Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Комплекс туберозного склероза (КТС)

Авторы:

M. Cristina Victorio

, MD, Akron Children's Hospital

Последнее изменение содержания мар 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Комплекс туберозного склероза является наследственным генетическим заболеванием по доминантному типу, при котором во многих органах развиваются опухоли (обычно гамартомы). Диагноз требует визуализации пораженного органа. Лечение симптоматическое или, если опухоли центральной нервной системы растут, назначается сиролимус или эверолимус. Пациенты должны быть регулярно обследованы для проверки на наличие осложнений..

Туберозный склерозный комплекс (ТСК) - это нейрокутанный синдром, который возникает у 1 из 6000 детей; 85% случаев развиваются из-за мутации гена TSC1 (9q34), который контролирует выработку гамартина, или гена TSC2 (16p13.3), который контролирует выработку туберина. Эти белки действуют как супрессоры роста. Если один из родителей имеет заболевание, дети имеют 50%-ный риск его возникновения. Тем не менее новые мутации являются причиной 2/3 случаев.

Пациенты с туберозным склерозом (ТС) имеют опухоли или аномалии, которые проявляются в разном возрасте и в разных органах, в том числе в

  • Головном мозге

  • Сердце

  • глазах

  • Почках

  • Легкие

  • Кожа

"Туберомы" в центральной нервной системе (ЦНС) прерывают поток нервных импульсов, что ведет к задержке развития и когнитивным нарушениям и может привести к судорожным приступам, в том числе инфантильных спазмов. Иногда "туберомы" разрастаются и перекрывают поток цереброспинальной жидкости из боковых желудочков, приводя к односторонней гидроцефалии. Иногда туберомы подвергаются злокачественному перерождению в глиомы, особенно в субэпендимальные гигантоклеточные астроцитомы (SEGAs).

Кардиальные миомы могут развиваться внутриутробно, что может привести к сердечной недостаточности у новорожденных. Эти миомы, как правило, исчезают со временем и не вызывают симптомов позже в детстве или в зрелом возрасте.

Опухоли почек (ангиолипомы) могут развиваться у взрослых, а поликистоз почек может развиться в любом возрасте. Заболевания почек могут привести к артериальной гипертензии.

Поражения легких, такие как лимфангиолейомиоматоз, развивается, в основном, у девочек-подростков.

Клинические проявления

Проявления существенно различаются по степени тяжести. Как правило, присутствуют повреждения кожи.

У младенцев с повреждением ЦНС может развиваться определенный тип судорог, так называемый инфантильный спазм. У детей с этим заболеванием могут развиваться другие типы судорог, умственная отсталость, аутизм, нарушения обучаемости или поведенческие проблемы.

Ахроматические бляшки в сетчатке распространены и могут быть видны при офтальмоскопии.

Часто отмечается питтинг эмали постоянных зубов.

Кожные симптомы включают:

  • первоначально бледные гипопигментные макулы, которые развиваются в младенчестве или раннем детстве;

  • Ангиофибромы лица (ангиосебофиброматоз), которые развиваются в позднем детстве

  • врожденные шагреневые пятна (повышенные поражения, соответствующие апельсиновой корке), как правило, на спине;

  • Подкожные узелки

  • Пятна цвета кофе с молоком

  • Подногтевые фибромы, которые могут развиться в любое время в детстве или раннем взрослом возрасте

Кожные проявления комплекса туберозного склероза

Диагностика

  • Клинические критерии

  • Идентификация поражений кожи

  • Получение снимков пораженных органов

  • Генетические тесты

Международная консенсусная конференция по туберозно-склерозному комплексу, проводившаяся в 2012 году (The International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference of 2012), определила первичные и вторичные критерии для проведения точной или возможной диагностики туберозного склероза (1; см. таблицу Критерии Международной консенсусной конференции по туберозно-склерозному комплексу (TSC) для диагностики туберозного склероза (Table International Tuberous Sclerosis Complex (TSC) Consensus Conference Criteria for the Diagnosis of TSC)).

Для постановки диагноза ТС за этими критериями требуется наличие обоих следующих критериев:

  • Идентификация патогенной мутации либо гена TSC1, либо гена TSC2 в ДНК из здоровой ткани

  • 2 больших признака или 1 большой признак с ≥ 2 малыми признаками

Для постановки возможного диагноза комплекса туберозного склерозатребуется наличие следующих критериев:

  • Либо 1 большой признак, либо ≥ 2 малых признаков

Таблица
icon

Критерии Международной консенсусной конференции по туберозно-склерозному комплексу (TSC) для диагностики туберозного склероза

Критерий

Примечания

Первичные (большие) признаки*

Гипермеланотические пятна

≥ 3, не менее 5 мм в диаметре

Aнгиофибромы лица (аденомы сальных желез) или фиброзные бляшки на лбу/скальпе

≥ 3 ангиофибром

Подногтевые/околоногтевые фибромы

≥ 2

Шагреневая бляшка

Множественные гамартомы сетчатки

Корковая дисплазия†

Субэпендимальные узлы

Рабдомиома сердца

Ангиофибромы‡

Вторичные (малые) признаки*

Кожные повреждения "конфетти"

Участки точечной гипопигментации, обычно на конечностях

Многочисленные углубления в эмали зубов

> 3

Фибромы ротовой полости

≥ 2

Пигментная абиотрофия сетчатки

Множественные кисты почек

Внепочечные гамартомы

*Для постановки диагноза ТС за этими критериями требуется наличие обоих следующих критериев:

  • Идентификация патогенной мутации либо гена TSC1, либо гена TSC2 в ДНК из здоровой ткани

  • 2 больших признака или 1 большой признак с ≥ 2 малыми признаками

Возможный диагнозТС требует наличия следующих критериев:

  • Либо 1 большой признак, либо ≥ 2 малых признаков

† Включает туберомы центральной нервной системы и радиальные миграционные тракты в белом веществе головного мозга.

‡ Сочетание двух первичных клинических признаков (лимфангиолейомиоматоз и ангиомиолипома) без других признаков не дает основания для постановки диагноза.

По материалам Northrup H, Krueger D, and on behalf of the International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Group: Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatr Neurol 49(4):243–254, 2013. doi: 10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001.

Физикальное обследование проводят с целью определения типичных поражений кожи. Офтальмоскопия должна быть проведена для проверки на наличие бляшек на сетчатке.

ТСК можно заподозрить, если при фетальной ультрасонографии определяются сердечные миомы или в случае возникновения инфантильных спазмов.

Кардиальные или черепно-мозговые проявления могут определяться при проведении планового пренатального УЗИ. Для подтверждения диагноза необходимо проведение МРТ или УЗИ пораженных органов.

Доступно специфическое генетическое тестирование.

Справочные материалы по диагностике

Прогноз

Прогноз зависит от степени тяжести симптомов. Младенцы со слабо выраженными симптомами чувствуют себя хорошо и живут долгой и полноценной жизнью; дети с симптомами тяжелой степени тяжести могут иметь серьезную недееспособность.

У большинства детей развитие продолжается независимо от степени тяжести.

Лечение

  • Симптоматическое лечение

  • Сиролимус или эверолимус

Лечение ТСК как симптоматическое так и специфическое:

  • При судорогах: противосудорожные препараты (вигабатрин при инфантильных спазмах) или в ряде случаев хирургическое лечение эпилепсии

  • При поражениях кожи: дермабразия или применение лазерной методики

  • При нейроповеденческих проблемах: применение методик управления поведением или лекарственных средств

  • При артериальной гипертензии, вызванной проблемами с почками: антигипертензивные препараты или операции по удалению растущих опухолей

  • При отставании в развитии: специальное обучение или трудотерапия

  • При злокачественных опухолях и некоторых доброкачественных опухолях: эверолимус или сиролимус

Накапливающиеся данные свидетельствуют о том, что пероральный сиролимус и производный от него эверолимус могут применятся для профилактики и лечения большинства осложнений туберозного склероза, несмотря на то, что до сих пор они проявили себя только при лечении субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом. Было доказано, что у некоторых пациентов эти препараты способствуют сокращению корковых туберов, рабдомиом сердца, слишком больших для резекции, лицевых поражений, а также уменьшают приступы судорог. Сиролимус местно может быть полезным при лицевых ангиофибромах (1). Исследования по применению препаратов для лечения этих и других осложнений туберозного склероза продолжаются.

Генетическое консультирование показано для подростков и взрослых репродуктивного возраста.

Скрининг на осложнения

Все пациенты должны регулярно проходить обследование, чтобы своевременно обнаружить возможные осложнения ТСК.

Как правило, проводят следующее:

  • МРТ головы по крайней мере каждые 3 года, чтобы обнаружить внутричерепные осложнения;

  • УЗИ почек или МРТ брюшной полости каждые 3 года для детей школьного возраста и каждые 1-2 года для взрослых, чтобы обнаружить опухоли почек

  • Девочкам ≥ 18 лет ежегодно проводить скрининг на одышку при физической нагрузке и в покое, а также КТ с высоким разрешением каждые 5–10 лет

  • Периодическое нейропсихологическое тестирование и поведенческий скриннинг детей для обеспечения помощи и сопровождения в школе и поведенческие меры

Клинический мониторинг также имеет очень большое значение и порой вызывает необходимость более частых обследований пациентов. Развитие головных болей, потеря навыков или появление новых разновидностей судорожных приступов могут быть вызваны злокачественной трансформацией или ростом тубером в ЦНС, что является показанием к методам нейровизуализации.

Справочные материалы по лечению

  • 1. Darling T: Topical sirolimus to treat tuberous sclerosis complex (TSC). JAMA Dermatol 154(7):761–762, 2018. doi: 10.1001/jamadermatol.2018.0465.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ