Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Подходы к лечению пациентов с подозрением на наличие наследственного заболевания обмена веществ

Авторы:

Matt Demczko

, MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University

Последнее изменение содержания апр 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Большинство наследственных нарушений метаболизма (врожденные нарушения обмена веществ) являются редкими, и, следовательно, для их диагностики необходим более высокий индекс подозрения. Своевременная диагностика позволяет начать раннее лечение и может помочь избежать острых и хронических осложнений, нарушений развития и даже смерти.

Обследование

Симптомы и признаки, как правило, неспеци-фические и чаще всего вызваны какой-либо другой причиной, а не наследственными нарушениями обмена веществ (например, инфекциями); эти наиболее вероятные причины также должны быть расследованы.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Заболевания, манифестирующие в неонатальном периоде, как правило, являются более серьезными; проявления многих расстройств обычно включают

  • Летаргию

  • Недостаточное питание

  • Рвота

  • Судороги

Заболевания, манифестирующие позже, как правило, затрагивают рост и развитие, однако при этом также могут проявляться рвота, судороги и слабость.

Задержка роста предполагает сниженный анаболизм или повышенный катаболизм, и может быть обусловлена сниженной доступностью энергетических субстратов (например, при гликогенозе [GSD]) или неэффективным использованием енергии или белка (например, при органической ацидемии или дефектах орнитинового цикла).

Задержка развития может отражать хронический дефицит энергии в мозге (например, дефекты окислительного фосфорилирования), ограниченное снабжение необходимыми углеводами, не являющимися энергетическими субстратами для мозга (например, отсутствие уридин-5-дифосфат-галактозы [УДФ-галактоза] у больных с нелеченой галактоземией) или хронический дефицит аминокислот в мозге (например, дефицит тирозина у больных фенилкетонурией).

Нервно-мышечные симптомы, такие как судороги, мышечная слабость, гипотония, миоклонус, боль в мышцах, инсульт или кома, могут свидетельствовать об остром дефиците энергии в мозге (например, гипогликемические припадки при гликогенозе типа I, инсульты при дефектах митохондриального окислительного фосфорилирования) или мышцах (например, мышечная слабость при мышечных формах гликогеноза). Нервно-мышечные симптомы могут свидетельствовать о накоплении токсичных соединений в мозге (например, гипераммонемическая кома при дефектах орнитинового цикла) или разрушении ткани (например, острый некроз скелетных мышц и миоглобинурия у пациентов с дефицитом длинной цепи гидроксиацил дегидрогеназы или мышечной формой гликогеноза).

Врожденный порок развития мозга может отражать пониженную доступность энергии (например, сниженное образование АТФ при недостатке пируватдегидрогеназы) или критических предшественников (например, сниженный холестерол при дефиците 7-дегидрохолестерол или синдроме Смит-Лемли-Опитца) во время развития плода.

Вегетативные симптомы могут быть результатом гипогликемии, вызванной увеличенным потреблением глюкозы или ее сниженным образованием (например, рвота, потливость, бледность и тахикардия при гликогенозе или наследственная непереносимость фруктозы) или метаболическим ацидозом (например, рвота и дыхание Куссмауля при органических ацидемиях). Некоторые состояния обусловлены обеими причинами (т.е. при пропионовой ацидемии накопление ацил-КоA обусловливает метаболический ацидоз и ингибирует глюконеогенез, что вызывает гипогликемию).

Нефизиологическая желтуха после периода новорожденности обычно свидетельствует о наличии внутренних заболеваний печени, особенно, когда сопровождается повышением уровня печеночных ферментов, но может быть обусловлена наследственными нарушениями метаболизма (например, нелеченная галактоземия, наследственная неперносимость фруктозы, тирозинемия I типа).

Необычный запах физиологических жидкостей отражает накопление специфических соединений (например, запах потных ног при изовалериановой ацидемии, потно- дымчатый запах при болезни кленового сиропа, мышиный или затхлый запаз при фенилкетонурии, запах вареной капусты при тирозинемии).

Изменения в цвете мочи при контакте с воздухом случается при некоторых нарушениях (например, темновато-коричневый при алкаптонурии, фиолетово-коричневый при порфирии).

Органомегалия может говорить о нарушении деградации накопления субстрата, в результате чего происходит накопление субстрата в клетках органа (например, гепатомегалия при печеночных формах гликогеноза и многие лизосомные болезни накопления, кардиомегалия при гликогенозе типа II).

Изменения глаз включают катаракту при дефиците галактокиназы или классической галактоземии, и офтальмоплегию и дегенерацию сетчатки при дефектах окислительного фосфорилирования.

Начальное тестирование

При подозрении на наследственный дефект обмена веществ обследование начинают с обзора результатов неонатальных скрининговых тестов и назначения основных метаболических скрининговых тестов, в число которых обычно входят следующие исследования:

  • Глюкоза

  • Электролиты с расчетом анионной разницы

  • Общий анализ и мазок периферической крови

  • Печеночные тесты

  • Уровня аммиака

  • Уровни аминокислот в сыворотке крови

  • Общий анализ мочи

  • Органические кислоты в моче

Измерение глюкозы выявляет гипогликемию или гипергликемию; может быть необходимо провести измерения в определенное время относительно приема пищи (например, тест на гипогликемию натощак при гликенозе).

Измерение электролитов обнаруживает метаболический ацидоз и наличие или отсутствие анионной разницы; метаболический ацидоз может быть подтвержден определением газов крови. Ацидоз с дефицитом не анионов возникает при наследственных нарушениях обмена веществ, вызывающих повреждения почечных канальцев (например, галактоземии, тирозинемии типа I). Ацидоз с дефицитом анионов развивается при наследственных заболеваниях обмена веществ, для которых характерно накопление титрационных кислот, например при метилмалоновой ацидемии и пропионовой ацидемии; он также может быть вызван молочнокислым ацидозом (например, при недостаточности пируватдекарбоксилазы или дефектах окислительного фосфорилирования в митохондриях). При усиленном дефиците анионов нужно определить уровни лактата и пирувата. Увеличение соотношения лактат/пируват отличает дефекты окислительного фосфорилирования от нарушений метаболизма пирувата, при которых соотношение лактат/пируват остается нормальным.

Развернутый анализ крови и мазок периферической крови выявляют гемолиз, вызванный дефицитом энергии в эритроцитах или лейкоцитарными дефектами (например, при некоторых нарушениях пентозофосфатного пути и гликогенозе типа Ib), и цитопению, обусловленную накоплением метаболитов (например, нейтропения при пропионовой ацидемии из-за накопления пропионила КоА).

Тесты печени выявляют гепатоцеллюлярные повреждения, дисфункцию и/или оба этих дефекта (например, при нелеченой галактоземии, наследственной непереносимости фруктозы или тирозинемии типа I).

Уровни аммиака повышены при дефектах орнитинового цикла, органических ацидемиях и дефектах окисления жирных кислот.

Анализ мочи выявляет кетонурию (имеется при некоторых гликегнозах и многих органических ацидемиях); отсутствие кетонов при наличии гипогликемии с или без ацидоза предполагает дефект окисления жирных кислот или гиперинсулинизм.

Специфическое и лабораторное подтверждение

Более специфические анализы могут быть показаны, когда 1 из ранее описанных простых скрининговых тестов подтверждают наличие наследственного нарушения обмена веществ. Метаболиты углеводного обмена, мукополисахариды, а также аминокислоты и органические кислоты могут быть измерены непосредственно с помощью методов хроматографии и масс-спектрометрии. Количественные анализы плазмы аминокислот должны включать исследование плазмы на ацилкарнитин. Анализ мочи на органические кислоты должен включать в себя изучение мочи на ацилглицерин.

После скрининга и начальных тестов предполагают расстройство или группу расстройств, подтверждающее тестирование обычно начинается с секвенирования генов, чтобы обнаружить одну из сотен известных мутаций. Другие подтверждающие тесты, реже необходимые в настоящее время, включают биопсию (например, биопсия печени позволяет отличить печеночные формы гликоеноза от других расстройств, ассоциированных с гепатомегалией, биопсия мышц выявляет разрывы красных мышечных волокон при митохондриальной миопатии) и определение активности ферментов (например, с использованием крови и клеток кожи для диагностики болезней лизосомного накопления).

Нагрузочные тесты используются обоснованно для выявления симптомов, признаков или измеримых биохимических отклонений, не обнаруживаемых в состоянии покоя. Необходимость нагрузочных тестов снизилась с появлением высокочувствительных методов обнаружения метаболитов, но они все еще иногда используются. Примеры включают: тесты с голодом (например, чтобы спровоцировать гипогликемию при печеночной форме гликегноза); провокационные тесты (например, прием фруктозы для индукции симптомов при наследственной непереносимости фруктозы, введение глюкагона при печеночной форме гликегноза [невозможность вызвать гипергликемию предполагает наличие заболевания]); а также физиологические воздействия (например, стресс-тесты с физической нагрузкой для индукции образования молочной кислоты и других нарушений при мышечной форме гликогеноза). Тесты с нагрузкой часто связаны с элементом риска, поэтому их нужно проводить в хорошо контролируемых условиях с четким планом коррекции возникающих симптомов и признаков.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ