Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation
Загрузка

Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей

Авторы:

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Последнее изменение содержания янв 2018
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывает ретровирус ВИЧ-1 (реже родственный ретровирус ВИЧ-2). Инфекция приводит к прогрессирующему поражению иммунной защиты и частому развитию оппортунистических инфекцияй и рака. Терминальной стадией ВИЧ-инфекции является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Диагностика базируется на выявлении вирусных антител в крови у детей > 18 месяцев и проведении тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, (таких как ПЦР) у детей < 18 месяцев. Для лечения применяют комбинацию антиретровирусных препаратов.

Общие сведения о развитии и патофизиологии ВИЧ-инфекции у детей аналогичны таковым у взрослых, однако способ заражения, клиническая картина и особенности лечения часто различаются. Для ВИЧ-инфицированных детей остро стоит вопрос социальной интеграции ( Интеграция ВИЧ-инфицированных детей).

Интеграция ВИЧ-инфицированных детей

ВИЧ-инфекция у ребенка влияет на всю семью. В таких случаях рекомендуется проводить серологическое тестирование сиблингов и родителей. Врач должен предоставить всю необходимую информацию и постоянное консультирование.

Инфицированного ребенка нужно обучить правилам гигиены и поведения с целью снижения риска передачи заболевания другим. Когда и как много ребенку рассказывают о заболевании, зависит от его возраста и зрелости. Дети старшего возраста и подростки должны знать о своем диагнозе и возможности передачи инфекции половым путем; они должны получить все необходимые консультации. Семья может не захотеть поделиться фактом заболевания с другими людям, поскольку это может привести к социальной изоляции. Распростанено чувство вины. У членов семьи, включая детей, может развиться депрессия и им потребуется консультация специалиста.

Поскольку ВИЧ-инфекция не передается при обычных типах контактов,

распространенных среди детей (например, через слюну или слезы), ВИЧ-инфицированные дети могут посещать школу без ограничений. Так же нет причин ограничивающих направление таких детей на патронажное воспитание, приемное размещение или уход за ВИЧ-инфицированными детьми. Наличие условий, составляющих повышенную опасность для окружающих (например, если ребенок агрессивно кусается или наличие у него открытых ран с выделением экссудата, которые нельзя изолировать) может потребовать принятия специальных мер предосторожности.

Число людей из персонала школы, знающих о наличии у ребенка заболевания, должно быть сведено до минимума, необходимого для обеспечения надлежащего ухода за ним. Семья имеет право информировать школу, но люди, участвующие в уходе и обучении зараженного ребенка, должны уважать право ребенка на личную жизнь. Сведения о заболевании должны быть раскрыты только с информированного согласия родителей или законных опекунов и соответствующего возрасту согласия ребенка.

Эпидемиология

В США, ВИЧ, вероятно, был выявлен у детей почти в то же время, что и у взрослых, но не признавался клинически в течение нескольких лет. На сегодняшний день, среди детей и младших подростков зарегистрировано около 10 000 случаев заболевания, что составляет только 1% от общего числа случаев. В 2013 г. было диагностировано < 100 новых случаев заболевания у детей < 13 лет (1).

Более 95% ВИЧ-инфицированных детей в США приобрели инфекцию от матери либо до, либо во время рождения (вертикальная передача). Большинству оставшихся детей (в т. ч. дети с гемофилией или другими нарушениями свертывания крови) заболевание было передано при переливании контаминированной крови или ее продуктов. Несколько случаев являлись результатом сексуального насилия. Вертикальная передача значительно снизилась в США с 25% в 1991 г. (приводящих к > 1600 инфицированным детям ежегодно) до 1% в 2013 г. (что является результатом около 70–100 инфицированных детей в год). Вертикальная передача была снижена благодаря использованию всестороннего серологического обследования и лечению инфицированных беременных женщин как во время беременности, так и во время родов и путем предоставления краткосрочной антиретровирусной профилактики для незащищенных новорожденных.

Однако, общее число ВИЧ-инфицированных подростков в США продолжает расти, несмотря на ощутимые успехи в снижении перинатальной передачи ВИЧ-инфекции. Подобный парадоксальный рост является результатом более высокой выживаемости среди перинатально инфицированных детей, а также новых случаев ВИЧ-инфекции, приобретенных посредством передачи половым путем среди других подростков (в особенности, среди молодых мужчин, имеющих половой контакт с мужчинами). Снижение передачи ВИЧ среди молодых мужчин, имеющих половой контакт с мужчинами, продолжает оставаться важной целью мер бытового контроля ВИЧ, наряду с продолжающимся снижением вертикальной передачи.

Около 2 миллионов детей во всем мире имеют ВИЧ-инфекцию (5% от общего числа случаев по всему миру). Каждый год около 150 000 здоровых детей заражаются (7–10% всех новых случаев инфицирования) и около 110 000 детей умирают. Хотя эти цифры и отображают ошеломляющее количество больных, новые программы, созданные для оказания антиретровирусной терапии (АРТ) беременным женщинам и детям, в последние несколько лет снизили годовое число новых детских инфекций и детских смертей на 33% (1). Однако инфицированные дети по-прежнему почти не получают АРТ так же часто, как и взрослые, а прерывание вертикальной передачи и обеспечение лечения ВИЧ-инфицированным детям остаются двумя наиболее важными целями глобальной педиатрической ВИЧ-медицины.

Пути передачи ВИЧ

Риск заражения для ребенка, рожденного от ВИЧ-инфицированной матери, не получавшей во время беременности антиретровирусной терапии (АРТ) оценивается в 25% (варьируется от 13 до 39%). Факторы риска вертикальной передачи включают в себя:

  • Сероконверсию во время беременности или кормления грудью (основной риск)

  • Высокую концентрацию вирусной РНК в плазме крови (основной риск)

  • Прогрессирующее материнское заболевание

  • Низкие показатели числа периферических CD4+ Т-лимфоцитов у матери

Преждевременный разрыв околоплодных оболочек более не считается важным фактором риска.

Кесарево сечение до начала активных родов снижает риск передачи заболевания от матери к ребенку (ПМР). Тем не менее, очевидно, что ПМР наиболее значительно снижается при назначении комплексной АРТ, как правило включающей зидовудин (ZDV), матери и новорожденному ( Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей : Профилактика). Монотерапия зидовудином снижает ПМР с 25% приблизительно до 8%, а текущая комбинированная АРТ понижает его до ≤1%.

ВИЧ обнаружен как в клеточной, так и в бесклеточной фракции грудного молока. Частота передачи при грудном вскармливании составляет около 6:100 грудных детей в год. Общий риск передачи инфекции через грудное вскармливание оценивают в 12–14%, что обусловлено различной продолжительностью грудного вскармливания. Риск передачи вируса при грудном вскармливании наиболее высок у женщин с высокой концентрацией вирусной РНК в плазме (например, у женщин, заразившихся во время беременности или в период грудного вскармливания).

Классификация

С ВИЧ-инфекцией ассоциирован широкий спектр заболеваний, среди которых СПИД является наиболее тяжелым. Прошлые схемы классификации, созданные ЦКЗ, определяют прогрессирование клинической картины заболевания и степень поражения иммунной системы. Эти клинические и иммунологические категории становятся все менее значимыми в эпоху комбинированной АРТ. Если АРТ проводится по назначению врача, то она почти всегда уменьшает симптомы и увеличивает число лимфоцитов CD4+. Категории наиболее полезны для клинических исследований и описания тяжести заболевания на момент постановки диагноза у детей <13 лет. У подростков ≥ 13 лет и взрослых более новые системы классификации теперь в качестве основого показателя стадирования используют только показатели количества CD4+ Т-лимфоцитов, за исключением случаев с наличием СПИД-индикаторных заболеваний (например, оппортунистических инфекций) ( Клинические категории для детей в возрасте < 13 лет с ВИЧ-инфекцией).

Клинические категории среди детей < 13 лет ( Клинические категории для детей в возрасте < 13 лет с ВИЧ-инфекцией) определяют по наличию или отсутствию определенных общих оппортунистических инфекций или рака. Выделяют следующие категории:

  • N – Бессимптомноое течение

  • A – Слабо выраженные симптомы

  • B – Умеренно выраженные симптомы

  • C – Тяжелая симптоматика

Иммунологические категории (стадии ВИЧ инфекции) у детей <13 лет ( Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей < 13 лет с ВИЧ-инфекцией в зависимости от характерного для возраста числа CD4 + Т-клеток или их процентного содержания) отражают степень угнетения иммунитета на основании содержания CD4+ Т-клеток (абсолютное число и в процентах от общего числа лимфоцитов):

  • 1 = Нет признаков иммуносупрессии

  • 2 = Умеренная иммуносупрессия

  • 3 = Тяжелая иммуносупрессия

Таким образом, ребенок, у которого была диагностирована степень B3, будет иметь клиническую симптоматику средней тяжести и тяжелый иммунодефицит. Клинические и иммунологические категории формируют однонаправленную иерархию; после постановки диагноза определенной степени тяжести ребенок не может быть переведен в категорию с менее тяжелыми проявлениями заболевания независимо от клинического или иммунологического улучшения.

Таблица
icon

Клинические категории для детей в возрасте 13 лет с ВИЧ-инфекцией

Категория N: Бессимптомное течение

Детей, у которых отсутствуют симптомы или признаки, характерные для ВИЧ-инфекции, или которые имеют только 1 из признаков, относят к категории A

Категория A: Слабо выраженные симптомы

Дети, имеющие ≥ 2 признаков, перечисленных ниже, но ни один из признаков, перечисленных в категории В или C:

Дерматит

Гепатомегалия

Лимфаденопатия ( 0,5 см на > 2 сторонах; двусторонняя = 1 сторона)

Паротит

Повторяющиеся или постоянные инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, синусит или средний отит

Спленомегалия

Категория B: Умеренно выраженные симптомы

К этой категории относят детей с более тяжелыми клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, чем в категории А, но не имеющие проявлений, характерных для категории Состояния, характерные для категории B, включают перечисленные ниже, но не ограничиваются ими:

Анемия (гемоглобин < 8 г/дл), нейтропения (< 1000/мкл) или тромбоцитопения (< 100000/мкл) сохраняющиеся 30 дней

Бактериальный менингит, пневмония или сепсис (один эпизод)

Ротоглоточный кандидоз (молочница), сохраняющийся (> 2 месяцев) у детей > 6 месяцев

Кардиомиопатия

Цитомегаловирусная инфекция, развивающаяся в возрасте до 1 месяца

Рецидивирующая или хроническая диарея

Гепатит

Герпес зостер (опоясывающий герпес) включающий в себя 2 различных эпизодов или > 1 дерматом

Стоматит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), рецидивирующий (> 2 эпизодов в течение 1 года)

ВПГ-бронхит, пневмония или эзофагит, возникающие в возрасте до 1 месяца

Лейомиосаркома

Лимфоидная интерстициальная пневмония или легочная лимфоидная гиперплазия

Нефропатия

Нокардиоз

Перманентная лихорадка (продолжающаяся > 1 месяца)

Токсоплазмоз, развившийся в возрасте до 1 месяца

Диссеминированная ветряная оспа (осложненная ветряная оспа)

Категория C: тяжелая симптоматика (индикаторные оппортунистические инфекции – стадия 3)

К этой категории относят детей, у которых выявлены 1 и более признаков, перечисленных ниже:

Множественные или рецидивирующие (т.е. любое сочетание 2 и более культурально подтвержденных инфекций в течение 2-летнего периода) тяжелые бактериальные инфекции следующих типов: сепсис, пневмония, менингит, инфекционные поражения костей и суставов или абсцесс внутреннего органа или полости тела (исключая отит, неглубокие абсцессы кожи или слизистых оболочек, и инфекции, ассоциированные с постоянными катетерами) у ребенка возрастом <6 лет.

Кандидоз пищевода или легочный кандидоз (бронхов, трахеи, легких)

Рак шейки матки, инвазивный, у ребенка или подростка ≥ 6 лет

Кокцидиоидомикоз, диссеминированный (кроме легких или цервикальных и прикорневых лимфатических узлов или в дополнение к ним)

Внелёгочный криптококкоз

Криптоспоридиоз (хронический кишечный) или кокцидиоз (хронический кишечный) с диареей, продолжающийся > 1 мес.

Цитомегаловирусная инфекция с появлением симптомов в возрасте > 1 месяца (за исключением поражения печени, селезенки или лимфатических узлов)

Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения)

Энцефалопатия ( 1 из следующих прогрессирующих признаков, выявляемых в течение 2 месяцев при отсутствии сопутствующего заболевания, помимо ВИЧ-инфекции, которая могла бы объяснить наличие этих признаков):

  • Неспособность достичь, или потеря основных этапов развития, или потеря интеллектуальных способностей, верифицируемая при помощи стандартной шкалы развития или нейропсихологических тестов

  • Нарушенный рост мозга или приобретенная микроцефалия, выявленные при измерении окружности головы, или обнаружение признаков атрофии мозга при помощи КТ или МРТ (для детей < 2 лет требуется серийная визуализация)

  • Приобретенное симметричное нарушение двигательной активности, сопровождающееся 2 или более из следующих признаков: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушение походки

Диссеминированный гистоплазмоз (кроме легких или цервикальных и прикорневых лимфатических узлов или в дополнение к ним)

ВПГ-инфекция, вызывающая кожно-слизистую язву, сохраняющуюся > 1 месяца или ВПГ-бронхит, пневмонию, а также эзофагит любой продолжительности, поражающая детей в возрасте > 1 месяца

Саркома Капоши

Первичная лимфома головного мозга

Лимфома: Мелкоклеточная лимфома с нерасщепленными ядрами (лимфома Беркитта) или иммунобластная, либо крупноклеточная лимфома В-клеточного или неопределенного иммунного происхождения

Туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis, легочный, диссеминированный или внелегочный (с любой стороны)

Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii,или другие виды или неопознанные виды, диссеминированные или внелегочные

Пневмония, обусловленная Pneumocystis jirovecii

Рецидивирующая пневмония у детей или подростков ≥ 6 лет

Прогрессивная многоочаговая лейкодистрофия

Salmonella (не тифозная) септицемия, рецидивирующие заболевания

Токсоплазмоз головного мозга, развивающийся в возрасте > 1 месяца

Синдром истощения при отсутствии сопутствующего заболевания (помимо ВИЧ-инфекции), которое могло бы объяснить наличие любого из следующих 3 признаков:

  • Устойчивая потеря массы тела > 10% от изначальной массы

  • Нисходящее пересечение 2 следующих процентилей линии графика массы в зависимости от возраста (например, 95-й, 75-й, 50-й, 25-й, 5-й) для ребенка в возрасте 1 года

  • < 5-го процентиля по диаграмме веса и роста при 2 последовательных измерениях с интервалом 30 дней

Плюс 1 из следующих симптомов:

  • Хроническая диарея (то есть, 2 раза/день и чаще жидкий стул в течение 30 дней)

  • Зарегистрированная лихорадка ( 30 дней, интермиттирующая или постоянная)

HSV = вирус простого герпеса.

По материалам Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection among adults, adolescents, and children aged < 18 months and for HIV infection and AIDS among children aged 18 months to < 13 years of age—United States, 2008. Morbidity and Mortality Weekly Report 57(RR-10):1–13, 2008; and Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definition for HIV infection–United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR-3):1–10, 2014.

Таблица
icon

Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей 13 лет с ВИЧ-инфекцией в зависимости от характерного для возраста числа CD4 + Т-клеток или их процентного содержания

Иммунологические категории (Стадии)*

< 1 года

от 1 года до 6 лет

≥ 6 лет

Клеток/мкл

%

Клеток/мкл

%

Клеток/мкл

%

1

1500

34

1000

30

500

26

2

750–1499

26–33

500–999

22–29

200–499

14–25

3

< 750

< 26

< 500

< 22

< 200

< 14

*Стадия заболевания базируется, главным образом, на количестве клеток CD4, оно имеет преимущественное значение над процентным выражением CD4; процент считается только в случае отсутствия количественного выражения. Если была диагностирована 3 стадия индикаторной оппортунистической инфекции, то независимо от результатов теста на CD4 выставляется 3 стадия.

По материалам Centers for Disease Control and Prevention: Revised surveillance case definitions for HIV infection —United States, 2014. Morbidity and Mortality Weekly Report 63(RR–3):1–10, 2014.

Справочные материалы по эпидемиологии

  • 1. Taylor AW, Nesheim SR, Zhang X, et al: Estimated perinatal HIV infection among infants born in the United States, 2002–2013. JAMA Pediatrics 171:435–442, 2017. doi: 10.1001/jamapediatrics.2016.5053.

Клинические проявления

Течение заболевания у детей без лечения

У младенцев, инфицированных в перинатальном периоде, симптомы обычно не проявляются в течение первых нескольких месяцев жизни, даже если комбинированная АРТ не была начата. Хотя средний возраст проявления симптомов составляет около 3 лет, у некоторых детей инфекция протекает без симптомов > 5 лет, и при использовании соответствующей АРТ такие дети могут дожить до взрослого возраста. В эпоху до разработки АРТ у 10–15% детей заболевание имело быстрое прогрессирующее течение с появлением симптомов на первом году жизни и летальным исходом в возрасте 18–36 мес.; считается, что заражение таких детей ВИЧ происходило внутриутробно. Тем не менее, большинство детей, вероятно, заражаются при родах или вскоре после рождения, и для них характерно более медленное прогрессирование заболевания (выживаемость составляла более 5 лет ещё до введения АРТ в рутинную практику).

Наиболее распространенные проявления ВИЧ-инфекции у детей, не получающих АРТ, включают генерализованную лимфаденопатию, гепатомегалию, спленомегалию, отсутствие прибавки в весе, кандидоз полости рта, заболевания ЦНС (в т. ч. задержку развития, которая может прогрессировать), лимфоидную интерстициальную пневмонию, рецидивирующую бактериемию, оппортунистические инфекции, рецидивирующую диарею, паротит, кардиомиопатию, гепатит, нефропатию и рак.

Осложнения ВИЧ-инфекции у детей

Возникающие осложнения, как правило, влекут за собой оппортунистические инфекции (и, реже, рак). Комбинированная АРТ сделала подобные инфекции довольно редкими, и в настоящее время они, по большей части, возникают у недиагностированный детей, которые еще не получили АРТ, или у детей, которые не склонны к проведению АРТ.

При возникновении оппортунистических инфекций, пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, является наиболее распространенной и серьезной, а также имеет высокую летальность. Пневмония, вызванная Pneumocystis, может развиться уже в возрасте 4–6 недель, однако ее выявляют в основном у детей в возрасте 3–6 месяцев, заразившихся до рождения или сразу после него. Для младенцев и старших детей с пневмоцистной пневмонией (Pneumocystis pneumonia) характерны подострое течение, диффузная пневмония с одышкой в покое, учащенное дыхание, десатурация кислорода, непродуктивный кашель и лихорадка (в отличие от неинфицированных ВИЧ детей с иммуносупрессией и взрослых, у которых начало заболевания часто более острое и фульминантное).

Другие оппортунистические инфекции у иммуносупрессивных детей включают в себя: кандидозный (Candida) эзофагит, диссеминированную цитомегаловирусную инфекцию, хроническую или диссеминированную вирусную инфекцию простого герпеса и вирусные инфекции ветряной оспы и лишая, а также, реже, микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) и M. avium комплексные инфекции, хронический энтерит, вызванный криптоспоридией (Cryptosporidium) или другими организмами, и диссеминированную, ЦНС криптококковую или таксоплазменную инфекцию (Toxoplasma gondii).

Раковые заболевания у иммунокомпрометированных детей с ВИЧ-инфекцией достаточно редки, однако лейомиосаркомы и некоторые лимфомы, включая лимфомы ЦНС и неходжкинские В-клеточные лимфомы (типа лимфомы Беркитта), встречаются гораздо чаще, чем у иммунокомпетентных детей. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированных детей развивается очень редко. (См. Типы рака, распространенные у зараженных ВИЧ пациентов).

Дети, получающие комбинированную антиретровирусную терапию

Применение АРТ существенно изменило клинические проявления детской ВИЧ-инфекции. Хотя бактериальная пневмония и другие бактериальные инфекции (например, бактериемия, рецидивирующий средний отит) все еще встречаются чаще у ВИЧ-инфицированных детей, оппортунистические инфекции и нарушение роста у них выявляют значительно реже, чем до введения АРТ в рутинную практику. У таких детей выявляют новые проблемы, такие как изменение содержания липидов в сыворотке крови, гипергликемия, неравномерное распределение жира (липодистрофия и липоатрофия), нефропатия и остеонекроз; однако частота возникновения таких заболеваний ниже, чем у ВИЧ-инфицированных взрослых.

Хотя комбинированная АРТ существенно улучшает неврологический исход, нарушения поведения, развития и когнитивных функций у ВИЧ-инфицированных детей, получивших терапию, выявляют с повышенной частотой. Неясно, вызваны ли эти проблемы самой ВИЧ-инфекцией, действием лекарственных препаратов или другими биопсихосоциальными факторами ВИЧ-инфицированных детей. Неизвестно, проявятся ли какие-либо дополнительные результаты ВИЧ-инфекции или АРТ в критические периоды роста и развития в будущем, потому что первая волна детей с перинатальной инфекцией только сейчас достигает совершеннолетия. Для обнаружения таких нежелательных побочных явлений, медицинские работники должны проводить осмотр ВИЧ-инфицированных детей в течение длительного периода времени.

Диагностика

  • Тесты на сывороточные антитела

  • Вирусологические анализы нуклеиновой кислоты (АНК; включает ВИЧ ДНК ПЦР или ВИЧ РНК анализы)

ВИЧ-специфические тесты

У детей > 18 месяцев диагноз ВИЧ-инфекции производится с использованием сыворотки 4-поколения ВИЧ-1/2 антиген/антитело, с последующим дифференциальным анализом 2-поколения ВИЧ 1/2 антител и, при необходимости, качественным анализом РНК ВИЧ-1. Этот алгоритм диагностического тестирования вытеснил использовавшиеся ранее тестирование с применением иммуноанализа и последующее подтверждение результатов с помощью вестерн-блоттинга. Только в очень редких случаях у ВИЧ-инфицированного ребенка в более старшем возрасте отсутствуют антитела к ВИЧ из-за серьезной гипогаммаглобулинемии.

Дети < 18 месяцев сохраняют материнские антитела, что является причиной ложноположительных результатов, даже при применении комбинированного одновременного иммунологического определения антигенов/антител 4-го поколения к ВИЧ-1/2, таким образом диагностика проводится с помощью вирусологических тестов на ВИЧ, таких как количественное определение РНК (например, транскрипционно-опосредованная амплификация РНК) или ПЦР анализов на ДНК (известные вместе, как ТАНК), которые могут диагностировать около 30-50% случаев при рождении и около 100% в возрасте 4-6 месяцев. Культуральные методы выявления ВИЧ имеют приемлемую чувствительность и специфичность, но технически сложнее и опаснее и были заменены АНК.

Другой тип АНК - количественный анализ ВИЧ РНК (т. е. анализ вирусной нагрузки, используемый для контроля эффективности лечения) становится широко применяемым для диагностического тестирования младенцев. Качественные анализы РНК являются такими же чувствительными, как ДНК ПЦР у детей, не получающих АРТ, они менее дорогие и более широко доступные, чем другие АНК. Тем не менее, следует соблюдать осторожность при применении тестов на РНК при диагностике ВИЧ-инфекции у детей, поскольку специфичность теста является неопределенной при очень низких концентрациях РНК (< 5 000 копий/мл) и неизвестна его чувствительность у младенцев, рожденных матерями, у которых на момент родов была достигнута полная супрессия вируса посредством терапии.

Три последовательных вирусологических теста (АНК) первоначально должны быть проведены в течение первых 2 недель жизни, приблизительно в возрасте 1 месяца, от 4 до 6 месяцев для всех детей с перинатальным воздействием ВИЧ-инфекции. Положительный результат должен быть незамедлительно подтвержден с помощью того же или другого вирусологического теста. Если результаты серии вирусологических тестов на ВИЧ отрицательные в возрасте ≥ 2 недель и ≥ 4 недель, то ребенок считается незараженным с точностью > 95% (в отсутствие каких-либо заболеваний, являющихся индикаторными для СПИДа). Если результаты серии вирусологических тестов на ВИЧ также отрицательные в возрасте ≥ 4 недель и ≥ 4 мес., то ребенок считается незараженным с точностью 100% (в отсутствие каких-либо заболеваний, являющихся индикаторными для СПИДа). Тем не менее многие эксперты продолжают рекомендовать последующие выполнение тестов на антитела (одно исследование антиген/антитело в возрасте >18 месяцев или же 2 таких исследования в возрасте между 6 месяцами и 18 месяцами) для окончательного исключения ВИЧ-инфекции и подтверждения серореверсии (потери пассивно приобретенных ВИЧ-антител). Если у младенца в возрасте <18 месяцев с положительным серологическим тестом, но отрицательным вирусологическим тестом, развивается заболевание, являющееся индикаторным для СПИДа (категория С — Клинические категории для детей в возрасте < 13 лет с ВИЧ-инфекцией), устанавливают диагноз ВИЧ-инфекция.

Младенцам с высоким риском передачи ВИЧ рекомендуется провести два дополнительных NAT-скрининга при рождении и в возрасте 8–10 недель, наряду с 3 тестами, рекомендованными выше. Риск передачи увеличивается при следующих причинах:

  • Повышенная (или неизвестная) вирусная нагрузка матери при родах

  • Младенцы, рожденные женщинами, не принимающими антиретровирусную терапию

  • Известный высокоретровирусный лекарственно-устойчивый вирус у матери

Экспресс-тесты при помощи ИФА на антитела к ВИЧ могут быть выполнены в пунктах оказания медицинской помощи с использованием слюны, цельной крови или сыворотки крови и позволяют получить результат в пределах от нескольких минут до нескольких часов. В США эти тесты наиболее активно используются в практике для проверки женщин с неизвестным серологическим ВИЧ-статусом, что позволяет рекомендовать начало АРТ для профилактики передачи вируса от матери ребенку и тестировать младенца для определения его статуса к моменту рождения. Похожие преимущества ИФА предоставляет и на других этапах медико-санитарной помощи (например, в отделениях неотложной помощи, клиниках для лечения подростков, венерологических диспансерах) и в развивающихся странах. Однако экспресс-тесты, как правило, требуют подтверждающих тестов, таких как второе определение антигенов/антител, дифференциальный анализ антител к ВИЧ-1/2 или ТАНК. Эти подтверждающие тесты особенно важны, поскольку в районах, где предполагаемая распространенность ВИЧ является низкой, даже специфичные экспресс-тесты дают в основном ложноположительные результаты (низкая положительная прогностическая ценность по теореме Байеса). Чем более высока вероятность выявления ВИЧ до проведения теста (или серопревалентность), тем выше положительная прогностическая ценность этих тестов. Поскольку для все большего числа лабораторий становится доступным амбулаторное тестирование с применением комбинированных тест-систем 4-го поколения на антитела и антигены ВИЧ-1/2, уменьшается необходимость в проведении сравнительно менее чувствительных и менее специфичных ИФА.

Перед проведением тестирования ребенка на наличие ВИЧ, мать или опекуна (и ребенка, если он достаточно взрослый) следует проконсультировать о возможных психосоциальных рисках и преимуществах тестирования. Должно быть получено устное (или письменное) согласие, и его нужно прикрепить к карте пациента в соответствии с государственными, местными и внутрибольничными законами и требованиями. Консультирование и требования согласия не должны задерживать проведение тестирования, если для этого имеются медицинские показания. Отказ пациента или опекуна дать согласие на проведение тестирования не освобождает врачей от их профессиональной и юридической ответственности, а в некоторых случаях разрешение должно быть получено с помощью других средств (например, с помощью постановления суда). Результаты испытаний должны быть обсуждены лично с семьей, опекуном и самим ребенком, если он уже достаточно взрослый. Если у ребенка выявляют ВИЧ-инфекцию, ему должны быть предоставлены соответствующее консультирование и последующее лечение. Во всех случаях большое значение имеет сохранение конфиденциальности.

О детях и подростках, у которых выявлены признаки ВИЧ-инфекции или СПИДа, нужно сообщить в соответствующий отдел здравоохранения.

(По вопросам, связанным с неонатальной диагностикой, клиницисты могут обратиться в Консультативную и справочную службу по вопросам ВИЧ-инфекции и перинатальной терапии (Perinatal HIV Consultation and Referral Services Hotline): 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]).

Другие исследования

После диагностирования инфекции проводят другие тесты:

  • Показатель числа CD4+ Т-лимфоцитов

  • Показатель числа CD8+ Т-лимфоцитов

  • Определение концентрации РНК вируса в плазме

У инфицированных детей требуется определить содержание CD4+ и CD8+ Т-клеток и концентрацию вирусной РНК (вирусную нагрузку), чтобы определить стадию их заболевания, прогноз и эффективность терапии. Первоначально число CD4+ клеток может быть нормальным (например, выше возрастных пределов категории 1 в Таблице Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей < 13 лет с ВИЧ-инфекцией в зависимости от характерного для возраста числа CD4 + Т-клеток или их процентного содержания), однако в конце концов оно снижается. На первом этапе число CD8+ Т-клеток обычно увеличивается и не снижается в течение последующих стадий инфекции. Эти изменения в содержании популяций клеток приводят к снижению соотношения CD4+:CD8+ клеток, характерному для ВИЧ-инфекции (хотя иногда возникающему и при других инфекционных заболеваниях). Концентрация вирусной РНК в плазме крови у детей в возрасте младше 12 месяцев, не получавших лечения, как правило, очень высока (в среднем около 200 000 копий РНК/мл). К 24 мес. концентрация вируса у детей, не получавших лечения, снижается (в среднем до 40 000 копий РНК/мл). Хотя большие колебания концентраций РНК ВИЧ у детей делает получаемые данные менее прогностическими в отношении заболеваемости и смертности, чем у взрослых, определение концентрации вируса в плазме крови в сочетании с числом CD4+ клеток позволяет получить более точную прогностическую информацию, чем определение этих маркеров по отдельности. Менее дорогостоящие альтернативные суррогатные маркеры, такие как общее число лимфоцитов и уровни сывороточного альбумина, могут также предсказать смертность среди детей от СПИДа, что может быть полезно в развивающихся странах.

Хотя концентрация иммуноглобулинов в сыворотке крови, особенно IgG и IgA, не является рутинно измеряемым параметром, она часто бывает значительно повышена, однако иногда у некоторых детей развивается пангипогаммаглобулинемия. Пациенты могут не отвечать на кожные пробы с антигенами.

Прогноз

До введения АРТ в рутинную практику 10–15% детей в промышленно развитых странах и, возможно, 50–80% детей в развивающихся странах умирали в возрасте до 4 лет; однако при применении соответствующих схем комбинированной АРТ большинство перинатально инфицированных детей живут до подросткового возраста. Преобладающее большинство вертикально инфицированных детей, рожденных в период последнего десятилетия в США, дожили до молодого возраста; увеличивающееся число этих молодых людей стали родителями своих собственных детей.

Однако при возникновении оппортунистических инфекций, в частности пневмоцистной (Pneumocystis) пневмонии, прогрессирующего неврологического заболевания или тяжелого истощения, прогноз является неблагоприятным, если не будет возобновлен вирусологический и иммунологический контроль с комбинированной АРТ. Смертность от пневмонии, вызванной Pneumocystis, колеблется от 5 до 40% при адекватно проводимой терапии, и составляет почти 100% при отсутствии лечения. Плохой прогноз характерен также для детей, у которых вирус обнаружен рано (т. е. на 7-й день жизни) или симптомы развиваются на первом году жизни.

Существует только один документально подтвержденный случай, когда у взрослого был уничтожен компонент репликации ВИЧ (т. е. человек был "вылечен" за >5 лет). Этому взрослому человеку, инфицированному ВИЧ, потребовалась трансплантация гемопоэтических стволовых клеток для лечения лейкемии. Донорские клетки были гомозиготными для мутации CCR5-delta 32, которая сделала присоединенные лимфоциты устойчивыми к инфекции CCR5-тропной ВИЧ; впоследствии ВИЧ остался невыявленным. Можно предположить, что АРТ, абляция костного мозга и болезнь "трансплантат против хозяина" поспособствовали выздоровлению этого человека. Другие ВИЧ-инфицированные реципиенты трансплантата не прошли курс лечения;хотя сообщалось об одном документально подтвержденном случае, касающимся ребенка, с ликвидацией компонента репликации ВИЧ. Младенец родился у ВИЧ-инфицированной матери, которая не получала дородовой уход или пренатальную (или интранатальную) АРТ. Начиная со второго дня жизни младенец получал комбинированную АРТ в высоких дозах, хотя было неизвестно насколько безопасно и эффективно ее использование в первые 2 недели жизни. АРТ проводилась в течение около 15 мес., после чего была непреднамеренно прервана. Тем не менее в возрасте 24 месяцев у младенца не было выявлено репликации вируса РНК ("функциональное выздоровление"), но была выявлена провирусная ДНК. Однако впоследствии произошла репликация ВИЧ. Сообщалось о нескольких подобных случаях новорожденных с временным прекращением репликации ВИЧ, ни один из них не был «излечен» от ВИЧ-инфекции и пока еще не известно, возможно ли выздоровление. Известно, однако, то, что ВИЧ-инфекция – это инфекция, которая поддается лечению, что уже подтверждается длительным выживанием при назначении эффективной АРТ. Последующее исследование, несомненно, будет открывать пути по улучшению переносимости АРТ и ее эффективности, и, возможно, поможет достичь цели радикального лечения.

Лечение

  • Антиретровирусные (АРВ) препараты: комбинированная АРТ обычно включает в себя 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы (НИОТ), а также или ингибитор протеазы (ИП) или ингибитор переноса цепи интегразой (ИПЦИ); в некоторых случаях ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы (ННИОТ) назначают с 2 НИОТ.

  • Поддерживающая терапия

Из-за успеха комбинированной АРТ в настоящее время наибольшее внимание уделяется лечению ВИЧ-инфекции, как хронического заболевания, с учетом как медицинских, так и социальных аспектов. Важные долгосрочные медицинские проблемы включают необходимость лечения связанных с ВИЧ или потреблением наркотиков метаболических осложнений и учета возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики заболевания. Социальные вопросы включают необходимость справиться с давлением сверстников из числа неинфицированных подростков, обеспечить успешное обучение в школе и выбор подходящей профессии, а также необходимость объяснения детям опасности передачи инфекции. Подростки часто сталкиваются с трудностями при поиске и получением медицинской помощи и нуждаются в особой помощи для продолжения терапии. Ведение инфицированных детей и подростков должно осуществляться в сотрудничестве с экспертами, имеющими опыт лечения ВИЧ-инфекции у детей.

Показания к АРТ у детей

(Информацию о конкретных лекарственных АРВ-препаратах и дозах см. в разделе Антиретровирусная терапия у детей (Antiretroviral Drug Therapy in Children)).

Начало АРТ для детей аналогично началу терапии у взрослых, фактически, всем детям с ВИЧ-инфекцией необходимо назначать АРТ. Срочность начала АРТ прежде всего зависит от возраста ребенка, иммунологических и клинических критериев и готовности лиц, обеспечивающих уход, давать лекарственные препараты (см. Таблица Показатели для начала антиретровирусной терапии (АРТ) у ВИЧ-инфицированных детей и подростков (Table Indications for Initiation of Antiretroviral Therapy (ART) in HIV-Infected Children and Adolescents)). Цель терапии схожа с целью для терапии взрослых: подавить репликации ВИЧ (по данным определения вирусной нагрузки по содержанию РНК ВИЧ методом ПЦР) и сохранить или обеспечить нормальные возрастные показателей числа и процентного содержания CD4+ клеток с наименьшей лекарственной токсичностью. Перед принятием решения о начале терапии, практикующий врач должен полностью оценить готовность лица, которое будет осуществлять уход за больным, и ребенка строго придерживаться приема АРВ препаратов, а также обсудить возможные выгоды и риски терапии. Поскольку мнения экспертов о терапевтических стратегиях быстро меняются, настоятельно рекомендуется консультироваться с экспертами.

Таблица
icon

Показания для начала антиретровирусной терапии (АРТ) для ВИЧ-инфицированных детей и подростков

Возраст

Критерии

Рекомендация*

< 12 мес.

Независимо от клинических симптомов, иммунного статуса или вирусной нагрузки

Срочное лечение (в течение 1–2 недель, включая экстренную консультацию по соблюдению рекомендаций)

от 1 года до 6 лет

Тяжелые симптомы (клиническая категория ЦКЗ – C [стадия 3 – индикаторные оппортунистические инфекции]) или количество CD4 < 500 клеток/мкл – Клинические категории для детей в возрасте < 13 лет с ВИЧ-инфекцией)

Срочное лечение (в течение 1–2 недель, включая экстренную консультацию по соблюдению рекомендаций)

Умеренные симптомы (клиническая категория ЦКЗ – B) или количество клеток CD4 500–999 клеток/мкл

Лечить

Без симптомов или с легкими симптомами (ЦКЗ клинические категории А или N) и количество CD4 клеток ≥ 1000 клеток/мкл

Назначать лечение, но для каждого конкретного случая отдельно, при полной оценке соблюдения рекомендаций и учете клинических/психосоциальных факторов; при тщательном мониторинге возможна временная отсрочка

≥ 6 лет

Тяжелые симптомы (клиническая категория ЦКЗ – C [стадия 3 – индикаторные оппортунистические инфекции]) или количество CD4 < 200 клеток/мкл – ( Клинические категории для детей в возрасте < 13 лет с ВИЧ-инфекцией)

Срочное лечение (в течение 1–2 недель, включая экстренную консультацию по соблюдению рекомендаций)

Умеренные симптомы (клиническая категория ЦКЗ – Б) или количество клеток CD4 200–499 клеток/мкл

Лечить

Без симптомов или с легкими симптомами (ЦКЗ клинические категории А или N) и количество CD4 клеток ≥ 500 клеток/мкл

Лечить

Для подростков в возрасте ≥ 13 лет с рейтингами половой зрелости 4 или 5 доступно множество альтернативных комбинаций АРВ-препаратов с фиксированной дозой, также рекомендованы консультации с экспертом по ВИЧ

*Соблюдение предписанного режима терапии должно быть определено и оговорено с ВИЧ-инфицированными детьми и подростками и их опекунами до начала терапии.

АРВ = антиретровирусный.

Для получения информации о побочных эффектах, других дозах (особенно для информации о продуктах фиксированных комбинаций) и лекарственных взаимодействиях, см. постоянно обновляющуюся страницу Министерства здравоохранения и социального обеспечения об антиретровирусной терапии и медицинском лечении ВИЧ-инфицированных детей, сайт рабочей группы офиса совета по научно-исследовательским работам в области СПИД. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 27, 2017.

Приверженность лечению

Антиретровирусная лекарственная терапия будет успешной, только если семья и ребенок способны придерживаться назначенного режима комплексной терапии. Несоблюдение режима лечения приводит не только к неэффективной борьбе с ВИЧ, но и отбирает лекарственно устойчивые штаммы вируса, что снижает возможности лечения этой инфекции в будущем. Препятствия к соблюдению терапии должны быть устранены до начала лечения. Такие препятствия включают доступность и вкусовые качества таблеток или суспензий, побочные эффекты (в т. ч. из-за лекарственных взаимодействий с препаратами уже применяемой терапии), фармакокинетические факторы, такие как необходимость принимать некоторые лекарственные средства с пищей или на голодный желудок, а также зависимость ребенка от других лиц при приеме препаратов (у ВИЧ-инфицированных родителей могут возникнуть проблемы с запоминанием приема своих собственных препаратов). Новые комбинации режима приема препаратов один или два раза в день, а также более приятные на вкус детские составы смесей могут помочь улучшить соблюдение режима.

Строгое соблюдение может быть особенно проблематичным для подростков, независимо от того были ли они инфицированы перинатально, или приобрели ВИЧ-инфекцию позже вследствие сексуальной активности, или использования инъекционных наркотиков. Подростки имеют сложные биопсихологические проблемы, такие как низкая самооценка, беспорядочный и неорганизованный образ жизни, страх быть изолированным из-за болезни, а иногда недостаток поддержки семьи – каждая проблема может понизить строгое соблюдение режима приема препаратов. Кроме того, подростки в силу своего развития не могут понять зачем необходимы лекарства в периоды инфекции без симптомов и они весьма сильно могут переживать о побочных эффектах. Несмотря на частое взаимодействие с медицинской системой, подростки, инфицированные перинатально, могут испытывать страх или отрицать наличие у них ВИЧ-инфекции, не доверять информации, предоставляемой лечащей бригадой и проблематично переходить в систему здравоохранения для взрослых (смотрите Переход к взрослому лечению). Схемы лечения для подростков должны регулировать эти проблемы. Хотя цель состоит в том, чтобы подросток строго придерживался режима, что максимально увеличит эффективность приема АРВ-препаратов, реальная оценка исполнения обязательств подростками и системы поддержки может привести к выводам, что план лечения фокусируется на избегании оппортунистического заболевания и обеспечении информации об услугах по охране репродуктивного здоровья, жилищных условиях и о том, как добиться успехов в школе. После того, как члены команды по уходу уверены, что подросток получает достаточную поддержку, они могут точно решить, какие АРВ-препараты наиболее эффективны.

Мониторинг

Клинический и лабораторный мониторинг важны для определения токсичности препарата и неэффективности лечения.

  • При начале АРТ (и при изменении режима АРТ): объективное обследование, оценка соблюдения рекомендаций, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая электролиты, функциональные пробы печени и почек, анализ на вирусную нагрузку (РНК ВИЧ) и количество лимфоцитов CD4+

  • Каждые 3–4 месяца: объективное обследование, оценка соблюдения рекомендаций, общий анализ крови, биохимический анализ крови, включая электролиты, функциональные пробы печени и почек, анализ на вирусную нагрузку (РНК ВИЧ) и количество лимфоцитов CD4+

  • Каждые 6-12 месяцев: анализы на содержание липидов в крови и анализ мочи

Тестирование на резистентность к генотипам ВИЧ должно проводиться в начале терапии и при изменениях в АРТ вследствие предполагаемой вирусологической неэффективности.

В случае необходимости дачи абакавира должен быть проверен статус HLA-B*5701, абакавир следует назначать только пациентам с отрицательным HLA-B*5701.

Если дети имеют стабильный статус лечения, т. е. невыявляемый ВИЧ РНК и нормальное, соответствующее возрасту число CD4+ лимфоцитов без клинических признаков токсичности на протяжении, как минимум 12 мес., и стабильную систематическую поддержку семьи, то большинство клинических врачей увеличат интервал лабораторных обследований до одного раза каждые 6 месяцев. Тем не менее визиты для клинического наблюдения каждые 3 месяца важны, так как врачи имеют возможность проверить строгость соблюдения режима, проконтролировать рост и клинические симптомы, а также изменить дозировку АРВ-препаратов в зависимости от массы, если это необходимо.

Вакцинация

Рутинная вакцинация ( Схема вакцинации в детском возрасте) рекомендуется для детей с ВИЧ-инфекцией, за некоторыми исключениями. Основное исключение: Следует избегать применения живых вирусных и бактериальных вакцин (например, БЦЖ) или использовать их только в определенных условиях ( Особенности использования живых вакцин у детей с ВИЧ-инфекцией). Кроме того, 1–2 раза в месяц после последней дозы серии вакцин против гепатита В, ВИЧ-инфицированные дети должны быть обследованы, чтобы определить является ли уровень антител к поверхностному антигену гепатита В (анти-HBs) защитным ( 10 м единиц/мл). ВИЧ-инфицированные дети и подростки в возрасте < 18 лет должны быть привиты 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной (PCV-13), а также противопневмококковой полисахаридной вакциной (PPSV). Некоторые рекомендации по лечению после контакта также различаются. В последнее время, четырехъядерная менингококковая конъюгатная иммунизация был рекомендован для рутинного и догоняющего использования ВИЧ-инфицированными детьми, подростками и взрослыми (см. Консультативный комитет по практике иммунизации [ACIP] recommendations для использования менингококковых конъюгированных вакцин у людей с ВИЧ).

Живая пероральная полиовирусная вакцина, а также живая ослабленная гриппозная вакцина – не рекомендуются; но инактивированная противогриппозная вакцина должна даваться ежегодно.

Живую вакцину против кори–паротита–краснухи (MMR) и ветряной оспы не следует применять для детей с проявлениями тяжелой иммуносупрессии. Тем не менее, вакцину корь–паротит–краснуха и вакцины против ветряной оспы (отдельно; не в комбининации с MMRV, которая имеет более высокий титр ослабленного вируса ветряной оспы, безопасность которой не была показана у этого контингента) можно применять у бессимптомных пациентов согласно обычному графику и у пациентов, имевших симптомы ВИЧ, но не имеющих тяжелой иммуносупрессии (т.е. не принадлежащих к категории 3 [ Иммунологические категории (стадии ВИЧ-инфекции) для детей < 13 лет с ВИЧ-инфекцией в зависимости от характерного для возраста числа CD4 + Т-клеток или их процентного содержания], включая лиц с содержанием CD4+ Т-клеток15%). По возможности вакцины против кори-паротита-краснухи и вакцины против ветряной оспы должны даваться начиная с 12 мес. у пациентов с симптомами, чтобы увеличить вероятность иммунной реакции, т. е. до того как иммунная система ухудшиться. Вторую дозу вакцины, в попытке индуцировать сероконверсию как можно раньше, можно вводить по прошествии 4 недель, хотя, как правило, 3-х месячный интервал между последовательными введениями доз вакцины против ветряной оспы является предпочтительным у неинфицированных детей младше 13 лет. Если риск заражения корью увеличивается, например, во время эпидемии, то вакцину против кори нужно вводить в более раннем возрасте, например от 6 до 9 мес.

Живую оральную ротавирусную вакцину можно применять у контактировавших с ВИЧ или ВИЧ-инфицированных детей в соответствии с национальным календарем. Данные по безопасности и эффективности ограничены у младенцев с симптомами ВИЧ-инфекции, но в таком случае, весьма вероятно, есть общее преимущество иммунизации, особенно в районах, где ротавирусная инфекция вызывает высокую смертность.

Введение вакцины БЦЖ не рекомендуется в США, так как это территория с низкой распространенностью туберкулеза. Однако, в других местах в мире, особенно в развивающихся странах, где распространение туберкулеза высокое, вакцины БЦЖ применяются систематически; в большинстве таких стран также высокое распространение ВИЧ среди женщин детородного возраста. БЦЖ в качестве живой бактериальной вакцины оказывает некоторое негативное воздействие на ВИЧ-инфицированных детей, но, вероятно, защищает здоровых и иногда даже ВИЧ-инфицированных детей от заражения туберкулезом. Таким образом, ВОЗ рекомендует, чтобы ВИЧ-инфицированным детям, даже тем, кто не имеет симптомов, больше не делали прививку БЦЖ вакциной. Тем не менее БЦЖ может даваться младенцам без клинических признаков с неуточненным статусом ВИЧ-инфекции, рожденным от ВИЧ-инфицированных женщин, в зависимости от относительной заболеваемости туберкулезом и ВИЧ в определенной области. БЦЖ также может назначаться младенцем без симптомов, рожденным от женщин с невыявленным статусом ВИЧ-инфекции.

В некоторых частях мира дети систематически получают вакцину против желтой лихорадки; она должна назначаться только тем, у кого отсутствует острая иммуносупрессия.

Поскольку у детей с симптомами ВИЧ-инфекции, как правило, развивается слабый иммунный ответ на вакцины, их следует рассматривать как восприимчивых при контакте с возбудителями инфекционных заболеваний, управляемых вакцинацией (например, кори, столбняка, ветряной оспы), независимо от проведенной им вакцинации. Таким детям нужно проводить пассивную иммунизацию иммуноглобулином внутривенно. Иммуноглобулин внутривенно также следует вводить всем непривитым членам семьи, которые могут заболеть корью.

Серонегативным детям, проживающим с человеком, имеющим симптомы ВИЧ-инфекции, нужно вводить инактивированную полиомиелитную вакцину, а не живую оральную вакцину против полиомиелита. Вакцины против гриппа (инактивированная или живая), кори–паротита–краснухи, ветряной оспы и ротавирусной инфекции можно вводить согласно нормальному графику, поскольку эти вакцинные вирусы обычно не передаются посредством вакцины. Взрослые, контактирующие с ВИЧ-инфицированным в быту, должны получать ежегодные вакцинации против гриппа (инактивированными или живыми вакцинами), чтобы снизить риск инфицирования.

Таблица
icon

Особенности использования живых вакцин у детей с ВИЧ-инфекцией

Живая вакцина

Примечания

БЦЖ

Не рекомендуется в США; во всем мире можно применять для ВИЧ-контактных новорожденных с неподтвержденным ВИЧ-статусом ( Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей : Вакцинация)

Не рекомендуется в США; противополиомиелитная вакцина назначается вместо нее в соответствии с графиком вакцинации*

Не рекомендуется; инактивированные вакцины, вводятся в соответствии с обычным графиком*

Можно вводить детям, у которых содержание CD4+ Т-клеток 15%

Введение в возрасте 12 месяцев, за которым следует 2 доза в течение 1–3 месяцев, повышает вероятность реакции перед тем, как возникнет иммунологическое ухудшение, обусловленное ВИЧ.

Вакцина против кори, паротита и краснухи, а также отдельная вакцина против вируса ветряной оспы (VZV) являются более предпочтительными, чем комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы, так как она минимизирует побочные эффекты

Если риск контакта с корью увеличивается (например, во время эпидемии), вакцину вводят в более молодом возрасте (например, 6-9 мес.), однако эта доза не входит в обычный график (т е повторно вакцинируют в 12 мес.)

Ротавирус, живой, ослабленный

Данные ограничены в настоящее время, но преимущества вакцины, наиболее вероятно, перевешивают риски

Можно вводить детям, у которых содержание CD4+ Т-клеток 15%

Введение в возрасте 12 месяцев, за которым следует 2 доза в течение 1–3 месяцев, повышает вероятность реакции перед тем, как возникнет иммунологическое ухудшение, обусловленное ВИЧ.

Вакцина против кори, паротита и краснухи, а также отдельная вакцина против вируса ветряной оспы (VZV) являются более предпочтительными, чем комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы, так как они минимизируют побочные эффекты

AAP = Американская академия педиатрии; ACIP = Консультативный комитет по проведению иммунизации; MMRV = комбинированная вакцина против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы.

Переход к терапевтическому попечению

Переход ВИЧ-инфицированных молодых людей из педиатрической модели оказания медицинских услуг ко взрослой модели медицинской помощи требует времени и заблаговременного планирования. Данный процесс активный и непрерывный, он не подразумевает единоразового обращения в клинику или кабинет по обслуживанию взрослых пациентов. Педиатрическая модель оказания медицинской помощи сконцентрирована на семье, а команда по уходу включает в себя многопрофильную группу докторов, медсестер, социальных работников и психоаналитиков; молодой пациент, инфицированный перинатально, может находится под опекой такой команды на протяжении всей своей жизни.

В отличии от этого, типичная модель здравоохранения для взрослых направлена на индивидуальность, и практикующие врачи, занятые лечением пациента, могут располагаться в отдельных кабинетах, требующих многочисленных визитов. Практикующие врачи в клиниках и кабинетах для взрослых часто работают с большим числом пациентов и последствия опоздания или пропуска визита (что часто встречается среди подростков) являются недопустимыми. Наконец, изменения в страховом покрытии у подростка и молодого взрослого могут также усложнить переход. Планирование перехода в течение нескольких месяцев и обсуждение с подростками или совместные визиты практикующих врачей-педиатров с врачами, занимающимися взрослыми пациентами, могут привести к гладкому и более успешному переходу. Некоторые рекомендации по переходу ВИЧ-инфицированных молодых людей во взрослые медицинские центры теперь доступны в публикациях Американской академии педиатрии (the American Academy of Pediatrics [AAP]) (см. Policy Statement: Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care) и Института ВИЧ Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк (the New York State Department of Health AIDS Institute) (см. Transitioning HIV-Infected Adolescents Into Adult Care).

Профилактика

Профилактика перинатальной передачи

Соответствующую пренатальную АРТ проводят для нормализации здоровья матери, предотвращения передачи вируса от матери ребенку и сведения к минимуму токсичности препарата для плода. В США и других странах, где АРВ препараты и тестирование на ВИЧ легкодоступны, АРТ является стандартным подходом, применяемым у всех ВИЧ-инфицированных беременных (см. Лечение ВИЧ-инфекции у взрослых [treatment of HIV infection in adults]). Экспресс-тестирование на ВИЧ беременных, не имеющих документов, подтверждающих их ВИЧ-статус, может позволить безотлагательно принять такие меры.

Для всех ВИЧ-инфицированных беременных женщин следует начинать комбинированную АРТ, чтобы предотвратить передачу вируса от матери ребенку, а также для их собственного здоровья, как только будет поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, и они будут готовы придерживаться АРТ. Беременность не является противопоказанием к схемам комбинированных АРВ, применение АРВ агента эфавиренца более не противопоказано в первом триместре. Большинство экспертов считают, что забеременевшие ВИЧ-инфицированные женщины, уже получающие комбинированную АРТ, должны продолжать лечение даже в первом триместре. В качестве альтернативы предлагают остановить всю терапию до начала второго триместра и возобновить ее в это время.

Комбинированная пероральная АРВ терапия продолжается в течение всего срока беременности, а ZDV вводится внутривенно во время схваток, в объеме 2 мг/кг внутривенно в течение первого часа, а затем 1 мг/кг/ч внутривенно до конца родов. В настоящее время, некоторые эксперты считают, что внутривенное введение ZDV не требуется женщинам, получающим комбинированную АРТ, у которых перед родами вирусная нагрузка ВИЧ РНК в плазме крови < 400 копий/мл; другие рекомендуют ее использование в зависимости от уровня вирусологического контроля. В идеале комбинированная АРТ продолжается после родов для всех женщин, даже для тех, кто не получал АРТ до беременности.

Доношенный младенец, рожденный женщиной с хорошим вирусологическим контролем на АРТ (РНК ВИЧ в плазме < 400 копий/мл), рассматривается как имеющий низкий риск заражения ВИЧ (< 0,5–1%) и ему следует назначить ZDV 4 мг/кг перорально каждые 12 ч в первые 4–6 недель жизни. Эта схема является основой профилактики младенца, применяемой для всех новорожденных, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, в зависимости от уровня вирусологического контроля женщины. Если вирусологический контроль низкий, то рассматривается возможность дополнительного вмешательства (см. ниже).

Младенцы, рожденные женщинами, не получающими АРТ, с неизвестной плазменной вирусной нагрузкой, с вирусной нагрузкой ≥ 400 копий/мл во время родовой деятельности и родоразрешения либо о которых известно, что они инфицированы высокоустойчивым к АРВ ВИЧ, рассматриваются как имеющие высокий риск заражения ВИЧ (1–25%). В этой ситуации, перед началом родов рекомендуется факультативный выбор родоразрешения путем кесарева сечения, если вирусная нагрузка матери составляет >1000 копий/мл. Если схватки уже начались, то менее ясно, будет ли родоразрешение путем кесарева сечения способствовать снижению передачи вируса от матери ребенку. Женщинам и их младенцам с высоким риском дают ZDV, как описано ранее (т. е. женщина получает препараты внутривенно во время схваток и родов; младенец получает лекарства перорально). Кроме того, ребенку необходимо назначить дополнительные АРВ-препараты. К сожалению, лишь немногие АРВ-лекарства (в частности ЗДВ, невирапин и ламивудин) известны, как безопасные и эффективные для младенцев постнатального возраста < 14 дней, и ещё меньшее количество имеет данные о дозах для недоношенных детей. Недавние данные клинических исследований и заключение экспертов указывают на то, что либо режим перорального ЗДВ, который дается в течение 6 недель и поддерживается 3-мя дозами невирапина в течение первых нескольких дней жизни или комбинационный режим ZDV, ламивудина и невирапина, назначенный на 6 недель, может значительно снизить риск передачи вируса от матери ребенку у младенцев с высоким риском заражения ВИЧ, рожденных женщинами, которые не получали какой-либо дородовой терапии. Об этом должен быть немедленно проинформирован эксперт по ВИЧ-инфекции у ребенка или матери (см. информацию на www.aidsinfo.nih.gov или www.nccc.ucsf.edu). По вопросам, касающимся процедур по снижению вертикальной передачи ВИЧ и неонатальной диагностики, клиницисты также могут обратиться в Консультативную и справочную службу по вопросам ВИЧ-инфекции и перинатальной терапии: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765).

Хотя окончательное решение о применении АРТ принимает беременная, следует подчеркнуть, что доказанная польза от терапии в профилактике ПМР значительно превышает теоретический риск токсичности любой АРТ для плода.

Грудное вскармливание (или сдача молока в банк) противопоказано ВИЧ-инфицированным женщинам в США и других странах, где легкодоступны безопасные и недорогие альтернативные заменители материнского молока. Предварительное разжевывание еды для младенцев ВИЧ-инфицированными матерями тоже противопоказано. Тем не менее, в странах, где инфекционные заболевания и недостаточное питание являются основными причинами ранней детской смертности и безопасная недорогая детская смесь недоступна, защитный эффект грудного вскармливания в отношении риска смерти от респираторных и желудочно-кишечных инфекций может уравновесить риск передачи ВИЧ. В развивающихся странах ВОЗ рекомендует, чтобы ВИЧ-инфицированные матери продолжали кормление грудью в первые 6 месяцев жизни младенца и затем резко отлучали ребенка от груди.

Пережевывание (жевание) пищи, которую практикуют некоторые матери младенцев, ВИЧ-инфицированным женщинам также противопоказано.

Предупреждение передачи заболевания среди подростков

Поскольку подростки подвергаются особому риску заражения ВИЧ-инфекцией, им необходимо рассказать об особенностях ВИЧ-инфекции, им должно быть доступно тестирование на ВИЧ, и они должны знать свой ВИЧ-статус. Обучение должно включать информацию о передаче, последствиях заражения и способах профилактики ВИЧ-инфекции, в т. ч. воздержании от рискованного поведения и безопасном сексе (например, правильное и постоянное использование презервативов) для тех, кто ведет активную половую жизнь. Усилия, в первую очередь, должны быть направленны на подростков, подверженных высокому риску ВИЧ-инфекции, особенно на мальчиков-подростков негроидной расы и латиноамериканцев, которые имеют сексуальную связь с другими мужчинами, так как это быстрорастущая демография США новых случаев ВИЧ-инфекций среди молодежи; однако, все подростки должны получать образование о возможностях снижения риска.

В большинстве штатов США для тестирования и предоставления информации о ВИЧ-статусе необходимо информированное согласие. Принятие решения о раскрытии ВИЧ-статуса половому партнеру без согласия пациента должно быть основано на возможности проявления домашнего насилия над пациентом после раскрытия этих данных партнеру, вероятности того, что партнер пациента находится в опасности, имеет разумные основания подозревать наличие риска и принимать меры предосторожности, а также на наличии юридического требования удерживать в тайне или раскрыть эту информацию. Доконтактная профилактика (PrEP — см. также Предотвращение передачи (Prevention of transmission)) фиксированной дозой комбинации тенофовира дизопроксилфумарата и эмтрицитабина (TDF/FTC) чаще применяется для ВИЧ-отрицательного партнера ВИЧ-инфицированного взрослого. Старшие подростки тоже могут получать доконтактную профилактику ВИЧ-инфекции (PrEP), несмотря на более сложные, чем у взрослого с PrEP, вопросы, касающиеся конфиденциальности и стоимости (с возможным отсутствием страхового возмещения). Для дальнейшего обсуждения см. www.hivguidelines.org или www.aidsinfo.nih.gov.

Профилактика оппортунистических инфекций

Профилактическое медикаментозное лечение рекомендуется проводить некоторым ВИЧ-инфицированным детям с целью профилактики пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis) и инфекций комплекса Микобактериум авиум (M. avium). Данные ограничены профилактикой оппортунистических инфекций, вызванных другими агентами, такими как цитомегаловирус, грибы и токсоплазмы. Руководство по профилактике этих и других оппортунистических инфекций также доступно на www.aidsinfo.nih.gov.

Профилактика пневмонии, вызванной Pneumocystis показана :

  • ВИЧ-инфицированным детям 6 лет с числом CD4+ клеток < 200 клеток/mл или их содержанием < 14%

  • ВИЧ-инфицированным детям в возрасте от 1 до < 6 лет с числом CD4+ клеток < 500 клеток/mл или их содержанием < 22%

  • ВИЧ-инфицированным детям младше (<) 12 месяцев независимо от числа CD4+ лимфоцитов или их процентного содержания

  • Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами (с 4- до 6-недельного возраста), пока ВИЧ-инфекция не будет исключена, либо предположительно (по данным 2 отрицательных результатов вирусологических тестов: одного в возрасте не менее 2 недель и другого в возрасте не менее 4 недель), либо окончательно (по данным 2 отрицательных результатов вирусологических тестов: одного в возрасте не менее 1 месяца и другого в возрасте не менее 4 месяцев). (Примечание: чтобы подобное исключение ВИЧ-инфекции было действительно, младенец не должен получать кормления грудью).

Если с комбинированной АРТ возникает иммунное восстановление, то может рассматриваться возможность прерывания профилактики от пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis) для ВИЧ-инфицированных детей, которые получали комбинированную АРТ > 6 месяцев и тех, чей процент CD4+ и число CD4+ остались выше, чем при ранее описанных порогах лечения, > последующих 3 месяцев. Впоследствии процент и число CD4+ лимфоцитов нужно определять, по крайней мере, каждые 3 мес., и профилактику следует восстановить при достижении первоначальных значений.

Препаратом выбора для профилактики пневмоцистной (Pneumocystis) инфекции в любом возрасте является триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) TMP 75 мг/SMX 375 мг/м2 перорально 2 раза/день в течение 3 дней подряд в неделю (например, понедельник, вторник, среда); альтернативные схемы подразумевают прием той же дозы 2 раза/день каждый день или такой же дозы 2 раза/день по альтернативным дням (150 мг TMP/SMX 750 мг/м2) перорально 1 раз/день в течение 3 дней подряд в неделю. Некоторые эксперты считают, что проще использовать дозировку в зависимости от массы (ТМР 2,5–5 мг/SMX 12,5–25 мг/кг перорально два раза в день).

Для пациентов, не переносящих TMP/SMX, показано применение дапсона по 2 мг/кг (но не более 100 мг) 1 раз/день перорально является альтернативным решением, особенно для тех, кому < 5 лет. Еще одной альтернативой является атовакон, применяемый ежедневно перорально, или пентамидин (в РФ не зарегистрирован) в виде аэрозоля (300 мг через специально разработанный ингалятор для детей ≥ 5 лет), назначаемый 1 раз/месяц. Пентамидин (в РФ не зарегистрирован) при внутривенном введении также применялся, но также оказался менее эффективным и более токсичным.

Профилактика Mycobacterium avium комплексной инфекции показана:

  • Детям с 6 лет и содержанием CD4+ лимфоцитов < 50 клеток/мл

  • Детям от 2 до 6 лет с содержанием CD4+ лимфоцитов < 75 клеток/мл

  • Детям от 1 до 2 лет с содержанием CD4+ лимфоцитов < 500 клеток/мл

  • Детям младше 1 года с содержанием CD4+ лимфоцитов < 750 клеток/мл

Препаратом выбора является еженедельный азитромицин или ежедневный же кларитромицин, альтернативным – ежедневный рифабутин.

Основные положения

  • Большинство случаев заражения ВИЧ у младенцев и детей являются результатом передачи вируса от матери ребенку или во время родов, или посредством грудного вскармливания в странах, где безопасные и доступные детские смеси недоступны.

  • Антиретровирусное лечение матери может снизить риск передачи вируса от матери ребенку примерно на 25% до < 1%.

  • Диагностика детей < 18 месяцев проводится с использованием качественных анализов РНК (например, транскрипционно-опосредованной амплификации РНК) или ДНК ПЦР анализа.

  • Диагностика детей > 18 месяцев проводится с использованием комбинации дифференциального иммуноферментного анализа 4-поколения ВИЧ-1/2 антиген/антитело, с последующим дифференциальным анализом 2-поколения ВИЧ 1/2 антител и, при необходимости, качественным анализом РНК ВИЧ-1.

  • Немедленно проводить лечение всем ВИЧ-инфицированным младенцам < 12 месяцев; детям в возрасте от 1 года до < 6 лет с 3 стадией индикаторной оппортунистической инфекции или с количеством CD4 < 500 клеток/мкл; детям в возрасте ≥ 6 лет с 3 стадией индикаторной оппортунистической инфекции или количеством CD4, составляющим менее 200 мкл.

  • Остальным ВИЧ-инфицированным детям и подросткам назначать лечение, как только вопросы соблюдения предписаний врача будут более тщательно определены и рассмотрены с детьми и их опекунами.

  • Назначается комбинированная АРТ, особенно, если это целесообразно, с использованием комбинированных препаратов с фиксированной дозировкой для лучшего выполнения режима приема лекарств.

  • Профилактику для оппортунистических инфекций следует назначать, основываясь на возрасте и количестве CD4+.

Дополнительная информация

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия

Также интересно

Видео

Посмотреть все
Обзор расстройства аутистического спектра (Overview of...
Видео
Обзор расстройства аутистического спектра (Overview of...
3D модель
Посмотреть все
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора
3D модель
Муковисцидоз: нарушение транспорта ионов хлора

Последнее

НАВЕРХ