Фебрильные судороги диагностируются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет c температурой 38 С, причиной которой не является инфекция центральной нервной системы, и у которых ранее не наблюдалось афебрильных судорог. Клинический диагноз устанавливается после исключения других причин судорог. Лечение судорог, длящихся 5 минут, симптоматическое. Судороги продолжительностью 5 минут лечат с помощью внутривенного ведения лоразепа, диазепама ректально или мидазолама интраназально и, в случае стойких судорог, показано внутривенное введение фосфенитоина (в РФ не зарегистрирован), фенобарбитала, вальпроата или леветирацетама. Назначение поддерживающих медикаментов обычно не показано.
(См. также Неонатальная эпилепсия).
Фебрильные судороги возникают примерно у 2–5% детей с 6 месяцев до 5 лет, большинство – в возрасте 12–18 месяцев. Фебрильные судороги могут быть простыми или сложными:
Простые фебрильные судороги длятся < 15 минут, не сопровождаются очаговой симптоматикой и не повторяются в течение 24-часового периода.
Сложные фебрильные судороги продолжаются непрерывно или с паузами ≥ 15 минут, или проявляются фокальными симптомами, или повторяются в течение 24 часов.
Большинство (> 90%) фебрильных судорог являются простыми.
Фебрильные судороги возникают при бактериальных или вирусных инфекциях, не связанных с центральной нервной системой. Иногда они возникают после определенных прививок, таких как корь–паротит–краснуха.
Генетические и семейные факторы могут усиливать предрасположенность к фебрильным судорогам. Монозиготные близнецы имеют гораздо более высокую конкордантность, чем дизиготные. Были идентифицированы некоторые гены, связанные с фебрильными судорогами.
Задержка развития повышает риск развития эпилепсии после фебрильных судорог (1).
Справочные материалы
1. Nelson KB, Ellenberg JH: Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med 295(19):1029–1033, 1976. doi: 10.1056/NEJM197611042951901
Симптомы и признаки фебрильных судорог
во время начального быстрого повышения температуры и развиваются в течение 24 часов после начала лихорадки. Как правило, судороги генерализованные; большинство из них тонико-клонические, редко атонические или тонические.
Постиктальный период обычно длится несколько минут, но иногда и несколько часов. Если послеприпадочный период длится дольше часа или у детей возникают очаговые симптомы (например, односторонние двигательные нарушения) в течение этого периода, важно сразу исключить сопутствующее острое нарушение центральной нервной системы (ЦНС).
Эпилептический статус при фебрилитете - это непрерывные судороги или повторяющиеся приступы судорог, длящиеся ≥ 30 минут. Когда эпилептический статус проявляется периодическими приступами судорог, судороги возникают без периода неврологического восстановления между ними. Дети с фебрильным эпилептическим статусом подвержены риску повреждения головного мозга (1).
Справочный материал по симптоматике
1. Hesdorffer DC, Shlomo S, Lax DN, et al: Risk factors for subsequent febrile seizures in the FEBSTAT study. Epilepsia 57(7):1042–1047, 2016. doi: 10.1111/epi.13418
Диагностика фебрильных судорог
Исключение других причин судорог проводится клинически или иногда с помощью исследований
(See also the American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures' guidelines for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure [2011].)
Судороги расценивают как фебрильные после исключения всех других причин. Лихорадка может спровоцировать судороги у детей с афебрильными судорогами в анамнезе; такие случаи не укладываются в фебрильные судороги, так как у детей уже имеется скрытая судорожная готовность.
В случае простых фебрильных судорог обследование не требуется, если нет необходимости определить причину лихорадки, но при тяжелых фебрильных судорогах, неврологических нарушениях или признаках серьезного основного заболевания (например, менингита, нарушения обмена веществ), исследования должны быть проведены.
Тесты для исключения других заболеваний определяются клинически:
Анализ спинномозговой жидкости (СМЖ) проводится с целью исключения менингита и энцефалита у детей младшего возраста, у детей с менингеальными признаками или признаками угнетения ЦНС или у тех, у кого судороги появились после нескольких дней лихорадочного заболевания. Также необходимо учитывать анализ СМЖ, если дети не полностью иммунизированы или принимают антибиотики.
Определяют уровень глюкозы в сыворотке крови, уровни натрия, кальция, магния и фосфора, также проводят печеночные и почечные пробы для исключения метаболических нарушений, особенно если в анамнезе указаны недавняя рвота, диарея или нарушение потребления жидкости; если есть признаки обезвоживания или отека; или если имели место сложные фебрильные судороги.
МРТ головного мозга проводится, если неврологическое обследование выявляет очаговые изменения, если очаговые признаки возникают во время приступа или в постиктальном периоде, или если долго длится постиктальная депрессия сенсорного аппарата тела.
При фебрильных судорогах с очаговой симптматикой или рецидивирующих приступах выполняется электоэнцефалография (ЭЭГ).
Диагностическая оценка проводится относительно основного заболевания, если у детей уже выявлены нарушения развития или неврологические расстройства (как правило, термин фебрильные судороги в таких случаях не используется)
Как правило, по результатам ЭЭГ-исследования не обнаруживают никаких конкретных аномалий, а также они не помогают предсказать повторные судороги; данное исследование можно не проводить после первичных простых фебрильных судорог у детей с нормальным неврологическим статусом.
Лечение фебрильных судорог
Жаропонижающая терапия
Симптоматическая терапия, если судороги длятся < 5 минут
Противоэпилептические препараты и иногда интубация, если судороги длятся ≥ 5 минут
Всем детям требуется жаропонижающая терапия; снижение температуры может помочь предотвратить повторный приступ фебрильных судорог в период основного заболевания или облегчить купирование фебрильного эпилептического статуса. Однако не доказано, что прием жаропонижающего при в начале лихорадки предотвращает фебрильные судороги.
Если приступы фебрильных судорог длятся < 5 минут, то проводится поддерживающее лечение.
Судороги продолжительностью ≥5 минут требуют применения лекарственных препаратов для их купирования под тщательным контролем гемодинамики и состояния дыхания. Интубация может быть необходима, если не наблюдается мгновенная реакция, судороги не купируются, или если противосудорожная терапия приводит к апноэ.
Медикаментозное лечение, как правило, состоит во внутривенном применении бензодиазепинов короткого действия (например, лоразепама по 0,05–0,1 мг/кг внутривенно в течение 2–5 минут, повторяя каждые 5–10 минут до 3 введений). Фосфенитоин по 15–20 мг ЭФ (эквивалентов фенитоина) на 1 кг внутривенно в течение 15-30 минут, если судороги сохраняются.
Если внутривенный доступ невозможен или если ребенок находится в доврачебном учреждении и старше 2 лет, можно назначить диазепамовый ректальный гель или интраназальный мидазолам.
Фенобарбитал, вальпроат или леветирацетам также могут быть применены для лечения персистирующих судорог.
Некоторые врачи назначают диазепам ректально детям с повторяющимися фебрильными судорогами (см. "Профилактика фебрильных судорог"), чтобы родители давали его дома при длительном приступе фебрильных судорог.
(См. также новые рекомендации по контролю фебрильных судорог в Японии [2017]).
Прогноз при фебрильных судорогах
Рецидив и последующая эпилепсия
Общая частота рецидивов фебрильных судорог составляет около 35%. Риск рецидива выше, если первичные судороги возникают у детей < 1 года или если они имеют родственников 1-й степени, у которых наблюдались фебрильные судороги.
Риск развития афебрильногосудорожного расстройства после ≥ 1 эпизода фебрильных судорог составляет около 2–5% - немного выше, чем риск развития эпилепсии в общей популяции (около 2% у детей в целом). Наибольший риск встречается у детей, которые имеют дополнительные факторы риска (например, комплексные фебрильные судороги, семейный анамнез судорог, задержка развития); у таких детей риск увеличивается до 10% (1). Остается неясным, приводят ли сами приступы фебрильных судорог к снижению судорожного порога или причиной является общая предрасположенность детей к фебрильным и афебрильным судорогам.
Неврологические осложнения
Простые фебрильные судороги сами по себе не могут вызвать неврологические нарушения. Однако у некоторых детей фебрильные судороги могут быть первым проявлением эпилепсии или нераспознанного неврологического расстройства. Признаки расстройства могут быть выявлены ретроспективно или могут появиться только через некоторое время. В любом случае, фебрильные судороги скорее всего не могут стать причиной нарушений.
Фебрильный эпилептический статус может быть связан с повреждением наиболее уязвимых областей головного мозга, таких как гиппокамп.
Справочные материалы по прогнозу
1. Nelson KB, Ellenberg JH: Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med 295(19):1029–1033, 1976. doi: 10.1056/NEJM197611042951901
Профилактика фебрильных судорог
Родителям ребенка, который перенес фебрильные судороги, следует порекомендовать тщательно контролировать температуру ребенка во время болезней и своевременно давать жаропонижающие средства при высокой температуре (даже если контролируемые исследования не доказали, что такое лечение может предотвратить рецидив фебрильных судорог).
Поддерживающий прием противосудорожных препаратов для предотвращения повторных фебрильных судорог или развития афебрильных судорог обычно не показан. Тем не менее, ситуации, в которых следует рассмотреть использование противосудорожной лекарственной терапии (1) включают детей, имеющих следующие проявления:
Тонико-клонические фебрильные судороги и неврологический дефицит
Стойкое наличие в семейном анамнезе эпилепсии и рецидивирующие, простые или сложные фебрильные судороги
Фебрильное эпилептическое состояние
Фебрильные судороги, развивающиеся как минимум 1 раз в квартал
Справочные материалы по профилактике
1. Piña-Garza J, James K: Paroxysmal Disorders: Febrile seizures. In Fenichel's Clinical Pediatric Neurology: A Signs and Symptoms Approach, ed. 8. Philadelphia, Elsevier, 2019, p. 18.
Основные положения
Фебрильные судороги - это судорожные припадки, которые возникают у детей без неврологических нарушений с 6 месяцев до 5 лет с температурой > 38° С, которая не вызвана инфекцией центральной нервной системы, и без предшествующих афебрильных судорог.
Простые фебрильные судороги длятся < 15 минут, не имеют очаговой симптоматики и не повторяются в течение 24-часового периода.
Сложные фебрильные судороги продолжаются непрерывно или с паузами ≥ 15 минут, или проявляются фокальными симптомами, или имеют фокальный дебют, или повторяются в течение 24 часов.
При простых фебрильных судорогах рутинное обследование обычно не требуется, однако, если у детей имеются сложные судороги, неврологический дефицит или признаки серьезного основного заболевания (например, менингит, метаболические нарушения), обследование должно быть проведено.
Судороги продолжительностью ≥ 5 минут требуют медикаментозного лечения (например, лоразепам 0,05–0,1 мг/кг внутривенно в течение 2–5 минут, повторяя каждые 5–10 минут до 3 доз).
Риск развития афебрильных судорожных расстройств после простых фебрильных судорог составляет от 2 до 5%.
Не было показано, что прием жаропонижающих препаратов в начале лихорадочного заболевания предотвращает лихорадочные судороги.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures: Guidelines for the neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure (2011)
Japanese Society of Child Neurology: New guidelines for the management of febrile seizures in Japan (2017)
