Диарея – частые жидкие или водянистые испражнения, которые отличаются от обычного стула ребенка.
Диарея может сопровождаться анорексией, рвотой, серьезной потерей веса, болью в животе, лихорадкой или кровотечением. Если диарея является тяжелой и продолжительной, скорее всего разовьется обезвоживание. Даже при отсутствии обезвоживания хроническая диарея обычно приводит к потере веса или неспособности его набрать.
Диарея – очень распространенная педиатрическая проблема и обусловливает около1,5 млн смертей в год по всему миру. На ее долю приходится около 9% госпитализаций в США среди детей в возрасте младше 5 лет.
Диарея у взрослых подробно рассматривается в других разделах.
Патофизиология
Механизмы диареи могут включать:
Осмотическая диарея обусловлена наличием невсасывающихся растворенных веществ в желудочно-кишечном тракте, как при непереносимости лактозы. Пост в течение 2–3 дней останавливает осмотическую диарею.
Секреторная диарея развивается в результате воздействия веществ (например, бактериальных токсинов), увеличивающих секрецию ионов хлора и воды в просвет кишечника. Секреторная диарея не прекращается при голодании.
Воспалительная диарея связана с состояниями, которые вызывают воспаление или изъязвление слизистой оболочки кишечника (например, болезнь Крона, язвенный колит). Возникающее в результате выделение плазмы, белков сыворотки, крови и слизи увеличивает объем фекальных масс и содержание в них жидкости.
Мальабсорбция может быть результатом осмотического или секреторного механизмов или состояний, которые приводят к уменьшению площади внутренней поверхности кишечника. Такие состояния, как недостаточность поджелудочной железы или синдром короткой кишки, и состояния, ускоряющие движение каловых масс, вызывают диарею за счет сниженной абсорбции.
Этиология
Причины и значение диареи ({blank} Некоторые причины диареи) различаются в зависимости от того, является ли она острой (< 2 недель) или хронической (> 2 недель). Большинство случаев диареи являются острыми.
Острая диарея обычно обусловлена:
Большинство гастроэнтеритов вызывается вирусами; однако любой кишечный патоген может вызвать острую диарею.
Хроническая диарея обычно вызывается:
Хроническая диарея может также быть вызвана анатомическими нарушениями и расстройствами, мешающими всасыванию или пищеварению.
Некоторые причины диареи
Причина |
Проявления |
Диагностический алгоритм |
Острые |
||
|
Антибиотики (например, антибиотики широкого спектра действия, множество одномовременно назначаемых антибиотиков) |
Временное отношение начала диареи и приема антибиотиков |
Клиническая оценка |
|
Бактерии (например,Campylobacter, Clostridium difficile, Escherichia coli [могут вызвать гемолитико-уремический синдром],Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica)* |
Лихорадка, кровавый стул, боль в животе Возможно, петехии или бледность (у больных с гемолитико-уремическим синдромом) В анамнезе контакт с животными (E. coli) или рептилиями (Salmonella) В анамнезе потребелние недостаточно приготовленной пищи (Salmonella) Недавнее (<2 мес.) применение антибиотиков (C. difficile) Вспышки в детском саду-яслях |
Посев кала Наличие лейкоцитов в фекалиях Если у пациента болезненный вид, общий анализ крови, исследование функции почек, посев крови Если пациент недавно принимал антибиотики, стул исследуют на наличие токсина C. difficile |
|
Аллергия на пищевые продукты или пищевое отравление |
Аллергия: уртикарная сыпь, отек губ, боль в животе, рвота, диарея, затрудненное дыхание, возникающее в течение от нескольких минут до нескольких часов после еды Отравление: тошнота, рвота, боль в животе, диарея через несколько часов после приема зараженной пищи |
Клиническая оценка |
|
Паразиты (например, Giardia intestinalis [lamblia],Cryptosporidium parvum) * |
Вздутие и спазмы живота, зловонный стул, анорексия Возможны путешествия, использование контаминированных источников воды в анамнезе |
Микроскопическое исследование кала на яйца и паразиты Тест на определение антигена в кале |
|
Вирусы (например, астровирусы, кальцивирусы, кишечные аденовирусы, ротавирусы)* |
< 5 дней диареи без крови Часто рвота Возможно, лихорадка Контакт с инфицированными людьми Соответствующий сезон для заражения |
Клиническая оценка |
Хронический |
||
|
Задержка отхождения стула>48 ч после рождения Возможно, давно беспокоящие запоры в анамнезе Желчная рвота, вздутие живота, болезненный внешний вид |
Рентгенография органов брюшной полости Ирригография с барием Ректальная биопсия |
|
|
Резекция кишечника в анамнезе (например, по поводу некротического энтероколита, заворота, или болезни Гиршпрунга) |
Клиническая оценка |
|
|
Вздутие живота, газы, неудержимая диарея Диарея после употребления молочных продуктов |
Клиническая оценка Иногда водородный дыхательный тест Иногда, тест на наличие восстанавливающих веществ в кале (для проверки на углеводы) и рН стула (< 6,0 указывает на наличие углеводов в кале) |
|
|
Непереносимость белка коровьего молока (аллергия на молочный белок) |
Рвота Диарея или запор Гематохезия Анальные трещины Плохая прибавка в весе |
Симптомы исчезают при исключении белка коровьего молока Иногда эндоскопия или колоноскопия |
|
Чрезмерное потребление сока |
Чрезмерное потребление сока или сладких напитков (4–6 унций/день) |
Клиническая оценка |
|
Хроническая неспецифическая диарея детского возраста (детская диарея) |
Возраст 6 мес.–5 лет Жидкий стул 3-10 раз/день, как правило, днем, во время бодрствования, а иногда и сразу после еды Иногда в кале видна непереваренная пища Нормальный рост, прибавка в весе, активность и аппетит |
Клиническая оценка |
|
Иммунодефицит (например, ВИЧ-инфекция, дефицит IgA или недостаточность IgG) |
Повторные инфекции кожи, дыхательных путей или ЖКТ в анамнезе Потеря веса или плохая прибавка в весе |
Тест на ВИЧ Общий анализ крови Уровень иммуноглобулинов |
|
Кровавый стул, спастические боли в животе, похудание, анорексия Возможно артрит, изъязвление слизистой оболочки рта, поражения кожи, трещины прямой кишки |
Колоноскопия |
|
|
Эозинофильный гастроэнтерит |
Боль в животе, тошнота, рвота, потеря веса |
Общий анализ крови для определения эозинофилии в периферической крови Иногда уровень IgE Эндоскопия и/или колоноскопия |
|
Целиакия (глютеновая энтеропатия) |
Появление симптома после введения в рацион пшеницы (как правило, после 4-6 мес.) Плохая прибавка в весе Периодические боли в животе Вздутие Диарея или запор |
Общий анализ крови Серологический скрининг целиакии (антитела IgA к тканевой трансглутаминазе) Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с биопсией |
|
Плохая прибавка в весе Повторные эпизоды пневмонии или хрипов Маслянистый, с неприятным запахом стул Вздутие живота, газы |
72-ч экскреция жира с фекалиями Потовый тест Генетические тесты |
|
|
Иногда псориазоподобная сыпь, ангулярный стоматит |
Уровни цинка |
|
|
Твердый стул в анамнезе Недержание кала |
Рентгенография органов брюшной полости |
|
|
* Может также вызвать хроническую диарею. |
||
Обследование
Анамнез
История оценки болезни фокусируется на качестве, периодичности и продолжительности стула, такж, как и на сопутствующих лихорадке, рвоте, боли в животе или на наличии крови в стуле. Родителей спрашивают о текущем или недавнем (в течение 2 мес.) применении антибиотиков. Врач должен обратить внимание на элементы диеты (например, количестве сока, продуктов с высоким содержанием сахара или сорбитола). Любые случаи твердого стула или запора должны быть отмечены. Необходимо также оценить факторы риска инфицирования (например, недавнее путешествие, употребление сомнительных пищевых продуктов, недавний контакт с животными в живом уголке или людьми со схожими клиническими симптомами).
Осмотр по органам и системам должен быть направлен на поиск симптомов как осложнений, так и причин диарреи. Симптомы осложнений включают потерю веса, снижение частоты мочеиспускания и потребления жидкости (обезвоживание). Симптомы причин включают уртикарную сыпь, связанную с приемом пищи (пищевая аллергия), полипы носа, синусит и низкие темпы роста (муковисцидоз); а также артрит, повреждение кожи и анальные трещины (воспалительное заболевание кишечника).
История перенесенных заболеваний направлена на оценку известных этиологических факторов (например, иммунодефицит, муковисцидоз, целиакия, воспалительные заболевания кишечника) у пациента и членов семьи.
Объективное обследование
Жизненно важные функции должны быть проверены на наличие признаков обезвоживания (например, тахикардии, гипотонии) и лихорадки.
Общая оценка включает проверку на наличие признаков сонливости или дистресса. Должны быть отмечены параметры роста.
Поскольку осмотр брюшной полости может вызвать дискомфорт, целесообразно приступить к обследованию с головы. Оценка должна быть сосредоточена на слизистых оболочках, чтобы оценить, являются они влажными или сухими. Носовые полипы; псориазоподобный дерматит вокруг глаз, носа и рта, а также язвы слизистой оболочки полости рта должны быть отмечены.
Исследование конечностей направлено на оценку тургора кожи, времени наполнения капилляров, а также наличие петехий, пурпуры, других поражений кожи (например, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии), сыпи, покраснения и отека суставов.
При обследовании живота следует обратить внимание на растяжение, болезненность и качество кишечных шумов (например, высокие, нормальные отсутствуют). Обследование гениталий фокусируют на выявлении сыпи и признаков анальных трещин или язвенных поражений.
Тревожные симптомы
Интерпретация результатов
Причины диареи, связанные с приемом антибиотиков, перенесенными инфекциями и анатомическими состояниями, как правило, становятся ясны из анамнеза. Определение сроков заболевания помогает установить, является ли диарея острой или хронической. Установление степени тяжести заболевания также важно. В большинстве случаев острая диарея имеет вирусную этиологию, легкую тяжесть и выражается лихорадкой и диареей без кровяных выделений. Тем не менее бактериальная диарея может привести к серьезным последствиям; проявления включают лихорадку, кровавую диарею и, возможно, петехии или пурпурную сыпь.
Симптомы, связанные с хронической диареей, могут варьироваться и при различных состояниях перекрываться. Например, болезнь Крона и целиакия могут вызвать изъязвления слизистой оболочки рта, ряд сотояний может вызвать сыпь, и любое из них может привести к задержке роста. Если причина неясна, дальнейшие исследования проводят, основываясь на клинических данных ({blank} Некоторые причины диареи).
Обследование
Тестирование не является необходимым в большинстве случаев острой самоограничивающейся диареи. Тем не менее, если оценка предполагает этиологию, отличную от вирусного гастроэнтерита, тестирование должно быть проведено с учетом подозреваемой этиологии ({blank} Некоторые причины диареи).
Лечение
Лечат специфические причины диареи (например, безглютеновая диета для детей с глютеновой болезнью).
Общее лечение направлено на регидратацию, которую обычно можно провести перорально. Внутривенная регидратация редко бывает необходима. (Внимание: антидиарейные препараты [например, лоперамид] не рекомендованы для младенцкв и маленьких детей).
Регидратация
Средство для пероральной регидратации (СПР) должно содержать сложные углеводы или 2% глюкозы и 50–90 мЭкв/л натрия. Спортивные и газированные напитки, соки и другие сходные напитки не отвечают этим критериям и не должны использоваться. Как правило, они имеют слишком мало натрия и слишком много углеводов, чтобы воспользоваться симпортом натрия и глюкозы, и осмотическое влияние избыточного содержания углеводов может привести к дополнительной потере жидкости.
СПР рекомендуются ВОЗ и широко доступны в США без рецепта. Готовые растворы также доступны в большинстве аптек и супермаркетов.
В случае, если ребенок также испытывает тошноту, рекомендуется частое потребление жидкости малыми порциями, начиная с 5 мл каждые 5 минут и постепенно увеличивая объем по мере переносимости ({blank} Оральная регидратация). Если у ребенка нет рвоты, начальное количество не ограничено. В любом случае, 50 мл/кг применяют в течение 4 ч при легком обезвоживании и 100 мл/кг в течение 4 ч при умеренном обезвоживании. При диарее дополнительно вводят 10 мл/кг (до 240 мл). Через 4 ч пациента снова обследуют. Если признаки обезвоживания сохраняются, снова вводят тот же объем.
Диета и питание
Дети с острой диареей должны потреблять пищу, соответствующую возрасту, как только они прошли регидратацию и у них прекратилась рвота. Младенцам можно возобновить грудное вскармливание или кормление смесями.
При хронической неспецифической диарее детского возраста (детская диарея), необходимо увеличить количество жиров и пищевых волокон в диете, а количество потребляемой жидкости (особенно фруктовых соков) следует уменьшить.
В других случаях хронической диареи нужно придерживаться адекватного питания, в частности, употреблять жирорастворимые витамины.
Ключевые моменты
-
Диарея является общей педиатрической проблемой.
-
Гастроэнтерит – наиболее распространенная причина.
-
Лабораторные исследования редко бывает необходимы детям с острой диареей.
-
Обезвоживание является вероятным, если диарея тяжелая и продолжительная.
-
Пероральная регидратация эффективна в большинстве случаев.
-
Антидиарейные препараты (например, лоперамид) не рекомендуются для младенцев и маленьких детей.
