Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синдром Барттера и синдром Гительмана

(Синдром Барттера; синдром Гительмана)

Авторы:

Christopher J. LaRosa

, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania

Последнее изменение содержания янв 2020
ПРИМЕЧАНИЕ:
Ресурсы по теме

Синдром Барттера и синдром Гительмана являются аутосомно-рецессивными заболеваниями почек и характеризируются нарушениями водно-солевого, гормонального и мочевыделительного баланса, включая высокую экскрецию калия, натрия, хлоридов и водорода почками, гипокалиемией, гиперренинемией и гиперальдостеронизмом без гипертензии и метаболическим алкалозом. Симптомы включают нарушения электролитов, роста, а иногда и нервно-мышечные дефекты. Для диагностики важно измерение уровня электролитов в моче и анализ гормонов, но, как правило, диагностика проводится методом исключения. Лечение состоит в назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, калий-сберегающих диуретиков, низких доз ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и восстановлении уровня электролитов в крови.

Патофизиология

Синдром Барттера и более распространенный синдром Гительмана являются результатом

  • Нарушенная реабсорбция хлорида натрия

При синдроме Барттера дефект затрагивает восходящее толстое колено петли Генле. При синдроме Гительмана выявляется дефект дистальных канальцев.

При обоих синдромах ухудшение реабсорбции хлорида натрия вызывает легкую форму дегидратации, что приводит к увеличению высвобождения ренина и альдостерона, в результате чего происходит потеря калия и водорода. При синдроме Барттера возникает повышение секреции простагландина, а также нарушение концентрационной способности почек вследствие ухудшения образования медуллярного градиента концентрации. При синдроме Гительмана распространенными являются гипомагниемия и низкая экскреция кальция с мочой. При обоих расстройствах потеря натрия способствует легкому хроническому уменьшению объема плазмы, что проявляется нормальным или низким уровнем артериального давления, несмотря на высокие уровни ренина и ангиотензина.

Характерные клинические проявления варьируются ({blank} Некоторые различия между синдромами Барттера и Гительмана).

Таблица
icon

Некоторые различия между синдромами Барттера и Гительмана

Характеристика

Синдром Барттера

Синдром Гительмана

Локализация дефекта почек

Восходящая часть петли Генле (имитирует эффекты петлевых диуретиков)

Дистальный каналец (имитирует эффекты тиазидных диуретиков)

Экскреция кальция с мочой

В норме или повышена, как правило с нефрокальцинозом

Снижение

Уровень магния в сыворотке крови

В норме или снижен

Снижен, иногда значительно

Продукция почечного простагландина Е2

Повышен

Норма

Обычный возраст при постановке диагноза

От пренатального до раннего детства, часто с умственной отсталостью и нарушением роста

С позднего детства до взрослой жизни

Нервно-мышечные симптомы (например, мышечные спазмы, слабость)

Необычные или легкие

Распространенные

Этиология

Оба синдрома, как правило, имеют аутосомно-рецессивный тип наследования, хотя могут реализовываться спорадические случаи и другие виды семейной модели. Существует несколько генотипов для обоих синдромов (см. таблицу Подтипы синдрома Бартера); различные генотипы могут иметь различные проявления (1).

Таблица
icon

Подтипы синдрома Бартера*

Класс

Ген (белок) †

Возраст начала заболевания

Клинические особенности

I

SLC12A1 (NKCC2)†

Антенатальный/неонатальный

Многоводие, недоношенность, гипокалиемия/алкалоз, полиурия, гиперкальциурия, нефрокальциноз

II

KCNJ1 (ROMK1)†

Антенатальный/неонатальный

Подобно типу I

III

CLCNKB (ClC-Kb)†

Позднее начало болезни (в детстве)

Подобно типу I, может быть менее тяжелым

У некоторых детей проявляется синдром Гительмана в виде генетических дефектов белка ClC-Kb в дистальных извитых канальцах и соединительных канальцах

Внутривенно

Сенсорно-невральная глухота у детей (BSND) (синдром Барттина)(Barttin) †

Антенатальный/неонатальный

Подобно типу I, нефрокальциноз менее распространен

Ассоциировано с нейросенсорной тугоухостью

IVb

CLCNKA (ClC-Ка)† и CLCNKB (ClC-Kb)†

Антенатальный/неонатальный

Аналогичен типу IV

Ассоциировано с нейросенсорной тугоухостью

V

CASR (CaSR)†

Позднее начало

Фенотип Барттер с низким/нормальным интактным уровнем паратиреоидного гормона, гипокальциемией, гиперкальциурией и нефрокальцинозом

Вследствие усиления функции кальций-чувствительных рецепторов (CaSR), которая может снижать активность почечных наружных медуллярных калиевых каналов (РОМК) и котранспортера Na-K-Cl2 (NKCC2)

* Классификация синдрома Барттера: генные нарушения изменяют транспорт натрия хлорида и калия в толстой восходящей части петли Генле.

† Сокращенные названия белков: Barttin = бета-субъединица ClC-Ka и ClC-Kb; CaSR = кальций-чувствительный рецептор; ClC-Kb = базолатеральный хлоридный канал почки В; ClC-Ка = базолатеральный хлоридный канал почки А; NKCC2 = Na-K-2Cl канал; РОМК = просветный калиевый канал.

Справочные материалы по этиологии

  • 1. Fulchiero R, Seo-Mayer P: Bartter syndrome and Gitelman syndrome. Pediatr Clin North Am 66(1):121–134, 2019. doi: 10.1016/j.pcl.2018.08.010.

Клинические проявления

Синдром Барттера чаще манифестирует пренатально или же в младенчестве или раннем детстве. Синдром Гительмана проявляется в позднем детстве или в зрелом возрасте. Пренатально синдром Барттера может проявляться задержкой внутриутробного развития и многоводием. Различные формы синдрома Барттера могут иметь конкретные проявления, включая потерю слуха, гипокальциемию и нефрокальциноз, в зависимости от основного генетического дефекта. Дети с синдромом Барттера чаще, чем дети с синдромом Гительмана, могут рождаться преждевременно, иметь низкий рост и неудовлетворительное постнатальное развитие, также у некоторых детей имеется умственная отсталость.

У большинства пациентов артериальное давление низкое или на нижних пределах нормального, и они могут иметь признаки гиповолемии. Неспособность удержать в организме калий, кальций или магний может привести к мышечной слабости, спазмам, судорогам, тетании или усталости, особенно при синдроме Гительмана. Могут наблюдаться полидипсия, полиурия и рвота.

В общем, ни синдром Барттера, ни синдром Гительмана обычно не приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Диагностика

  • Уровни электролитов в сыворотке крови и моче

  • Исключение схожих расстройств

Синдром Барттера и синдром Гительмана следует заподозрить у детей с характерными симптомами или при случайном выявлении нарушений лабораторных показателей, таких как метаболический алкалоз и гипокалиемия. При исследовании электролитов мочи выявляют высокие уровни натрия, калия и хлора, которые не соответствуют эуволемическому или гиповолемическому состоянию пациента. Диагноз ставят после исключения других заболеваний с похожей симптоматикой

  • Первичный и вторичный альдостеронизм часто можно отличить по наличию артериальной гипертензии и нормальному или сниженному уровню ренина в плазме крови ({blank} Дифференциальная диагностика альдостеронизма).

  • Скрытое вызывание рвоты или злоупотребление слабительными можно часто распознать по низкому уровню хлорида в моче (обычно < 20 ммоль/л).

  • Скрытое злоупотребление мочегонными средствами часто можно дифференцировать по низкому уровню хлорида в моче и исследованию мочи на наличие диуретиков.

24-часовое измерение уровня кальция в моче или соотношения кальция к креатинину в моче может помочь различить два синдрома; уровни, как правило, нормальны или увеличены при синдроме Барттера и низкие при синдроме Гительмана.

Окончательный диагноз, включающий идентификацию подтипов заболевания, устанавливается с помощью генетического тестирования, которое в настоящее время становится все более доступным.

Лечение

  • При синдроме Барттера - нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

  • Спиронолактон или амилорид (последний - в РФ не зарегистрирован)

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в низких дозах

  • Препараты калия и магния

Поскольку секреция почечного простагландина Е2 играет роль в патогенезе синдрома Барттера, должны назначаться НПВС (например, индометацин 1–5 мг/кг перорально 1 раз в день) (1); пациентам также назначают калийсберегающие диуретики (например, спиронолактон 150 мг перорально 2 раза в день или амилорид 10–20 мг внутрь 2 раза в день). Калийсберегающие диуретики используются в качестве монотерапии при синдроме Гительмана. Ингибиторы АПФ в низких дозах могут помочь контролировать альдостерон-опосредованные расстройства баланса электролитов. Тем не менее никакая терапия не может полностью устранить потери калия, и часто необходимо дополнительное введение калия (KCl по 20–40 мгЭкв перорально 1 или 2 раза в день). Также может быть необходимо добавление магния.

Экзогенный гормон роста можно рассматривать как средство для лечения низкорослости.

Справочные материалы по лечению

Основные положения

  • При обоих синдромах ухудшение реабсорбции хлорида натрия вызывает легкую форму дегидратации, что приводит к увеличению высвобождения ренина и альдостерона, в результате чего происходит потеря калия и водорода с мочой.

  • Проявления варьируются в зависимости от генотипа, но могут быть нарушаться рост и развитие, а расстройства электролитного баланса могут привести к мышечной слабости, судорогам, спазмам, тетании или утомляемости.

  • Диагностика включает измерение уровня электролитов в сыворотке крови и моче; генетическое тестирование становится все более доступным для подтверждения и идентификации подтипов синдрома Барттера.

  • Лечение включает восполнение дефицита калия и иногда магния.

  • Можно применять калийсберегающие диуретики и ингибиторы АПФ в низких дозах; при синдроме Барттера также добавляются НПВП.

ПРИМЕЧАНИЕ:
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Это — Пользовательская версия
Получите

Также интересно

Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
НАВЕРХ