Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Бронхиолит

Авторы:

Rajeev Bhatia

, MD, Phoenix Children's Hospital

Последнее изменение содержания июн 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Бронхиолит – острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая детей < 24 месяцев и характеризующаяся респираторным дистрессом, свистящим дыханием и/или крепитацией в легких. Диагноз предполагают на основании анамнеза; основная причина, респираторно-синцитиальный вирус, может быть выявлена при помощи экспресс-теста. Проводят поддерживающие лечение с применением кислорода и гидратации. Прогноз в основном превосходный, но у некоторых пациентов развивается апноэ, или дыхательная недостаточность.

Бронхиолит часто развивается во время эпидемий и главным образом у детей < 24 месяцев, причем пик заболеваемости приходится на детей возрастом от 2 до 6 месяцев. Ежегодная заболеваемость на первом году жизни составляет около 11 случаев на 100 детей. В умеренном климате северного полушария большинство случаев возникает между ноябрем и апрелем, а пик заболеваемости приходится на январь – февраль.

Этиология

Причинами большинства случаев капиллярного бронхита являются:

Менее частыми причинами являются: вирусы гриппа А и В, вирусы парагриппа 1-го и 2-го типов, метапневмовирус человека, аденовирусы и Mycoplasma pneumoniae.

Патофизиология

Вирус распространяется от верхних дыхательных путей в средние и малые бронхи и бронхиолы, вызывая некроз эпителия и воспалительный ответ. Развивающийся отек и экссудат приводят к частичной обструкции, которая наиболее отчетливо выражена на выдохе и приводит к альвеолярному захвату воздуха. Полная обструкция и поглощение захваченного воздуха может привести к множественным ателектазам, которые могут усугубиться из-за вдыхания воздуха с высокой концентрацией кислорода.

Клинические проявления

Как правило, заболевшие младенцы имеют симптомы инфекции верхних отделов респираторного тракта с постепенным увеличением дыхательной недостаточности, характеризующейся тахипноэ, ретракцией или хриплым кашлем. Младенцы первых месяцев жизни (< 2 месяцев) и недоношенные младенцы могут манифестировать повторяющимися приступами апноэ, за которыми следуют нормализация состояния организма после апноэ и начало более типичной симптоматики бронхиолита в течение 24–48 часов. Признаки дистресса могут включать периоральный цианоз, выраженные втяжения уступчивых мест грудной клетки и дистанционные хрипы. Лихорадка возможна часто, но не всегда. Младенцы первоначально не имеют симптомов интоксикации или дистресса, несмотря на учащенное дыхание и втяжения, но могут становиться все более вялыми при прогрессировании инфекции. Гипоксемия возможна у более тяжело болеющих младенцев.

Обезвоживание может развиться в результате рвоты или ограничения приема пищи. При утомлении дыхание может стать более поверхностным и неэффективным, что приводит к респираторному ацидозу. Аускультация выявляет свистящее дыхание, удлиненный выдох и часто мелкопузырчатые хрипы. У многих детей болезнь осложняется острым средним отитом.

Диагностика

  • Клиническая оценка

  • Пульсоксиметрия

  • В более тяжелых случаях – рентген грудной клетки

  • Тест на определение антигена респираторно-синцитиального вируса (РСВ) в образцах назального смыва или назального аспирата у тяжелобольных детей

Диагноз бронхиолит предполагают по данным анамнеза, обследования и при возникновении заболевания в эпидемический сезон. Симптомы, похожие на бронхиолит, могут возникнуть в результате осложнения астмы, которое часто обусловлено респираторно-вирусной инфекцией и наиболее часто встречается у детей в возрасте > 18 месяцев, особенно если были отмечены предшествовашие этому эпизоды свистящих хрипов и астма в семейном анамнезе. Желудочный рефлюкс с аспирацией желудочного содержимого также может привести к клинической картине бронхиолита. Аспирация инородного тела иногда вызывает хрипы, и их следует принять во внимание, если начало является внезапным и не связано с проявлениями инфекции верхних отделов респираторного тракта. Сердечную недостаточность, ассоциированную с шунтом слева направо и проявляющуюся в возрасте 2– 3 месяцев, также можно спутать с бронхиолитом.

Пациентам с подозрением на бронхиолит следует проводить пульсоксиметрию для оценки оксигенации. Дальнейшее тестирование не требуется для легких случаев с нормальным уровнем кислорода, но в случаях гипоксемии и тяжелой дыхательной недостаточности для подтверждения диагноза необходим рентген грудной клетки, который обычно показывает чрезмерно расширенные легкие, низкое стояние диафрагмы и выраженный легочный рисунок в области корней легких. Могут присутствовать инфильтраты, обусловленные ателектазами и/или респираторно-синцитиальной вирусной пневмонией, которая является относительно распространенной среди детей с респираторно-синцитиальным вирусным бронхиолитом.

Экспресс-тестирование на антигены к респираторно-синцитиальному вирусу в назальном смыве или аспирате является диагностическим, но в нем обычно нет необходимости; оно может быть полезно для пациентов с достаточно тяжелым заболеванием, требующим госпитализации, поскольку оно может определять решение об изоляции и назначении постельного режима. Другие лабораторные тесты не является специфичными и не назначаются в качестве стандартной процедуры; примерно у двух третей детей количество лейкоцитов составляет 10 000–15 000/мкл (10-15 × 109/л). Большинство содержит 50–75% лимфоцитов.

Прогноз

Прогноз благоприятный. Большинство детей выздоравливают за 3–5 дней без осложнений, хотя хрипы и кашель могут продолжаться 2–4 недели. Смертность при адекватной медицинской помощи составляет < 0,1%. Увеличение частоты заболеваемости астмой подозревают у детей, которые в раннем детстве перенесли бронхиолит, однако такая ассоциация является спорной, потому что дети, у которых позже развивается астма, могут более серьезно пострадать от РС-вируса и, следовательно, с большей вероятностью обратятся к врачу. Похоже, что с возрастом заболеваемость снижается.

Лечение

  • Поддерживающая терапия

  • Добавочный кислород по мере необходимости

  • Внутривенная регидратация при необходимости

Лечение бронхита поддерживающее, и большинство детей можно лечить на дому, обеспечив надлежащую гидратацию и комфорт.

Показания к госпитализации включают нарастание дыхательной недостаточности, болезненный внешний вид (например, цианоз, вялость, быстрая утомляемость), апноэ в анамнезе, гипоксемию и неадекватный прием жидкости. Детей с такими основными заболеваниями, как болезни сердца, иммунодефицит или бронхолегочная дисплазия, которые составляют группу высокого риска тяжелых осложнений, также следует рассматривать в качестве кандидатов на госпитализацию.

У госпитализированных детей начинается оксигенотерапия через назальные канюли, путем нахождения в барокамере или через лицевую маску 30–40% кислородом, и его, как правило, достаточно для поддержания кислородной сатурации > 90%. Эндотрахеальная интубация показана при тяжелом рецидивирующем апноэ, гипоксемии, не поддающейся лечению кислородом, задержке CO2, либо если у ребенка из бронхов не выводится слизь. Терапия с применением носовой канюли для высокопоточной оксигенотерапии и/или терапия с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) часто используются у пациентов, которые подвержены риску дыхательной недостаточности, чтобы избежать интубации.

Регидратация может поддерживаться частыми небольшими порциями прозрачных жидкостей. Для более больных детей жидкости должны быть первоначально введены внутривенно, а уровень гидратации должен контролироваться количеством и удельной массой мочи и содержанием электролитов в сыворотке.

Существует ряд доказательств, что системные кортикостероиды эффективны, если их применить на ранней стадии болезни в детей с первоначальным кортикостероид-чувствительным состоянием (например, при бронхолегочной дисплазии, астме), но для большинства ранее здоровых детей польза отсутствует.

Антибиотики применять не стоит, за исключением случаев возникновения вторичной бактериальной инфекции (редкое осложнение).

Эффективность бронходилятатоторов не одинакова, но у существенного количества детей может наблюдаться кратковременное улучшение. Такое действие особенно проявляется у детей, у которых ранее отмечались свистящие хрипы. Пребывание в больнице, скорее всего, не сократится.

Рибавирин – противовирусный препарат, активный in vitro против респираторно-синцитиального вируса (РСВ), гриппа и кори, – судя по всему, клинически неэффективен и больше не рекомендуется к назначению, за исключением детей с тяжелой формой респираторно-синцитиального вируса при наличии ослабленного иммунитета, он также потенциально токсичен для персонала больницы. Попытки применения РСВ-иммуноглобулина не были эффективны.

Профилактика респираторно-синцитиальной вирусной инфекции путем пассивной иммунопрофилактики с использованием моноклональных антител к РСВ (паливизумаб) снижает частоту госпитализаций, но является дорогостоящей и показана, в первую очередь, детям грудного возраста с группы высокого риска ({blank} Профилактика для показаний к применению и дозировки).

Ключевые моменты

  • Бронхиолит – это острая вирусная инфекция нижних дыхательных путей, поражающая младенцев в возрасте < 24 месяцев и, как правило, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ), риновирусом или вирусом парагриппа 3 типа.

  • Отек и экссудат в средних и мелких бронхах и бронхиолах вызывают частичную обструкцию и захват воздуха; ателектаз и/или пневмония становятся причиной гипоксемии в более тяжелых случаях.

  • Типичные проявления включают лихорадку, тахипноэ, втяжение межрёберных промежутков, свистящие хрипы и кашель.

  • Клинической оценки, как правило, достаточно для диагноза, но у более тяжелобольных детей следует провести пульсоксиметрию, рентгенографию грудной клетки и экспресс-тестирование на антиген респираторно-синцитиального вируса.

  • Показания к госпитализации включают нарастание дыхательной недостаточности, болезненный внешний вид (например, цианоз, вялость, быстрая утомляемость), апноэ в анамнезе, гипоксемию и неадекватный прием жидкости.

  • Лечение поддерживающее; бронходилататоры иногда облегчают симптомы, но, судя по всему, не сокращают госпитализацию, а системные кортикостероиды не показаны ранее здоровым детям с бронхиолитом.

  • Вакцины не существует; некоторым младенцам с высоким риском могут назначать моноклональные антитела к РСВ (паливизумаб), чтобы снизить частоту госпитализации.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ