Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Неонатальная эпилепсия

Авторы:

M. Cristina Victorio

, MD, Akron Children's Hospital

Проверено/пересмотрено мар 2023
Вид

Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями, имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на ЭЭГ в приступном периоде. Диагноз устанавливается на основании электроэнцефалографии; необходимо выявление причины судорог. Лечение зависит от этиологии заболевания.

Судороги могут быть связаны с тяжелыми неонатальными проблемами и требовать немедленной оценки. Большинство судорог фокальные, вероятно потому, что генерализация эпилептической активности затруднена у новорожденных из-за отсутствия миелинизации и неполного формирования дендритов и синапсов в мозге.

У некоторых новорожденных, которым проводили электроэнцефалографию (ЭЭГ) для оценки судорог или других симптомов энцефалопатии (например, гипоактивности, сниженной реактивности) была выявлена субклиническая (бессимптомная) судорожная активность (≥ 20 секунд ритмической эпилептиформной электрической активности на ЭЭГ, но без клинических видимых судорожных проявлений). Когда субклиническая электрическая активность непрерывна и сохраняется в течение > 20 минут, ее определяют как электрический эпилептический статус.

Справочные материалы

  • 1. Vasudevan C, Levene M: Epidemiology and aetiology of neonatal seizures. Semin Fetal Neonatal Med 18(4):185–191, 2013. doi: 10.1016/j.siny.2013.05.008

Этиология неонатальных судорожных нарушений

Аномальные электрические разряды в центральной нервной системе (ЦНС) могут быть вызваны:

  • Первичными внутричерепными процессами (например, менингитом, ишемическим инсультом, энцефалитом, внутричерепными кровоизлияниями, опухолями, пороками развития)

  • Системными проблемами (например, гипоксией-ишемией, гипогликемией, гипокальциемией, гипонатриемией, другими нарушениями метаболизма)

По клиническим признакам судороги, развивающиеся в результате внутричерепного процесса, обычно не могут быть дифференцированы от судорог, возникающих в результате системных проблем (могут иметь как очаговые, так и генерализованные проявления).

Гипоксически-ишемическое поражение – наиболее распространенная причина возникновения судорог у новорожденных, возникающая до, во время или после родов (см. Краткий обзор перинатальных респираторных заболеваний Обзор перинатальных респираторных заболеваний (Overview of Perinatal Respiratory Disorders) Процесс родов сопровождается обширными физиологическими изменениями у ребенка (см. также Легочная функция новорожденного), которые иногда выявляют состояния, которые не представляли никакой... Прочитайте дополнительные сведения ). Такие припадки могут быть очень серьезными и с трудом поддаются лечению, но они имеют тенденцию уменьшаться через 3–4 дня. Когда для лечения неонатальной гипоксии применяется терапевтическая гипотермия (обычно это охлаждение всего тела), судороги могут быть менее тяжелыми, но могут повторяться во время согревания.

Ишемический инсульт Ишемический инсульт Ишемический инсульт является внезапной неврологической недостаточностью, вызванной очаговой ишемией головного мозга с постоянным инфарктом мозга (например, положительные результаты при диффузионно-взвешенном... Прочитайте дополнительные сведения Ишемический инсульт , вероятнее всего, может развиться у новорожденных с полицитемией Перинатальная полицитемия и синдром повышенной вязкости Полицитемия – аномальное увеличение эритроцитарной массы, определенное у новорожденных при венозном гематокрите ≥ 65%. Такое увеличение может привести к повышенной вязкости крови с осаждением... Прочитайте дополнительные сведения , тромбофилией вследствие генетического расстройства или тяжелой гипотензией, но может возникать и у новорожденных без каких-либо факторов риска. Инсульт обычно происходит в области средней мозговой артерии или, если связан с гипотензией, в дренируемых зонах. Судороги в результате инсульта, как правило, фокальные и могут привести к апноэ.

Неонатальные инфекции Обзор неонатальных инфекций (Overview of Neonatal Infections) Пути заражения неонатальной инфекцией: в утробе матери трансплацентарно, либо через разрыв околоплодных оболочек; в родовом канале во время родов (интранатально); из внешних источников после... Прочитайте дополнительные сведения , такие как менингит Бактериальный менингит новорожденных Бактериальный менингит новорожденных – это воспаление менингеальных оболочек, вызванное бактериальной инвазией. Признаки заболевания такие же, как и при сепсисе: раздражение центральной нервной... Прочитайте дополнительные сведения и сепсис Неонатальный сепсис Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило, бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны, неспецифичны и включают снижение спонтанной... Прочитайте дополнительные сведения , могут вызвать судороги; в таких случаях судороги, как правило, сопровождаются другими симптомами и признаками. Стрептококки группы B и грамотрицательные бактерии – распространенные возбудители таких инфекций у новорожденных. Энцефалит, вызванный цитомегаловирусом Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная (ЦМВ) Цитомегаловирусная инфекция может быть приобретена пренатально или перинатально и является наиболее распространенной врожденной вирусной инфекцией. Признаками при рождении, если они присутствуют... Прочитайте дополнительные сведения Врожденная и перинатальная цитомегаловирусная (ЦМВ) , вирусом простого герпеса Неонатальная инфекция вирусом простого герпеса (ВПГ) Неонатальная инфекция, вызванная ВПГ, обычно передается ребенку во время родов. Типичным признаком является везикулезная сыпь, которая может сопровождаться или прогрессировать до диссеминированной... Прочитайте дополнительные сведения Неонатальная инфекция вирусом простого герпеса (ВПГ) , вирусом краснухи Врожденная краснуха Врожденная краснуха является вирусной инфекцией, передаваемой от матери ребенку во время беременности. Признаками этого заболевания являются множественные врожденные аномалии, которые могут... Прочитайте дополнительные сведения , Treponema pallidum Врожденный сифилис Врожденный сифилис является мультисистемной инфекцией, вызывается Treponema pallidum и передается плоду через плаценту. К ранним симптомам относят: поражения кожи, лимфатических узлов... Прочитайте дополнительные сведения Врожденный сифилис , Toxoplasma gondii Врожденный токсоплазмоз Врожденный токсоплазмоз развивается при трансплацентарном заражении Toxoplasma gondii. Проявления заболевания, если они имеют место, включают: недоношенность, задержку внутриутробного... Прочитайте дополнительные сведения Врожденный токсоплазмоз или вирусом Зика Инфекции, вызванные вирусом Зика (ВЗ) Вирус Зика представляет собой переносимый москитами флавивирус,который антигенно и структурно похож на вирусы, которые вызывают лихорадку денге, жёлтую лихорадку и вируз Западного Нила. Вирусная... Прочитайте дополнительные сведения , также может вызвать неонатальные судороги.

Гипогликемия Неонатальная гипогликемия Гипогликемию трудно определить у новорожденных, но обычно ее диагностируют по сывороточной концентрации глюкозы < 40 мг/дл (< 2,2 ммоль/л) у доношенных новорожденных с проявлением симптомов... Прочитайте дополнительные сведения часто встречается у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом Сахарный диабет при беременности Беременность затрудняет контроль гликемии при ранее существовавшем диабете 1-го (инсулин-зависимого) и 2-го типа (независимого от инсулина), но не приводит к ухудшению течения диабетической... Прочитайте дополнительные сведения , у недоношенных детей с малой массой тела Маленькие для своего гестационного возраста (АГА) младенцы Младенцы, чей вес составляет < 10-го процентиля для гестационного возраста, классифицируются как маленькие для гестационного возраста. Осложнения включают перинатальную асфиксию, аспирацию... Прочитайте дополнительные сведения и при внутриутробной гипотрофии, при ряде наследственных заболеваний – некетотической гиперглицинемии, галактоземии, лактат-ацидозе, при выраженном гипоксически-ишемическом поражении ЦНС и других стрессах. Судороги из-за гипогликемии, как правило, очаговые и вариабельные. Длительная или рецидивирующая гипогликемия может оказывать стойкое влияние на ЦНС.

Внутричерепное кровоизлияние Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения Внутричерепное кровоизлияние у новорожденных , включая субарахноидальное Субарахноидальное кровоизлияние Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения  Субарахноидальное кровоизлияние , паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияния Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния Стимуляция сокращения матки и родов иногда приводит к нанесению физических травм ребенку. Риск неонатальных травм в результате тяжелых или травматических родов снижается за счет увеличения использования... Прочитайте дополнительные сведения Внутрижелудочковое кровотечение и/или внутрипаренхимное кровоизлияния , может вызвать судороги. Внутрижелудочковое кровоизлияние, которое чаще всего возникает у недоношенных детей Недоношенные младенцы Ребенок, родившийся до 37 недель беременности, считается недоношенным. Недоношенность определяется гестационным возрастом, в котором рождается ребенок. Раньше любой ребенок, родившийся с весом... Прочитайте дополнительные сведения , является результатом кровотечения в герминальный матрикс (перивентрикулярную область, которая дает начало нейронам и глиальным клеткам во время развития).

Гипонатриемия Неонатальная гипонатриемия Гипонатриемия – концентрация натрия в сыворотке крови < 135 мЭкв/л (< 135 ммоль/л). Значительная гипонатриемия может вызвать судороги или кому. Лечение состоит в осторожном замещении натрия... Прочитайте дополнительные сведения может возникнуть в результате снижения концентрации натрия из-за разбавления (когда перорально или внутривенно вводится слишком много воды, особенно при гиповолемии, что, при достаточно серьезной ситуации, приводит к повышению уровня антидиуретического гормона [АДГ], несмотря на низкую осмолярность сыворотки [неосмотическое высвобождение АДГ]) или от потери натрия с калом или мочой.

Гипокальциемия Неонатальная гипокальциемия Гипокальциемия – это общая концентрация сывороточного кальция <8 мг/дл (<2 ммоль/л) у доношенных новорожденных или <7 мг/дл (<1,75 ммоль/л) у недоношенных детей. Ее также определяют... Прочитайте дополнительные сведения (сывороточный уровень кальция < 7,5 мг/дл [< 1,87 ммоль/л]) обычно сопровождается сывороточным уровнем фосфора > 3 мг/дл (> 0,95 ммоль/л) и в иных случаях может проходить бессимптомно. Факторы риска развития гипокальциемии – недоношенность, интранатальная асфиксия, родовые травмы. Гипокальциемия также может быть проявлением синдрома Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи Синдром Ди Джорджи связан с гипо- или аплазией тимуса и паращитовидных желез, приводящей к Т-клеточному иммунодефициту и гипопаратиреозу. У младенцев с синдрома Ди Джорджи наблюдается низкое... Прочитайте дополнительные сведения (синдром делеции 22q11.2).

Гипомагнезиемия Гипомагниемия Гипомагниемию диагностируют при концентрации магния в сыворотке < 1,8 мг/дл (< 0,70 ммоль/л). Причинами гипомагниемии являются недостаточное потребление и всасывание магния или его усиленная... Прочитайте дополнительные сведения редко является причиной судорог, которые могут возникнуть при уровне магния в сыворотке крови < 1,4 мгЭкв/л (< 0,7 ммоль/л). Гипомагнезиемия часто сопутствует гипокальциемии и должна быть исключена у новорожденных с гипокальциемией, если судороги продолжаются после адекватной терапии кальцием.

Врожденные нарушения обмена Наследственные заболевания обмена веществ Введение Большинство наследственных заболеваний обмена веществ (также называемых врожденными дефектами метаболизма) обусловлены мутациями в генах, кодирующих ферменты; дефицит фермента или отсутствие... Прочитайте дополнительные сведения веществ (например, органические ацидурии и амино-ацидопатии Обзор нарушений метаболизма аминокислот и органических кислот (Overview of Amino Acid and Organic Acid Metabolism Disorders) Почки активно реабсорбируют значительные количества аминокислот. Дефекты переноса аминокислот в почечной канальце включают цистинурию и болезнь Хартнупа, которые обсуждаются в другом месте.... Прочитайте дополнительные сведения ) могут вызвать судороги у новорожденных. Редко пиридоксиновая зависимость Недостаточность и нарушение метаболизма витамина B6 Поскольку витамин В6 находится в большинстве пищевых продуктов, его дефицит встречается редко. Вторичный дефицит может быть следствием различных состояний. Симптомы могут включать периферическую... Прочитайте дополнительные сведения вызывает судороги; однако, её вероятность всегда следует рассматривать у новорожденных с рефрактерными судорогами. Пиридоксиновая зависимость легко лечится пиридоксином.

Все более распространенной проблемой становится употребление матерью рекреационных психоактивных веществ Бытовые и запрещенные наркотические вещества во время беременности Прочитайте дополнительные сведения (например, кокаина, героина или диазепама); острый синдром отмены у новорожденного может сопровождаться судорогами.

Неонатальные судороги могут быть семейными, а некоторые имеют генетические причины. Доброкачественные семейные неонатальные судороги являются калиевой каналопатией, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу. Ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия (синдром Oтахара) - редкое заболевание, связанное с различными мутациями.

Симптомы и признаки неонатального судорожного расстройства

У новорожденных судороги обычно очаговые и с трудом отличаются от нормальной активности новорожденных, поскольку могут проявляться в виде жевания или движений, напоминающих езду на велосипеде. Общие проявления включают мигрирующие клонические подергивания конечностей, чередующиеся с гемисудорогами и примитивными подкорковыми приступами (которые вызывают остановку дыхания, жевательные движения, постоянные отклонения глаз или нистагмоидные движения и эпизодические изменения мышечного тонуса). Генерализованные тонико-клонические припадки редки.

Бессимптомная электроэнцефалографическая эпилептформная активность часто отмечается после гипоксически-ишемического инсульта (в том числе перинатальной асфиксии или инсульта), а также у новорожденных с инфекциями ЦНС, особенно после проведенного противоэпилептического лечения, которое скорее курирует только клинические проявления, а не электрическую судорожную активность.

Диагностика неонатальных судорожных нарушений

  • Электроэнцефалография (ЭЭГ)

  • Лабораторные исследования (например, анализ крови на глюкозу, электролиты, анализ цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), посев образцов мочи и крови; иногда генетические исследования)

  • Обычно визуализация головного мозга

Диагностическая оценка начинается со сбора подробного семейного анамнеза и физикального обследования.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, проявляющийся в виде асинхронных движений в мышцах конечностей, следует отличать от истинных судорожных проявлений. Приступ повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, как правило, носит стимул-индуцированный характер и может быть остановлен путем удерживания конечности; в отличие от него, судорожные припадки возникают спонтанно и двигательная активность сохраняется даже тогда, когда конечность удерживается на месте.

ЭЭГ

ЭЭГ-мониторинг имеет большое значение и время записи иногда нужно продлевать, особенно когда трудно определить наличие судорог у новорожденного. ЭЭГ также необходима для контроля ответа на лечение.

Запись видео-ЭЭГ должна охватывать периоды активного и спокойного сна и, следовательно, должна продолжаться 2 часов. Нормальная ЭЭГ с сохранными физиологическими паттернами различных стадий сна является хорошим прогностическим признаком; ЭЭГ с серьезными диффузными изменениями биоэлектрической активности головного мозга (например, диффузное уплощение биоэлектрического сигнала или паттерн «вспышка – подавление») прогностически неблагоприятна.

Прикроватная ЭЭГ с видеомониторингом в течение ≥ 24 часов может обнаружить продолжающиеся бессимптомные электрические судороги, в частности в течение нескольких первых дней после инсульта в ЦНС.

Лабораторные методы

Лабораторные исследования с целью диагностики основного заболевания должны быть проведены в экстренном порядке, тесты включают пульсоксиметрию, определение в сыворотке крови уровней глюкозы, натрия, калия, хлора, бикарбоната, кальция и магния и проведение люмбальной пункции для анализа СМЖ (определения количества и морфологии клеток, подсчета белка и глюкозы), а также бактериологического посева. Также следует получить результаты бакпосевов мочи и крови.

Необходимость проведения других метаболических тестов (например, рН артериальной крови, газы крови, билирубин сыворотки, амино- или органические кислоты в моче) или анализов на используемые распространенные рекреационные вещества (передающиеся новорожденному трансплацентарно или при грудном вскармливании) зависит от клинической ситуации.

Генетическое тестирование должно быть рассмотрено у детей с рецидивирующими или рефрактерными судорогами неопределенной этиологии.

Методы визуализации

Визаулизирующие исследования, как правило, проводятся, если причина не очевидна (например, изменение содержания глюкозы или электролитов). МРТ является более предпочтительным методом, но не всегда возможна; в таких случаях, выполняется КТ головы.

У очень ослабленных детей, которые не могут быть доставлены в радиологию, может быть сделано УЗИ исследование с помощью портативного аппарата; оно может обнаружить внутрижелудочковое, а не субарахноидальное кровоизлияние. МРТ или КТ проводится при стабильном состояние младенцев.

КТ головы может обнаружить внутричерепное кровотечение и некоторые пороки развития головного мозга. МРТ визуализирует мальформации более четко и может обнаружить ишемическую ткань в течение нескольких часов после появления.

Магнитно-резонансная спектроскопия может помочь определить степень ишемического повреждения или определить накопление определенных нейромедиаторов, связанных с основным метаболическим расстройством.

Лечение неонатальных судорожных нарушений

  • Лечение причины заболевания

  • Противоэпилептические препараты

Лечение неонатальных судорог прежде всего направлено на устранение основной причины заболевания.

Лечение причины заболевания

При низком содержании в сыворотке крови глюкозы вводят 10%-ный раствор декстрозы внутривенно по 2 мл/кг под контролем уровня глюкозы в сыворотке крови; по мере необходимости проводят дополнительные введения, но с осторожностью, чтобы не вызвать гиперликемию.

При гипокальциемии применяют 10%-ный кальций глюконат 1 мл/кг внутривенно (9 мг/кг элементарного кальция); повторные введения показаны при постоянных гипокальциемических судорогах. Скорость инфузии глюконата кальция не должна превышать 0,5 мл в минуту (50 мг в минуту); во время инфузии необходимо проводить непрерывный кардиомониторинг. Следует избегать избыточной экстравазации, поскольку это может вызвать шелушение кожи.

При гипомагниемии вводят 0,2 мл/кг (100 мг/кг) 50%-ного раствора сульфата магния внутримышечно.

Бактериальные инфекции следует лечить антибиотиками.

Герпетический энцефалит лечат ацикловиром.

Противоэпилептические препараты

Противоэпилептические препараты назначаются в случаях, если судороги не прекращаются вскоре после коррекции обратимых расстройств, таких как гипогликемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия или гипернатриемия.

Фенобарбитал по-прежнему является наиболее широко используемым препаратом; нагрузочная доза составляет 15-20 мг/кг внутривенно. Если судороги продолжаются, каждые 15-30 минут может быть внутривенно введено 5-10 мг/кг до прекращения приступа или до максимальной дозы 40 мг/кг. Если судороги являются стойкими, поддерживающая терапия может быть начата через 24 часа по 1,5-2 мг/кг каждые 12 часов и увеличена до 2,5 мг/кг каждые 12 часов, основываясь на клиническом ответе или ЭЭГ, или на концентрации препаратов в сыворотке. Продолжают внутривенное введение фенобарбитала, особенно если приступы являются частыми или длительными. Когда ребенок стабилен, фенобарбитал может быть дан перорально 3-4 мг/кг 1 раз/день. Терапевтические уровни фенобарбитала в сыворотке крови составляют 20–40 мкг/мл (85–170 мкмоль/л), но иногда необходимы, хотя бы временно, более высокие уровни.

Леветирацетам используется для лечения судорог у новорожденных, потому что он менее сомногенный, чем фенобарбитал. Препарат вводят внутривенно в нагрузочной дозе 20-60 мг/кг со скоростью 2-5 мг/кг/минуту, затем терапию можно продолжить в дозе 10-30 мг/кг внутривенно каждые 12 часов. Терапевтические уровни для новорожденных четко не определены.

Фосфенитоин (в РФ не зарегистрирован) может быть использован, если припадки продолжаются, несмотря на введение фенобарбитала и леветирацетама. Ударная доза составляет 20 мг PE (фенитоин эквивалентов)/кг внутривенно. Препарат вводится медленно в течение 30 минут во избежание гипотонии или аритмии. Поддерживающая доза может назначаться из расчета 2–3 мг РЕ/кг каждые 12 часов и корректируется в зависимости от клинического ответа или концентрации препарата в сыворотке крови. Терапевтическая концентрация фенитоина у новорожденных составляет от 8 до 15 мкг/мл (от 32 до 60 мкмоль/л).

Лоразепам в дозе 0,1 мг/кг внутривенно можно использовать первоначально при продолжительных или резистентных судорогах и повторять введение с 5–10-минутными интервалами до 3 доз в течение 8 часов.

За новорожденными, которые получают противоэпилептические препараты внутривенно, необходимо тщательное наблюдение; большие дозы и комбинации лекарственных препаратов, в частности лоразепама с фенобарбиталом, могут вызвать угнетение дыхания.

Оптимальная продолжительность поддерживающей терапии неизвестна для любого из противосудорожных препаратов и зависит от основной этиологии судорог и наличия факторов риска рецидива судорог.

Прогноз при неонатальных судорожных нарушениях

Прогноз зависит от этиологии:

  • Около 50% новорожденных с судорогами вследствие гипоксически-ишемического поражения ЦНС имеют в дальнейшем нормальное психомоторное развитие.

  • Большинство новорожденных с судорогами вследствие транзиторного нарушения баланса электролитов (например, гипокальциемии, гипонатриемии) развиваются в дальнейшем, когда судороги разрешаются после обращения нарушения вспять, нормально, и долгосрочный прием противосудорожных препаратов не требуется.

  • Для пациентов с тяжелыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями характерен более тяжелый прогноз.

  • Для идиопатических припадков или припадков вследствие пороков развития, раннее начало прогностически связывают с худшими показателями нервной системы.

Подозревается, но не доказано, что длительные или частые судорожные приступы у новорожденных могут вызвать большее повреждение, чем нарушения, вызванные основным расстройством. Однако, есть основания считать, что метаболический стресс, возникающий на фоне длительной патологической активности нервных клеток во время продолжительных судорог, может привести к дополнительному повреждению мозга. При таких повреждениях головного мозга, как гипоксия-ишемия, инсульт или инфекция, у новорожденных может возникнуть серия судорог, которые обычно исчезают через 3-4 дня и могут возникнуть снова через месяцы и годы при повреждениях головного мозга. Судороги вследствие других причин могут быть более стойкими в неонатальном периоде.

Основные положения

  • Неонатальные судороги обычно возникают как реакция на системное заболевание или поражение центральной нервной системе (например, гипоксию/ишемию, инсульт, кровоизлияния, инфекции, метаболические расстройства, структурные аномалии головного мозга).

  • Неонатальные судороги, как правило, очаговые и их трудно распознавать; общие проявления включают мигрирующие клонические судороги конечностей, жевательные движения, стойкие девиации глаз или нистагм и эпизодические изменения мышечного тонуса.

  • Электроэнцефалография является основным методом диагностики; для определения причины, как правило, проводятся лабораторные исследования и нейровизуализация.

  • Лечение ориентировано на устранение причины заболевания.

  • Если приступы не купируются на фоне лечения основного заболевания, назначается фенобарбитал или леветирацетам; в случае стойких судорог могут быть добавлены фосфенитоин (в РФ не зарегистрирован) и лоразепам.

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ