного роста, тахикардия [> 160 уд./минуту], зоб) могут быть обнаружены у плода еще во втором триместре беременности. Гипертиреоз плода может стать причиной преждевременных родов. При тиреотоксикозе у плода, мать может лечиться антитиреоидными препаратами. Если фетальный тиреотоксикоз не обнаружен до неонатального периода, ребенок может серьезно пострадать; возможные проявления включают: краниосиностоз (преждевременное слияние черепных швов), нарушение интеллекта, задержку роста и низкорослость. Смертность может достигать 10–15%.

У детей грудного возраста симптомы и признаки гипертиреоза включают раздражительность, проблемы с кормлением, гипертонию, тахикардию, экзофтальм, зоб ( see page Врожденный зоб), выступающие лобные бугры и микроцефалию. Другие ранние симптомы представлены нарушением развития, рвотой и диареей. Больные младенцы почти всегда выздоравливают в течение 6 месяцев; редко дольше. Начало и тяжесть симптомов также зависят от того, принимает ли мать антитиреоидные препараты. Если мать не принимает лекарств, у младенцев разивается гипертиреоз при рождении; если мать принимает лекарства, у младенцев не развивается гипертиреоз, пока препараты не метаболизируются (примерно через 3 - 7 дней). Более 95% детей, рожденных от матерей с болезнью Грейвса, демонстрируют выраженные симптомы в течение первого месяца жизни; довольно редко проявление симптомов откладывается на второй месяц.

У детей и подростков, симптомы приобретенной Базедовой болезни могут включать нарушения сна, гиперактивность, эмоциональную лабильность, заметное снижение концентрации и успеваемости в школе, непереносимость жары, потоотделение, усталость, потерю веса, учащение дефекации, тремор и сердцебиение. Признаки включают диффузный зоб, тахикардию и гипертонию. Офтальмопатия Грейвса встречается у одной трети детей. Хотя глазные симптомы менее выражены, чем у взрослых, дети могут иметь отставание века, красные или выпуклые глаза, иногда с проптозом (экзофтальм). Дети и подростки при обследовании могут иметь изменения роста, в том числе ускорение роста и увеличение костного возраста. Начало и прогрессирование в период полового созревания обычно не связаны с гипертиреозом, за исключением олигоменореи или аменореи, отмеченных у некоторых девочек.

Острый тиреоидит может начаться в любом возрасте и манифестирует внезапным появлением симптомов гипертиреоза, болезненностью в зоне щитовидной железы и лихорадкой. Около 10% пациентов с острым тиреоидитом имеют гипертиреоз. Многие из них имеют лейкоцитоз со сдвигом влево. При подостром тиреоидите эти проявления присутствуют, но менее выражены и, иногда развиваются после вирусного заболевания; лихорадка может длиться в течение нескольких недель.

Тиреотоксический криз – редкое, серьезное осложнение у детей с гипертиреозом, которое может проявляться чрезмерной тахикардией, гипертермией, артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью и делирием, переходящим в кому и смерть.

• Функциональные тесты щитовидной железы

• Иногда УЗИ щитовидной железы или радионуклидное сканирование

У младенцев можно подозревать гипертиреоз, если у матери ребенка диагностирована (или была в анамнезе) болезнь Грейвса и высокие титры антител, направленных против рецепторов ТТГ (тиреостимулирующие иммуноглобулины [ТСИ] или антитела против рецепторов ТТГ [АТрТТГ, TRAb]).

Гипертиреоз у младенцев подтверждается путем измерения в сыворотке свободного тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3) и ТТГ. TСИ представляет собой функциональный анализ, который измеряет только стимулирующие антитела и обычно является первым тестом на антитела, которые измеряют для подтверждения болезни Грейвса. АТрТТГ — это конкурентный анализ, который измеряет как стимулирующие, так и блокирующие антитела к рецептору ТТГ, но не дифференцирует разные антитела. АТрТТГ можно измерять у пациентов с симптомами и признаками тиреотоксикоза, но с отрицательным ТСИ. Поскольку симптомы гипертиреоза могут быть неспецифическими, новорожденные, которые рождаются у матерей с болезнью Грейвса, подвержены риску развития гипертиреоза и должны быть объектом наблюдения путем измерения уровней T4 и ТТГ на 3–5 дни жизни, а затем на 10–14 дни жизни. При условии отсутствия биохимических нарушений младенцев следует наблюдать с клинической точки зрения до возраста 2–3 месяцев жизни, чтобы идентифицировать тех из них, у кого наблюдаются отклонения (1, 2).

Диагностика у детей старшего возраста и подростков аналогична таковой у взрослых, и также включает исследование функций щитовидной железы (см. Диагностика гипертиреоза [diagnosis of hyperthyroidism]) и измерение TSI. Положительный ТСИ у больных с симптомами и признаками тиреотоксикоза подтверждает диагноз болезни Грейвса. В отличие от обследования на гипотиреоз, показатель T3 имеет важное значение, потому как в начале болезни Грейвса T3 может подняться прежде увеличения уровня T4. Измерение других антител щитовидной железы, таких как тиреопероксидаза и тиреоглобулин, может помочь оценить возможную гипертиреоидную фазу аутоиммунного тиреоидита (хашитоксикоза). Биотин является распространенной безрецептурной добавкой, которая может влиять на результаты исследования функции щитовидной железы, и его прием следует прекратить как минимум за 2 дня до проведения лабораторных анализов. Чаще всего биотин может привести к ложно высоким уровням Т4 и Т3 и ложно низким уровням ТТГ, что может привести к неправильному диагнозу гипертиреоза.

Многие специалисты проводят УЗИ щитовидной железы у детей старшего возраста с гипертиреозом и асиметрией щитовидной железы, негативным анализом на антитела к рецепторам TSI, или пальпируемым узелковым утолщением. Ультразвуковое исследование или КТ также может помочь определить локализацию абсцесса или выявить врожденные аномалии. Радионуклидное сканирование (с пертехнетатом технеция-99m или с йодом-123) также может быть выполнено, если уровень TСИ не повышен для исключения автономно функционирующего токсического узла или дифференцированного рака щитовидной железы. При радионуклидном сканировании при болезни Грейвса наблюдается диффузное поглощение по всей железе, но при автономно функционирующем токсическом узле повышенное поглощение наблюдается в месте автономного узла со сниженным или отсутствующим поглощением в остальной части железы.

Если наличие узелка щитовидной железы подтверждено, следует рассмотреть возможность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии (FNA). Биопсия FNA может также помочь дифференцировать острый тиреоидит от подострого и предоставить образец ткани для посева, чтобы провести тестирование на бактериальную чувствительность с целью назначения соответствующей антибиотикотерапии.

• Антитиреоидные препараты

• Иногда применение радиоактивного йода или хирургическое вмешательство

Младенцам дают антитиреоидные преараты, как правило, метимазол 0,17 - 0,33 мг/кг перорально 3 раза/день, иногда с бета-блокатором (например, пропранололом 0,8 мг/кг перорально 3 раза/день, атенололом 0,5-1,2 мг/кг перорально 1 или 2 раза/день) для снятия симптомов. Было установлено, что пропилтиоурацил, другой антитиреоидный препарат, иногда вызывает тяжелую печеночную недостаточность, поэтому он больше не является препаратом первой линии, но может быть использован в особых случаях, таких как тиреотоксический криз. Можно добавить к лечению раствор Люголя (калия йодид) по 1 капле (0,05 мл) перорально 3 раза в день, особенно при отсутствии ответа на лечение метимазолом и бета-блокаторами, первая доза вводится через 1 час после первой дозы метимазола. Также может быть рассмотрено, особенно у тяжелобольных детей, применение гидрокортизона 0,8–3,3 мг/кг перорально 3 раза в день или преднизолона 1 мг/кг перорально 2 раза в день, или 2 мг/кг 1 раз в день. Лечение гипертиреоза должно тщательно контролироваться и останавливаться при завершении болезни. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать ятрогенного гипотиреоза у младенцев, получающих лечение антитиреоидными препаратами. (О лечения болезни Грейвса во время беременности, see page Базедова болезнь).

У детей в возрасте 11 лет или старше и подростков, лечение сходно с лечением гипертиреоза у взрослых и включает антитиреоидные препараты, а иногда радикальную терапию, а именно абляцию тканей щитовидной железы с применением радиоактивного йода или хирургической операции. Бета-блокаторы, такие как атенолол или пропранолол, могут быть использованы для лечения гипертонии и тахикардии. Серьезные побочные эффекты метимазола могут включать агранулоцитоз; если у пациентов, принимающих метимазол, развивается лихорадочное заболевание, им следует провести общий анализ крови с развернутой формулой. Обычно он возникает в начале лечения метимазолом и при приеме более высоких доз, и в случае обнаружения будет противопоказанием к продолжению приема антитиреоидных препаратов.

У детей, получающих антитиреоидные препараты, регулярно проверяют функцию щитовидной железы, обычно каждые 4–6 недель, пока не будет достигнут стабильный режим, а затем каждые 3–4 месяца. Антитиреоидные препараты можно отменить, если для поддержания эутиреоидного состояния пациентам достаточно только низкой дозы метимазола и/или у них отрицательный TСИ. После прекращения приема этих препаратов необходимо через регулярные промежутки времени (через 4–6 недель, а затем каждые 3–4 месяца в течение следующего года) проводить повторные тесты для оценки функции щитовидной железы. Вероятность ремиссии у детей, получавших антитиреоидные препараты составляет 35%, она ниже чем у взрослых (50%) и определяется как отсутствие рецидива ≥ 12 месяцев после прекращения приема антитиреоидных препаратов.

Радикальная терапия может быть необходима для пациентов, у которых не наступает ремиссия после 18-24 месяцев, антитиреоидной терапии, у которых развиваются побочные действия лекарств, или которые не соблюдают антитиреоидную терапию. Характеристики, указывающие на более низкую вероятность ремиссии включают раннее начало болезни (например, в препубертатном возрасте по сравнению с пубертатным), более высокие уровни гормонов щитовидной железы в начальной стадии, увеличение щитовидной железы (> 2,5 раза от возрастной нормы), и стойкое повышение титра антител к ТТГ-рецептору. Как применение радиоактивного йода, так и хирургическая операция являются эффективными методами радикальной терапии с целью вызвать гипотиреоз. Однако, радиоактивный йод, как правило, не используется у детей младше 10 лет, и часто бывает не эффективен, если щитовидная железа большая. Таким образом, операция предпочтительна для детей и подростков с этими факторами. После радикальной терапии пациенты начинают прием левотироксина. Может возникнуть необходимость в коррекции дозы, в зависимости от увеличения веса или полового созревания.

Если у детей и подростков обнаружены автономно функционирующие токсические узелки, рекомендуется хирургическое иссечение.

Лечение острого тиреоидита включает пероральные или внутривенные антибиотики (амоксициллин с клавулановой кислотой или цефалоспорины для пациентов с аллергией на пенициллин), но идеально основываться на бактериальной чувствительности образца, полученного с помощью тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии. Может быть необходимо хирургическое лечение (например, дренирование абсцесса или пластика фистулы). Подострый тиреоидит проходит без лечения, а для обезболивания используются нестероидные противовоспалительные препараты. Антитиреоидные препараты не показаны, но для купирования симптомов могут быть использованы бета-блокаторы.