Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Обзор тревожных расстройств у детей и подростков (Overview of Anxiety Disorders in Children and Adolescents)

Авторы:

Josephine Elia

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания май 2019
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Тревожные расстройства характеризуются страхом, беспокойством или ужасом, который значительно ухудшает способность нормально функционировать и является несоразмерным обстоятельствам. Тревога может привести к развитию физических симптомов. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение – поведенческая терапия и медикаментозное лечение, как правило, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС).

(См. также Обзор тревожных расстройств у взрослых [Overview of Anxiety Disorders in adults]).

Некоторое беспокойство является нормальным аспектом развития, как, например, в следующих случаях:

  • Большинство малышей начинают бояться, когда отделены от своей матери, особенно в незнакомой обстановке.

  • Страх темноты, монстров, жуков и пауков часто встречается у 3- и 4-летних детей.

  • Застенчивые дети могут первоначально реагировать на новые ситуации страхом или преувеличенной тревогой.

  • Страх травмы и смерти чаще всего встречается среди детей старшего возраста.

  • Дети старшего возраста и подростки часто нервничают, анализируя книгу на глазах у одноклассников.

Такие трудности не должны рассматриваться в качестве доказательств расстройства. Однако, если проявления тревоги становятся настолько сильно выраженными, что значительно ухудшают социальное функционирование или вызывают серьезные проблемы и/или реакцию избегания, то должна проводится оценка наличия тревожного расстройства.

Тревожные расстройства часто возникают в детстве и в подростковом возрасте. В какой-то момент в детстве, примерно от 10 до 15% детей испытывают тревожное расстройство. Дети с тревожным расстройством имеют повышенный риск развития депрессивных и тревожных расстройств в дальнейшей жизни.

Тревожные расстройства, которые могут возникнуть у детей и подростков включают

Этиология

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что тревожные расстройства связаны с дисфункцией в частях лимбической системы и гиппокампа, которые регулируют эмоции и ответную реакцию на страх. Исследования наследуемости указывают на роль генетических и экологических факторов. Специфические гены не были определены; вероятно, участвуют множество генетических вариантов.

У тревожных родителей, как правило, тревожные дети; наличие таких родителей может сделать проблемы детей острее, чем они могли быть в противном случае. Даже нормальным детям сложно сохранять спокойствие и владеть собой в присутствии тревожных родителей, и дети, которые генетически предрасположены к тревожности, имеют еще большие трудности. В 30% случаев эффективно лечение тревоги у родителей в сочетании с беспокойством ребенка (информацию о тревожных расстройствах у взрослых – см. Тревожные расстройства).

Клинические проявления

Пожалуй, наиболее распространенным проявлением тревожного расстройства у детей и подростков является отказ от посещения школы. Это понятие в значительной степени вытеснил термин «страх школы». Актуальный страх школы развивается чрезвычайно редко. Большинство детей, которые отказываются идти в школу, вероятно имеют сепарационную тревогу, социофобию, паническое расстройство или их комбинации. Некоторые имеют специфические фобии. Возможность того, что ребенок подвергается издевательствам в школе, также должна быть рассмотрена.

Некоторые дети непосредственно жалуются на наличие тревоги, описывая ее с точки зрения беспокойства, например: «Я боюсь, что никогда не увижу тебя снова» (сепарационная тревога). Или: «Я беспокоюсь, что дети будут смеяться надо мной» (социофобия). Тем не менее большинство детей связывают свой дискомфорт с соматическими жалобами: «Я не могу идти в школу, потому что у меня болит живот»; эти дети часто говорят правду, поскольку расстройство желудка, тошнота и головные боли часто развиваются у детей с тревогой. Несколько долгосрочных проспективных исследований подтверждают, что у многих дети с соматическими жалобами, особенно болями в животе, есть тревожное расстройство, являющееся первичным.

Диагностика

  • Клиническая оценка

Диагноз тревожного расстройства устанавливают клинически. Тщательный психосоциальный анамнез, как правило, подтверждает его.

Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку. У многих детей тестирование на физические расстройства проводится до того, как врачи заподозрят тревожные расстройства.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от тяжести течения заболевания, наличия грамотного лечения и направленности ребенка на выздоровление. Многие дети борются с симптомами тревоги в зрелом возрасте. Тем не менее, при раннем лечении многие дети учатся контролировать свою тревогу.

Лечение

  • Поведенческая терапия (экспозиционная когнитивно-поведенческая терапия)

  • Мероприятия с участием родителей и ребенка и семейные мероприятия

  • Лекарственные препараты, обычно селективные ингибиторы обратного захвата серотонина для долгосрочного лечения и иногда бензодиазепины, чтобы смягчить острые симптомы

Тревожные расстройства у детей лечат поведенческой терапией (с использованием принципов воздействия и мер профилактики), иногда в сочетании с медикаментозной терапией.

При экспозиционной когнитивно-поведенческой терапии дети систематически подвергаются воздействию провоцирующих тревогу ситуаций в градуированной манере. Помогая детям остаться в провоцирующей тревогу ситуации (меры профилактики), терапевт позволяет им постепенно терять чувствительность и испытывать меньше беспокойства. Поведенческая терапия наиболее эффективна, когда опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, индивидуализирует эти принципы.

В легких случаях поведенческая терапия сама по себе, как правило, достаточна, но лекарственная терапия может быть необходима в более тяжелых случаях или когда доступ к терапевту, имевшему опыт работы с поведением ребенка, ограничен. СИОЗС, как правило, являются препаратами выбора при долгосрочной терапии (см. таблицу Препараты для долгосрочного лечения тревожности и связанных с ней расстройств). Бензодиазепины лучше подходят для лечения острой тревоги (например, вследствие медицинской процедуры), но они не являются предпочтительными для долгосрочного лечения. Наилучшим выбором являются бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (например, лоразепам в дозе от 0,05 мг/кг до максимум 2 мг в одной дозе). Было обнаружено, что буспирон хорошо переносится детьми (в возрасте 6-17 лет) с генерализованным тревожным расстройством (1), но два рандомизированных контролируемых исследования не продемонстрировали достаточной его эффективности по сравнению с плацебо; эти исследования не были предназначены для обнаружения незначительных эффектов.

Таблица
icon

Препараты для долгосрочного лечения тревоги и связанных с ней расстройств

Лекарственный препарат

Применение

Начальная доза*

Диапазон доз

Комментарии/Меры предосторожности

Циталопрам

ОКР

дети ≥ 7 лет

10 мг

10-40 мг/день

Дулоксетин

ГТР у детей 7-17 лет

30 мг

30–120 мг/день

Эсциталопрам

Глубокая депрессия у детей ≥ 12 лет

10 мг

10-20 мг/день

Флуоксетин

ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, глубокая депрессия у детей > 8 лет

10 мг

10–60 мг/день

Длительный период полувыведения

Флувоксамин

ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство, ОКР у детей > 8 лет

25 мг (титруют по мере необходимости)

50-200 мг/день

Дозы более 50 мг/день делятся на 2 приема в день, при этом большая доза принимается перед сном

Пароксетин

ОКР у детей > 6 лет

10 мг

10–60 мг/день

Увеличение веса

Сертралин

ОКР, ГТР, тревожное расстройство в связи с разлукой, социальное беспокойство у детей ≥ 6 лет

25 мг

25-200 мг/день

Венлафаксин с быстрым высвобождением

Депрессия у детей ≥ 8 лет

12,5 мг

от 12,5 мг 2 раза в день до 25 мг 3 раза в день

Ограниченные данные о дозе и обеспокоенность по поводу повышенного суицидального поведения; не столь эффективны, как и другие лекарства, возможно, потому, что были использованы низкие дозы

Венлафаксин с пролонгированным высвобождением

ГТР у детей > 7 лет

37,5 мг

37,5-225 мг 1 раз в день

* Если не указано иное, доза вводится 1 раз в день. Начальную дозу увеличивают только в случае необходимости. Диапазоны доз являются приблизительными. Межиндивидуальная вариабельность терапевтической реакции и побочные эффекты являются значительными. Эта таблица не является заменой для полных указаний к применению препарата.

Поведенческие побочные эффекты (например, расторможенность, возбуждение) являются распространенными, но степень их проявления, как правило, колеблется от слабой до умеренной. Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Изредка такие эффекты являются серьезными (например, агрессивность, повышение склонности к суициду). Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать.

Флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами ферментов печени, метаболизирующих многие другие препараты (например, бета-блокаторы, клонидин, лидокаин). Доступно генетическое тестирование на ферменты, которые метаболизируют эти препараты. Тем не менее клиническая эффективность всё ещё недостаточна (особенно у молодых людей). Медики, которые назначают проведение этих тестов, должны помочь семьям интерпретировать результаты (CPIC - Консорциум по внедрению клинической фармакогенетики) (CPIC—Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium).

ГТР = генерализированное тревожное расстройство; ОКР = обсессивно-компульсивное расстройство.

Большинство детей переносят СИОЗСбез труда. Иногда могут возникнуть расстройства желудка, диарея, бессонница или увеличение веса. Некоторые дети имеют поведенческие побочные эффекты (например, возбуждение, расторможенность – [XRef]). Как правило, снижение дозы препарата или его замена на другой препарат устраняет или снижает эти эффекты. Редко, нежелательные побочные изменение поведения (например, агрессивность, повышенная склонность к суициду) являются серьезными. Поведенческие побочные эффекты являются идиосинкразическими и могут возникать в ответ на прием любых антидепрессантов и в любое время в процессе лечения. В результате, детей и подростков, принимающих такие препараты, необходимо тщательно контролировать.

Справочные материалы по лечению

  • Strawn JR, Mills JA, Cornwall GJ, et al: Buspirone in children and adolescents with anxiety: A review and Bayesian analysis of abandoned randomized controlled trials. J Child Adolesc Psychopharmacol 28(1):2-9, 2018. https://doi.org/10.1089/cap.2017.0060.

Ключевые моменты

  • Наиболее частым проявлением тревожных расстройств может быть отказ школы; большинство детей описывает свой дискомфорт как соматические жалобы.

  • Тревожность оценивается как расстройство у детей только тогда, когда тревога становится настолько сильной, что значительно ухудшает деятельность, или вызывает серьезные расстройства и/или отказ воспринимать реальность.

  • Физические симптомы, которые вызывают беспокойство у детей, могут осложнить оценку.

  • Поведенческая терапия (используя принципы техники конфронтации с подавлением тревожной реакции) наиболее эффективна, когда ее проводит опытный терапевт, осведомленный о развитии ребенка, и кто адаптирует эти принципы под конкретного ребенка.

  • Когда случаи более тяжелые, или когда доступность опытного терапевта по детскому поведению ограничена, могут потребоваться медикаменты.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ